随着医疗制度改革的不断变化，人们的自我保护意识和法律意识不断增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。急诊是医院的高风险窗口，也是医疗纠纷的高发科室, 无论国内外，急诊发生医疗纠纷的比例均排在各科室的前列^[1]，尽管大多数医疗纠纷并没有诉诸法律，但其严重地损害了医患关系及医护的社会形象，且对医护的身心健康造成了不同程度的影响^[2]。针对我科年轻医护较多，个别医护的服务意识相对滞后、法律意识淡薄、责任心不强等造成的投诉，引起的医疗纠纷正在逐年增加，不仅影响了急诊患者对我科的服务满意度，而且还为医院的管理带来许多的不便。在这种情况下, 我科在充分了解急诊各种医疗纠纷的原因后，制订并落实了相应的精细化管理策略，精细化管理实质就是要提倡科学的精神和认真细致的态度，致力于每一个管理环节的精确化、数据化，不忽略细节上的问题^[3-4]。本文旨在探讨精细化管理在降低急诊医疗纠纷中的应用。

本院为三级甲等综合性医院，目前年急诊量约15万，就诊量每年增长约13%。近两年急诊抢救室医生22名，护士40名，其中主任医师（护师）2名，副主任医师（护师）8名，主治医师（主管护师）22名，住院医师（护师、士）30名。工作10年以上14名（占22.6%），工作5~10年9名（占14.5%），工作3~5年15名（占24.2%），工作三年内24名（38.7%），期间有5名医生、6名护士轮转。随着医院的快速发展，急诊量的不断增长，急诊医护人员越来越年轻化等因素，导致医疗纠纷成逐年上升趋势。

回顾分析2015年发生在我院急诊室的医疗纠纷。由护士登记填写医疗纠纷登记表，包括发生的日期、时间、患者信息、医护信息，并叙述事情发生的经过。汇总分析医疗纠纷发生的原因，寻找可控性的根因，针对根因，制订精细化管理策略，并于2016年实施，对比实施前后1年我院急诊室医疗纠纷的发生率，比较我科62名急诊医护人员在实施精细化管理前后焦虑抑郁评分情况，同时随机调查2015年、2016年两个阶段各60例患者对急诊的服务满意度。

集中科内中级及以上职称医护人员分析讨论，查阅相关文献^[5-8]，采用头脑风暴法，列出急诊医疗纠纷发生的高危因素，采用鱼骨图分析法，从医护人员、患者及家属、工作环境、支持系统4个方面分析急诊医疗纠纷发生的原因，寻找可控性的根本原因。见图 1。

图 1 急诊医疗纠纷发生的原因 Figure 1 Causes of medical disputes in Emergency Department

图选项

去除医院硬件设施不足，特殊患者（如：醉酒、吸毒）及患者缺乏社会支持系统及社会舆论等无法控制的因素，主要针对可控因素进行精细化管理。

重新设计了字迹清晰的指示牌，安装在醒目的位置及有弯道的地段，且增加了颜色靓丽的地标，增加箭头指明去向，方便患者及家属辨认；在候诊区域安装电视，播放健教宣传片和就诊流程等，不仅可引导患者就诊还可减少急诊患者因身体不适及排队等候带来的焦虑心理^[9]；且增加了自助挂号缴费机，减少患者排长队付费，增加化验单自动打印机，避免患者及家属来回跑取报告浪费时间；实施专科前沿化, 对于涉及多科的疑难病例，护士配合医疗联系各专科至急诊诊治，避免患者至各专科诊治不仅浪费时间而且来回转运增加风险；增加巡回护士，负责维持各诊室的诊疗秩序，避免诊室多个患者同时就诊；在院方的支持下，建立了急诊患者优先住院制度，确保急诊患者优先住院，急诊抢救室患者滞留时间小于90 min。

① 科室将急救技能的培训和考核作为一项长效机制来抓，尤其针对急诊六大病种反复进行医护配合抢救的模拟演练，有效提高急诊医护人员急救技能。并组织医护人员定期参加权威部门组织的学术活动，学习新知识新技术，了解国内外急救新动态，以适应急救工作的需要。② 培养医护人员的法律意识，组织学习《医疗事故处理案例》，增强法制观念，了解法律法规对医疗义务的要求。③ 提高医患沟通技巧进行礼仪培训，注重礼貌用语，使患者对医护有个良好的第一印象。与患者及家属交谈时，注意说话的语气及措词。如某些操作失败或给患者带来二次伤害应主动跟患者及家属致歉。某些特定的请况下学会换位思考，针对不同的患者采取不同的沟通技巧。④ 认真履行告知义务急诊患者病情变化瞬息万变，急诊医护人员应做好各个环节的告知工作, 包括：初诊后病情、检查及治疗方案；操作过程中需患者配合的注意事项及可能出现的不良反应；对有创检查和特殊治疗必须与患者或家属签署知情同意书；对拒绝检查、治疗的患者进行反复交待并做好记录及签名；再次急诊的患者做好交班给予重点关注；危重患者及时签发病危通知书。

在急诊推行门诊电子病历，避免病历字迹不清或涂改等引起的纠纷；急诊增设安保人员4名，定位、定岗，确保急诊24 h有安保人员在位；与化验室、放射科成立质量改进小组，确保急诊患者30 min内出检验、检查结果；建立急诊会诊登记，记录没有及时到位的急会诊医生，上报科主任与相应的科主任联系沟通，保证急会诊及时到位；与急诊药房负责人沟通，加强急诊药师的培训，提高药师的专业水平及安全意识，杜绝发错药现象再次发生；增加工人，使各种检查及送标本及时到位。

发生医疗纠纷后，按医院医疗纠纷处理流程处理，尽快解决各种纠纷，尽力缓解患者及家属的不满情绪，提高患者的满意度。具体流程：详细登记各种医疗纠纷投诉→深入调查发生过程→科室研究提出初步处理方案→上报医院医患沟通办→回复患者及家属。遇无理取闹或协商困难时通过院方申请医疗事故鉴定，通过第三方调解机构进行调解，在能进行调解的情况下尽量不通过司法程序解决。

2016年在实施精细化管理后统计分析全年急诊医疗纠纷发生的情况与2015年对比。同时对这两年各62名医护进行症状自评量表SCL-90评分，将与焦虑相关的10项评分，与抑郁相关的13项评分进行统计和分析。另采用我院统一设定使用的急诊科患者满意度调查表，随机调查2015年、2016年两个年度各60例患者对急诊的服务满意度。

应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。计量资料用（x±s）表示，行成组t检验，计数资料行χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

在对比2015年急诊工作过程中，发现2016年实施精细化管理后，因沟通不到位、服务态度冷淡、法律意识淡薄、责任意识不够四方面引起的医疗纠纷发生的百分率均低于2015年（P < 0.05）。业务技术不熟练方面虽有降低，但因轮转人员、年轻同志较多的原因，改善效果不明显。见表 1。

不同等级的医院急诊科医护人员均面临不同程度的心理健康问题，而急诊科频发的各种急诊医疗纠纷往往是导致急诊医护人员出现心理健康问题的重要因素之一^[2]。本研究采取焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评定工具对实施精细化管理策略前后62名急诊医护人员进行评分，发现实施精细化管理后，明显降低了急诊医护人员焦虑抑郁评分（P<0.05），见表 2，部分解决医护的心理健康问题，提高了他们的职业满意度。

随机调查2015年、2016年两个年度各60例患者对急诊的服务满意度, 结果显示, 2016年实施精细化管理后, 患者对急诊技术满意度及服务满意度均高于2015年（P<0.01）, 见表 3。

急诊医疗纠纷产生的原因分为医方因素、患方因素、社会因素3个方面，国内外很多学者总结出一些对策，包括：加强急诊科建设、学习法律法规、加强医德医风建设、加强同患方的沟通等^[1]。

研究主要从医方因素方面进行改进，通过流程环境的改进、改善辅助系统，加强医护人员培训的同时，注重应急能力及交流沟通技巧的培训，提高医护人员的综合素质，完善医疗纠纷投诉处理流程等可有效防范和降低急诊医疗纠纷，保证医疗安全；降低急诊医护人员焦虑抑郁评分，一定程度地解决了急诊科医护人员的心理健康问题，提高了他们的职业满意度；构建和谐的医患关系，提高急诊患者的服务满意度。

在社会因素方面，维持和谐的医疗环境，不仅需要医护人员的努力，还需要政府、新闻媒体的帮助和支持，建议新闻媒体多正面报道，促使医患关系向良好的方向发展。在患方因素方面，我们需尽力普及医疗知识，使人们认识到医疗行业的特殊性、局限性和风险性，增加理解，减少误解，最终使全社会合力解决医疗纠纷这一难题，共同营造一个文明、安全、和谐的医疗环境。

最后，因为社会及医院资源的限制，一些有效的对策如：足够多的工作人员、政府和媒体等无法完全落实，本研究仅在一定程度上减少了医疗纠纷的发生。另外，因为样本量有限，研究结果及推广意义还需更大范围的考证。