中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (9): 1084-1085
输尿管结石的超声漏诊原因分析
陈粉红, 权娟, 葛丹     
310009 杭州,浙江大学医学院附属第二医院超声医学科

输尿管结石是临床常见的急腹症,发病率较高。患者多因突发肾绞痛或中下腹绞痛就诊,往往疼痛剧烈,严重影响了患者的生活,需要及时的诊断和治疗。超声是输尿管结石的首选检查方法,具有方便、快捷、准确率高、特异性高、性价比高的特点。但在临床中由于各种主、客观因素的影响,导致部分患者被漏诊,尤其是不伴肾积水的输尿管结石超声诊断较为困难,从而延误了患者的治疗。现将浙江大学医学院附属第二医院2014年5月至2016年5月超声漏诊的18例输尿管结石进行回顾性分析,探讨超声在诊断输尿管结石中的漏诊原因,以供借鉴。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2014年5月至2016年5月浙江大学医学院附属第二医院首次超声漏诊的输尿管结石患者18例,男,11例,女,7例,临床表现为突发肾绞痛和血尿。年龄14~63岁,平均28.3岁。经二次超声、静脉肾盂造影、逆行性肾盂造影或输尿管镜证实,最后诊断为输尿管结石者。

1.2 仪器与方法

采用百盛MYLAB90、飞利浦IU ELITE等彩超诊断仪,探头频率3.5 MHz。患者适度充盈膀胱,常规检查肾脏和输尿管情况,如有肾积水而输尿管未探及结石时, 则沿扩张的输尿管走向, 多角度加压追踪扫查,上段可采取仰卧、侧卧和俯卧位;中、下段多取仰卧位。无典型肾积水表现时,可直接以膀胱为声窗显示输尿管下段,再尽量沿肾门向下追踪尽可能长的上段输尿管,最后于髂总血管处加压探查输尿管中段,探及结石强回声后测量结石大小、输尿管扩张内径和肾积水情况。

2 结果

本组漏诊的18例患者,上段结石5例,中段3例,下段10例(经二次超声、静脉肾盂造影、逆行性肾盂造影或输尿管镜证实),肾脏均无明显积水,结石近端输尿管无明显扩张或扩张内径约3 mm左右,从而忽略了对输尿管的追踪扫查。漏诊的结石长径为0.54~1.40 cm,平均约0.73 cm。8例患者膀胱充盈较差,首次超声输尿管末端无法显示,二次超声时膀胱充盈较好,检出结石位于输尿管膀胱壁内段或靠近膀胱处(图 1A)。1例输尿管上段结石经二次浅表超声检出(图 1B);3例输尿管上段结石、1例输尿管中段结石由资深的超声医师二次超声检出(图 1C);其余1例输尿管上段结石、2例输尿管中段结石和2例输尿管下段结石经二次以上超声均未检出,后经静脉肾盂造影、逆行性肾盂造影和输尿管镜证实。

A:输尿管壁内段结石;B:高频超声探及上段输尿管结石;C:输尿管中段结石;D:输尿管结石的彩色彗尾征 图 1 患者输尿管超声影像
3 讨论

输尿管结石是最常见的急腹症之一,多发生于青壮年,男性多于女性,约为4: 1。输尿管结石多继发于肾结石,常造成输尿管梗阻导致肾积水,超声检查时多可见典型肾积水表现。不伴肾积水者,超声诊断困难,容易漏诊[1]

在输尿管梗阻发生的12~24 h之内,超声诊断的敏感性较低[2],尤其是下段梗阻发生后,影响到集合系统需要较长时间;其次,梗阻部位距肾脏几乎需经过输尿管全程,输尿管蠕动的代偿作用更为显著[3]。从尿流动力学分析,当结石未致输尿管完全梗阻,或梗阻早期,可能不出现或仅出现较低位置的输尿管扩张,尚未产生超声可以明确的肾积水[1, 4]

输尿管共有3个生理性狭窄部位,即肾盂输尿管起始部、输尿管跨髂血管处、输尿管膀胱壁段,这使得结石在沿着输尿管下移时,易在狭窄处受阻,从而引起输尿管梗阻扩张,形成肾盂和输尿管积水。其中结石常在第3狭窄处滞留,造成输尿管下段的结石,约占输尿管结石的50%~60%[5]。Song等[6]对248例输尿管结石患者的研究发现,221例(89.1%)患者有不同程度的肾盂积水,27例(10.9%)患者没有肾盂积水。4.1%的结石位于肾盂输尿管连接部,21%位于输尿管近端,24.9%位于输尿管远端,47.1%位于输尿管膀胱连接部。

结石的大小和有无肾积水是影响超声诊断输尿管结石的两个主要因素[7]。多数较小的结石呈点状强回声,无声影,有时很难与肠内容物区别。结石越小,对输尿管的堵塞程度越轻,不易造成肾积水和输尿管扩张,超声也不易检测到结石。腹部平片和超声没有发现的结石(长径<5 mm),无需进一步的影像学检查,因为这些结石可以自然排出体外[8]。能否自然排出与结石大小有一定的关系[9]

超声检查发现有肾积水合并输尿管扩张,沿输尿管追踪到结石即可诊断,有时虽未检出结石,但结合临床有血尿和肾绞痛症状,也可提示输尿管结石的诊断。不伴肾积水的输尿管结石是诊断的难点,没有典型肾积水表现,输尿管上段不扩张,完成输尿管全程探查相对困难。本组漏诊的18例输尿管结石患者均无明显肾盂积水,结石上段的输尿管扩张也不明显。如果操作医生经验不足则非常容易导致漏诊。但对18例漏诊患者的声像图研究发现,8例上段和中段输尿管结石患者的患侧肾脏虽无明显积水,但肾盏形态较为饱满,比例明显增大,呈花瓣状凸向肾实质,边界呈毛刺状,与周围肾实质分界不清(认为可能是输尿管梗阻早期肾盏代偿的结果),称为不典型肾积水。在急性梗阻初期,由于输尿管管壁肿胀和炎症尚轻,结石与输尿管壁之间有一定间隙,结石一般尚未被炎性组织包裹,加之输尿管蠕动增强,使管壁与结石之间形成一定的流体界面[10]。另外有5例患者肾周有3~5 mm带状液性暗区,考虑为梗阻早期肾内压增高导致尿液外渗形成。如果超声医生能认识到这些早期输尿管梗阻的非典型表现,有针对性的对输尿管上段和中段狭窄处进行仔细探查则可提高诊断的准确性。本组漏诊的10例下段输尿管结石有8例位于膀胱壁内段或靠近膀胱处(距膀胱在3 cm之内),首次检查时膀胱充盈较差未能检出,因此膀胱适度充盈是经腹超声检出下段输尿管结石的首要条件。输尿管结石发作者多为急诊就诊,发病时临床症状较重,多数患者在超声检查之前常规尿检,导致膀胱未充盈,而且由于绞痛常伴呕吐,不能大量饮水,造成膀胱未充盈,输尿管下段无法清晰显示。常规腹部超声检出结石较为困难,需借助其他方法。曾有报道提示用腔内超声诊断远端输尿管结石[11-13],腔内超声分辨率高,对膀胱充盈的依赖性较低,而且探头比较靠近输尿管下段,对输尿管下段的病变可以清晰显示,并可与输尿管的其他梗阻性病变相鉴别,不失为输尿管下段疾病检查的一种可靠方法。对一些体型较瘦的患者还可以尝试用高频超声探查输尿管病变,高频超声的优点是分辨率高,但穿透力较差,因此只适用于一些体型较瘦的患者。

在平常的工作中笔者经常会发现一些无症状的输尿管结石,由于没有症状经常会被漏诊,双侧无症状性输尿管结石甚至可导致肾功能衰竭[14]。Wimpissinger等[15]将以下4种情况诊断为无症状性输尿管结石:① 既往有肾结石史并在常规随访中发现输尿管结石;② 在做非泌尿系统放射线检查时发现结石;③ 既往有肿瘤病史并在随访中发现结石;④ 在常规体检中发现结石,其中第4种情况占50%以上。部分无症状肾结石可发展成无症状输尿管结石,因此常规随访肾结石是非常重要的。

为了提高超声诊断的准确率,现将多年来在输尿管结石诊断过程中的经验、体会总结如下:① 检查时遵循先两头后中间的原则,输尿管结石主要位于输尿管下段,次之上段,下段结石的发病率最低[16]。② 可根据患者疼痛部位不同有重点的进行探查,输尿管上段梗阻时,可出现肾绞痛,并沿输尿管行径放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧;输尿管中段梗阻时,疼痛放射至中下腹部;当结石位于输尿管下段时,常伴有膀胱刺激征及向尿道和阴茎头部放射。③ 多种频率探头联合应用,肥胖患者用低频探头,瘦弱患者和儿童患者可使用高频探头,膀胱未充盈患者在条件允许的情况下可使用腔内探头。④ 当结石和肠内容物无法鉴别时,应用结石的彩色多普勒特异性征象“彩色慧尾征”加以鉴别(图 1D)。

综上,输尿管结石所致梗阻最常见,典型表现为肾积水和输尿管扩张,但约有10%的患者肾脏和输尿管不出现这些典型梗阻征象,认识这些征象有利于提高诊断的准确率。对临床高度怀疑输尿管结石的患者应用以上方法未检出结石者,不应轻易排除输尿管结石的可能,2~3 d后复查,可提高检出率。

参考文献
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