中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (10): 1137-1138
ECMO联合CRRT成功抢救淹溺一例
白郑海, 裴红红     
710004 西安, 西安交通大学第二附属医院急诊科
1 资料与方法

患者男性,21岁,因“溺水后意识障碍伴呼吸困难6 h”于2017年7月25日转入西安交通大学第二附属医院急诊监护室。既往体健。患者6 h前不慎落水淹溺6~8 min后被救上岸发现呼吸心搏停止,救助人呼叫120并予以心肺复苏,约15~20 min后120到场继续施救,心搏恢复后转入外院进一步行气管插管并机械通气、脑保护、脱水降颅内压等抢救治疗。因持续血流动力学紊乱及低氧血症而转入本院。查体:体温36.5℃,脉搏152次/min,血压101/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(去甲肾上腺素20 μg/min),气管插管下机械通气,氧饱和度波动在50%~60%。中度昏迷,GCS评5分,双侧瞳孔等大等圆,直径约4 mm,对光反射灵敏;胸廓无畸形,未触及皮下气肿及骨擦感,气管插管可吸出淡红色液体,双肺呼吸音粗,两肺均可闻及大量湿啰音,心率152次/min,心律齐,未闻及杂音,腹部平软,四肢冰凉,无自主活动,双侧巴氏征阴性。尿液成酱油色。血气分析(有创机械通气SIMV+PSV模式,FiO2 100%,PSV 14 cmH2O,PEEP 12 cmH2O):pH 7.27,氧分压39 mmHg,二氧化碳分压43 mmHg,乳酸11.6 mmol/L,BE-7.1 mmol/L。血常规:WBC 7.84×109/L,NEUT 47.20%,Hb 205 g/L。凝血多次检测均为溶血,APTT 71.4 s,PT 28.3 s,INR 2.48,FIB 74 mg/dL,D-二聚体85 620.0 μg/L。生化TBIL 30.74 μmol/L, ALT 67.74 U/L.AST 165.47 U/L,CREA 135.66 μmol/L,CK 332.80 U/L, CK-MB 173.2 U/L。肌钙蛋白I 0.870 ng/ml。血游离血红蛋白1 g/L。降钙素原>10.0 ng/ml。胸部正位片示两肺弥漫片状、斑片状高密度影,两肺门不大,两肋膈角锐利,考虑吸入性肺炎。心脏彩超示心脏结构未见异常,EF 0.61。入院诊断:① 淹溺心肺复苏术后;② 吸入性肺炎,急性呼吸窘迫综合征,1型呼吸衰竭;多器官功能障碍,休克、急性心肌损伤、急性肾损伤、急性肝损伤、凝血功能障碍、意识障碍。入院后予以快速补液并去甲肾上腺素(曾达35 μg/min)稳定血压,积极调整呼吸机参数后氧合无明显改善,考虑常规治疗方案效果不理想,与家属充分沟通后决定行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO),同时予以广谱抗生素+激素+氨溴索+乌司他丁等综合治疗。于淹溺8 h后顺利行V-V ECMO转流,运行39.5 h后于2017年7月27日15:15顺利脱离ECMO。考虑患者存在多器官损伤、容量相对过负荷以及炎症反应,淹溺11 h后血流动力学有所改善,即行CRRT治疗(CVVH模式)35 h,脱水6 620 ml同时逐步停用血管活性药物。病程第2天床旁胸片发现右侧少量气胸,第3天复查胸部CT示胸腔气体较前增加,凝血改善,行胸腔闭式引流术。第4天患者神志转清,脱呼吸机拔除气管插管。第5天发现双侧瞳孔不等大,左侧3.0 mm,右侧2.5 mm,但对光反射灵敏,患者一般情况良好,无神经系统定位体征,头颅MRI+DWI+MRA示左侧额叶皮层下多发缺血灶,未予特殊干预。第9天一般情况稳定,顺利转出EICU。第13天患者神志清楚,一般情况良好,病情平稳出院。出院3 d、一周随访一般情况良好,无不适。

2 讨论

淹溺被国际复苏联盟(international liaison committee on resuscitation,ILCOR)定义为一种于液态介质中而导致呼吸障碍的过程,分为非致命性淹溺和致命性淹溺[1]。淹溺后人体会本能屏气以避免液体进入呼吸道,但随时间延长,缺氧加重并出现高碳酸血症。研究显示,无论淹溺后吸入肺内是海水还是淡水,吸入量多或者少,对人体血容量、电解质、心血管功能均会产生不同的变化,但最终的损害结果是机体缺氧[2]。伴随着肺顺应性下降、肺水肿、肺内分流、严重低氧血症和混合性酸中毒,并发呼吸功能衰竭并表现为急性呼吸窘迫综合征,具体损伤机制目前尚未完全阐明[3]。有效的人工通气是淹溺现场急救的重要措施[4],但对部分能够有机会转入院内救治的严重患者仍缺乏特效的治疗手段。该例患者淹溺后6 h即已经出现多器官功能的损害,其中严重的缺氧及血流动力学紊乱是直接威胁生命的状态。常规液体复苏及肺保护性通气策略显然未能阻止病情进一步进展,有报道ECMO技术对淹溺后难治性低氧血症有一定效果,但生存率不高[5]。近年随着ECMO设备改进及各项技术进步和经验的积累,ECMO成为可逆的心肺衰竭患者有力的救治武器,且适应证不断扩展。该患者年轻且既往体健,无心脏基础疾患,成功实施V-V ECMO后避免了机械通气时呼吸机相关肺损伤,改善了患者的严重缺氧状态,助其避免了更严重的缺氧损伤及继发损害,从而阻止了病情的进一步加重。CRRT治疗及时清除了毒素及炎症因子,阻断了炎症反应瀑布,避免了器官功能的进一步恶化;CRRT合理有力的容量管理,降低了多器官负荷,同时也避免了液体在第三组织间隙的渗漏,最终患者病情逐渐稳定并顺利脱机,为尽早脱离呼吸机创造了有利条件,最终患者痊愈。该例患者救治中发生了右侧气胸,原因不清,可能与诊治过程中有创操作、呼吸机参数设置及自身条件均有关系,再次提醒在危重患者救治过程中加强监测,及时发现临床异常并加以处置。

通过本课题研究得到结论,亚低温干预治疗可能通过减轻ROSC后心肌线粒体的氧化应激损伤,维护心肌细胞结构与功能的稳定,从而起到保护心脏功能的积极作用。

参考文献
[1] 张勇, 张博, 金发光, 等. 淹溺肺损伤的发病机制[J]. 国际呼吸杂志, 2010, 30(6): 351-354.
[2] 中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会, 中国心胸血管麻醉学会心肺复苏全国委员会, 中国医院协会急救中心(站)管理分会, 等. 淹溺急救专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(12): 1230-1236. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.12.004
[3] Anatolij TR, Charles D, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Cardiac arrest in special circumstances[J]. Resuscitation, 2015, 95(10): 148-201. DOI:10.1016/j.resuscitation.2015.07.017
[4] Monica E, Chair K, Brennan E, et al. Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality:2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2015, 132(18suppl 2): 415-435. DOI:10.1161/CIR.000000000000258
[5] Kim KI, Lee WY, Kim HS, et al. Extracorporeal membrane oxygen-ation in near-drowning patients with cardiac or pulmonary failure[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2014, 22: 77. DOI:10.1186/S13049-014-0077-8