2017, Vol. 26
目前，越来越多的国内外权威指南均提出营养治疗是危重患者综合救治过程中非常重要的一部分[1-3]。合理的营养支持治疗能够促进危重患者的康复，缩短住院时间和费用以及降低并发症和住院病死率[4]。危重患者营养治疗几个关键的问题，主要是开始营养治疗的时机，营养治疗的方式和热卡量等[5]。此外，准确评估危重患者每日热卡的消耗并以此来补充营养，能够有效地避免住院期间营养不良或营养过剩的发生，从而减少住院期间的不良并发症的发生率。
但是，到目前为止，还少见研究报道我国危重患者营养治疗的具体情况。因此，笔者进行了一项浙江省的多中心调查研究，了解浙江省危重症患者营养治疗的具体状况，旨在为提高急危重症医护人员对危重患者营养治疗的水平提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料一共有31家医院参与调查研究，其中三级甲等医院21家，三级乙等医院8家，二级甲等医院2家。研究周期为2014年12月至2015年4月。研究对象为：收住31家医院急诊重症监护室和综合重症监护室的危重患者。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）ICU住院时间≥24 h。排除标准：临床信息数据不完善的患者。
1.2 研究方法前瞻性收集每位患者的信息，包括医院的级别，患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、就诊日期、病情信息、包括诊断、入ICU时是否使用血管活性药物/机械通气/新进腹部手术、第1天急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）和第1天营养风险筛查评分（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002），营养治疗信息，包括入ICU一周内每日是否营养治疗及类型（肠内/肠外/联合营养）和每日补充的热卡值。
若干指标的定义：肠内/肠外营养是指给予肠内营养制剂和肠外营养制剂，仅给予葡萄糖溶液不认为是给予肠内/肠外营养治疗。参照目前国内外指南[1-2]，目标值热卡是指每千克体质量补充25 KJ，患者若达到此目标值热卡的80%以上可认为患者达到了目标值。
1.3 统计学方法所有的数据首先进行正态性检验，正态分布者以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布者以中位数和四分位数（interquartile range, IQR）表示；计数资料以比或率表示。两组正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验；率的比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义，所有的统计学处理和作图均采用SPSS 19.0软件（SPSS Inc., Chicago, IL）。
2 结果 2.1 研究对象的基本信息参与此项调查的有31家单位共计689例危重患者，其中有682例患者有完整的营养治疗的相关数据，所以最终纳入统计分析的研究对象为682例患者。患者的年龄(IQR）为63（48，77) 岁，男性占64.5%。患者的一般信息，诊断和病情信息，营养治疗和预后见表 1。
| 指标 | 结果 |
| 性别（例，%） | |
| 男 | 440（64.5） |
| 女 | 242（35.5） |
| 年龄（IQR）岁 | 63（48，77) |
| BMI（IQR）kg/m2 | 22（20，24） |
| 就诊日期（例，%） | |
| 工作日 | 527（77.3） |
| 周末 | 155（22.7） |
| 诊断（例，%） | |
| 呼吸系统病变 | 159（23.3） |
| 中枢神经病变 | 178（26.1） |
| 创伤/烧伤 | 89（13.0） |
| 心血管系统病变 | 68（10.0） |
| 外科术后 | 46（6.7） |
| 消化系统病变 | 34（5.0） |
| 恶性肿瘤 | 27（4.0） |
| 严重脓毒症/脓毒性休克 | 25（3.7） |
| 中毒 | 22（3.2） |
| 泌尿系统病变 | 9（1.3） |
| 血液系统病变 | 5（0.7） |
| 内分泌系统病变 | 7（1.0） |
| 心脏骤停 | 4（0.6） |
| 其他 | 9（1.3） |
| 入ICU时（例，%） | |
| 使用血管活性药物 | 192（27.9） |
| 需要机械通气患者 | 372（54.0） |
| 有新近腹部手术患者 | 71（10.3） |
| APACHE Ⅱ（IQR） | 19（14，23） |
| NRS2002评分（IQR） | 3（2，4） |
| 入ICU 7 d内营养治疗概况（例，%） | |
| 未行营养治疗 | 41（6.0） |
| 仅行肠外营养治疗 | 75（11.0） |
| 肠内+肠外联合治疗 | 256（37.5） |
| 仅行肠内营养治疗 | 310（45.5） |
682例患者中，入ICU第1天即开始营养治疗的有399例，占58.5%。入ICU的一周内，实施营养治疗的患者比例随着住院时间逐步增加，最高达90.7%，χ2=342.7，P<0.05。见图 1。
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| 图 1 入ICU一周内患者实施营养治疗的人数比例 |
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入ICU第1天，有399例患者行营养治疗，其中，仅行肠内营养治疗的患者有183例（45.9%），仅行肠外营养治疗的患者有154例（38.6%），联合肠内肠外营养治疗的患者有62例（15.5%）。从图 2可看出，每日不同营养方式的患者比例，χ2=147.3，P<0.05。随着ICU住院时间的延长，单独行肠内营养治疗的患者没有明显增加，χ2=7.5，P>0.05；单独行肠外营养治疗的患者逐步减少，由第1天的38.6%下降到第7天的16.7%，χ2=116.4，P<0.05；联合肠内肠外营养治疗的患者逐步增加，由第一天的15.8%增加到第7天的34.0%，χ2=71.6，P<0.05。但总体使用肠外营养治疗的人数没有明显减少，χ2=11.6，P>0.05。
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| 图 2 入ICU一周内不同营养治疗方式的患者人数比例 |
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实施营养治疗的患者，第1天补充的热卡值为500（400~900）KJ，随着ICU住院时间延长，补充的热卡量逐渐增加，第7天达到1 211（950~1 500）KJ。χ2=466.3，P<0.05。见图 3。
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| 图 3 入ICU一周内患者营养治疗总热卡值（KJ） |
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见图 4ICU 1周内不同营养治疗方式的患者补充热卡量的对比。可以看出，联合肠内肠外营养治疗的患者补充的热卡量最多，第1天补充的热卡量为935（652~1 155）KJ，且随着住院时间的延长，补充的热卡量逐渐增加，第7天达到1450（1室170-1 761）KJ，1周内每日补充的热卡量有差异，χ2=120.5，P < 0.05。单独行肠内营养治疗的患者第1天补充的热卡量为500（450~750）KJ，第7天达到1060（1 000-1 500）KJ，1周内每日补充的热卡量有差异，χ2=321.7，P < 0.05。单独行肠外营养治疗的患者第1天补充的热卡量为610（200~825）KJ，第7天达到730（198~1 273）KJ，1周内每日补充的热卡量无明显差异，χ2=9.5，P=0.15。
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| 图 4 不同营养治疗方式的患者每日热卡值的比较（KJ） |
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在实施营养治疗的患者中，第一天达到目标值的患者有11.3%（45例）。随着住院时间的延长，达到目标热卡量的患者比例逐渐增加，χ2=260.8，P<0.05，见图 5。
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| 图 5 每日补充热卡达目标值80%以上的患者比例 |
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研究调查发现，我省危重患者早期开始营养治疗的比例较高，48 h内开始营养治疗的人数高达80%左右。这也充分说明我省急危重症医护人员对早期营养治疗的价值有了较深的认识。在过去的几十年内，人们发现营养物质在危重患者内环境的稳态中起着非常重要的作用。过去传统观念认为，营养支持仅仅是为患者提供必须的营养底物，维持机体的瘦体组织和降低机体代谢相关并发症[6]。现在的观念逐步将营养支持过渡为营养治疗。合理的补充营养能够缓解患者机体的应激反应，预防细胞的氧化损伤以及调节机体的免疫反应[6-7]。
但是，本研究发现入ICU后早期开始肠外营养治疗的患者比例较高，第一天使用肠外营养的患者（包括单独使用和联合使用）超过50%，且没有明显下降的趋势。目前国外多数权威指南均推荐对危重患者应该早期实施肠内营养治疗，若无明显营养不良，一周内不推荐使用肠外营养治疗[2, 8]。我国人口平均身体素质可能较欧美国家人口相对较弱，但若无明显营养不良，即使不能行肠内营养补充热卡和营养成分，3~5 d内仍然可以不使用肠外营养。早期使用肠外营养治疗可能会带来相应的不良影响，包括肝脏胆汁淤积肝功能受损，需要行深静脉置管以及相应的并发症如血源性感染等，肠道细菌移位引起脓毒症等[7, 9]。但是，一篇大样本的多中心临床研究报道早期肠内营养和肠外营养途径进行营养治疗的患者30天住院病死率无明显差异[10]。因此，开始肠外营养治疗的时机仍然需要更多的研究。
本研究还发现，随着住院时间的延长，危重患者补充的热卡量逐渐增加，但是一周内仍然有50%左右的患者补充的热卡未能够达到目标值。未能够达到目标值的患者主要为单独给予肠外营养治疗和单独给予肠内营养治疗的患者。国内外推荐[2, 4, 11]，对于危重患者急性应激期过后，每日补充的热卡在25~30 KJ/kg。Yeh等[12]报道足量的热卡和蛋白质补充可以增加患者的出院率。方理超等[13]研究也报道早期肠内营养热卡达标也能改善患者的预后。但最近也有多中心研究报道低热卡补充与高热卡补充对患者的胃肠道耐受性、腹泻、ICU获得性感染、90 d病死率均差异无统计学意义[14]。因此，危重患者早期补充热卡量的多少也存在一定的争议，但早期开始补充营养，尤其是肠内营养是明确的[15-16]。
本研究存在一定的不足。首先，本研究单位多数为三级甲等医院，患者人群主要在急诊重症监护室和部分综合性重症监护室，研究结果可能不能完全反映浙江省所有医院监护室的情况。其次，本研究为横断面调查研究，主要是调查患者入ICU一周内营养实施的情况，未能够反映患者住院期间营养治疗的概况。
致谢单位: 浙江大学医学院附属第二医院、萧山第四人民医院、温州医学院附属第一医院、东阳人民医院、杭州市中医院、杭州市第二人民医院、萧山第一人民医院、温州市中医院、新昌中医院、温州医科大学附属第二医院、温州市人民医院、李惠利医院、瑞安市人民医院、浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院、丽水市人民医院、嘉兴市第一医院、嘉兴第二医院、嘉兴市中医院、富阳人民医院、湖州中心医院、湖州第一人民医院、绍兴市人民医院、浙江医院、台州第一人民医院、宁波市第一医院、浙江省立同德医院、杭州市第一人民医院、余姚人民医院、天台人民医院、衢州衢化医院、宁波市第二医院、杭州市红十字会医院、温岭三院（台州市中西结合医院）、平湖第一医院、绍兴市中医院、绍兴市中心医院| [1] | Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, et al. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013:an update on current recommendations and implementation strategies[J]. Nutr Clin Pract, 2014, 29(1): 29-43. DOI:10.1177/0884533613510948 |
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