中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (9): 1054-1058
强化CURB评分在对肺炎合并免疫抑制的预测意义
洪洁, 张泓     
230022 合肥,安徽医科大学第一附属医院急诊科
摘要: 目的 探讨强化CURB评分对社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)合并免疫抑制患者预后的预测价值。方法 回顾性研究安徽医科大学第一附属医院2012年1月至2016年7月收治的156例CAP合并免疫抑制疾病患者,根据28 d预后情况将其分为存活组和死亡组,比较两组间临床基本情况;通过计算强化CURB评分,CURB-65评分,qSOFA评分,以患者28 d预后为临床观察终点,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,比较曲线下面积(AUC),分析三种评分工具对CAP合并免疫抑制患者预后的预测价值。结果 纳入研究156例患者,分别为存活组(134例)和死亡组(22例)。两组的强化CURB评分[8(6, 10) 分和12(9, 13) 分],CURB-65评分[1(0, 2) 分和2(2, 3) 分],sSOFA评分[0(0, 1) 分和1(0, 1) 分]比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。根据28 d预后绘制ROC曲线,强化CURB评分AUC为0.815,灵敏度为50 %,特异度为97.01%,最佳截断值11,P < 0.01;CURB-65评分AUC为0.816,灵敏度为81.82%,特异度为65.67%,最佳截断值1,P < 0.01;qSOFA评分AUC为0.642,灵敏度为54.5%,特异度为73.1%,最佳截断值0,P < 0.01;强化CURB评分与CURB-65评分比较差异无统计学意义,qSOFA评分与强化CURB,CURB-65分别比较,差异有统计学意义。结论 强化CURB评分在评估CAP合并免疫抑制患者预后有较好的预测价值,灵敏度较低,但特异度优于CURB-65评分和qSOFA评分。
关键词: 社区获得性肺炎     免疫抑制     CURB-65     强化CURB     qSOFA    
The predictive role of enhanced CURB score in patients with pneumonia during combined immunosuppression treatment
Hong Ji , Zhang Hong     
Department of Emergency Medicine, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China
Abstract: Objective To explore the predictive value of enhanced CURB score in the prognosis of patients with community-acquired pneumonia (CAP) in the setting of immunosuppressive therapy. Methods Retrospective study of 156 CAP patients with diseases treated with immunosuppressive agents admitted from January 2012 to July 2016 was carried out. The patients were divided into survival group and death group, and comparisons of demographics of patients and clinical sitting between two groups were performed. The receiver operator characteristic(ROC) curve was used for the calculations of enhanced CURB score, CURB-65 score and qSOFA score measured to predict the 28-day outcome of patients as the clinical observation endpoint. The predictive value of three scoring systems was compared in the prognosis of CAP patients under immunosuppressive treatment using the area under the curve (AUC). Results Of 156 patients, there were 134 patients in survival group and 22 patients in death group. The statistically significant differences in measured results of three scoring systems between two groups were as follows: enhanced CURB score [8(6, 10) vs. 12(9, 13)], CURB-65 score [1(0, 2) vs. 2(2, 3)], and sSOFA score [0(0, 1) vs. 1(0, 1)] (P < 0.05 in 3 scoring systems). According to ROC, the AUC of enhanced CURB score was 0.815, with sensitivity 50%, specificity 97.01%, the optimal cut-off value 11 (P < 0.01); the AUC of CURB-65 score was 0.816, with sensitivity 81.82%, specificity 65.67%, the best cut-off value 1 (P < 0.01); the AUC of qSOFA score was 0.642, with sensitivity 54.5%, specificity 73.1%, the best cut-off value 0 (P < 0.01). There was a significant difference in score between qSOFA score and CURB-65 score, between qSOFA score and enhanced CURB score, but no significant difference between enhanced CURB score and CURB-65 score. Conclusions The enhanced CURB score has preferable predictive value in evaluating the prognosis of CAP patients during immunosuppressive treatment. Though its sensitivity is low, its specificity is superior to CURB-65 score and qSOFA score.
Key words: Community-acquired pneumonia     Immunosuppression     CURB-65     Enhanced CURB     qSOFA    

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)在全球的发病率和病死率高,无论是发达国家还是发展中国家,CAP都是导致死亡的重要原因之一[1]。随着糖尿病患者的逐年增加,肿瘤放化疗技术的进步及发展,以及糖皮质激素等免疫抑制剂的广泛使用,免疫抑制患者呈不断增加和累积的趋势。肺部感染是免疫抑制患者最常见的感染性疾病,且有极高的病死率。目前,CAP合并免疫抑制的患者已成为临床诊治的一大挑战,故在疾病进展的早期,若能更好地评估病情的严重性,将有助于提高临床重视程度,从而降低病死率。目前各种评分系统广泛应用于评估CAP预后,Abisheganaden等[2]研究表明,强化CURB在评价老年CAP患者中占有优势;英国胸科协会推荐的CURB-65评分系统[3],能够很好地评估CAP患者的严重程度及预后。因CAP本质上属于脓毒症,最近的新标准(Sepsis-3) 已提议采用qSOFA(快速序贯器官衰竭估计评分)作为快速筛查工具[4]。目前暂未使用qSOFA评分来评估CAP,故本研究旨在讨论这三种评分对CAP合并免疫抑制状态患者的预后评估价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取安徽医科大学第一附属医院2012年1月至2016年7月收治的例CAP合并免疫抑制(糖尿病,恶性肿瘤,结缔组织病,服用免疫抑制剂,长期服用激素)患者,CAP根据中国成人社区获得性肺炎指南[5]:(1) 社区发病;(2) 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛;发热;肺实质病变体征和(或)湿性啰音;白细胞计数>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;(3) 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。符合(1)、(3) 项和(2) 中任何一项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。

1.2 评分系统

分别以强化CURB评分,CURB-65评分,qSOFA评分给每位患者打分,强化CURB评分见表 1,CURB-65评分评分标准有5项:意识障碍,尿素氮>7 mmol/L,呼吸频率≥30次/min,收缩压 < 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≤60 mmHg,年龄≥65岁。每项1分,总分0~5分。qSOFA评分标准有3项:意识状态改变,收缩压≤100 mmHg,呼吸频率≥22次/min。每项1分,总分0~3分。

表 1 强化CURB评分表 Table 1 Enhance CURB score
  项目 得分
CURB评分
  0 0
  1 2
  2 3
  3/4 6
年龄(岁)
  55~64 6
  65~74 7
  75~84 8
  85~94 9
  95~104 10
合并症
  转移瘤 6
  实体瘤未转移 1
  脑卒中 1
1.3 方法

取患者入院时第一个24 h之内生理情况和实验室数据的最差值,分别按照CURB-65评分、强化CURB评分、qSOFA评分的标准进行评分,根据28 d预后(出院或转院患者通过电话随访,濒死情况下自动出院,则视为死亡),将其分为存活组和死亡组,比较两组年龄、性别、住院天数、意识状态、呼吸频率、平均动脉压、血尿素氮、C-反应蛋白(CRP),血白细胞、中性粒细胞百分比、合并基础疾病、CURB-65评分、强化CURB评分、qSOFA评分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(P25P75)]表示,不同分组的患者间的数据比较用成组t检验(正态分布)和非参数检验(偏态分布),计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher’ s精确概率法,预后评价效能通过绘制ROC曲线,以28 d预后分布比较强化CURB评分、CURB-65评分、qSOFA评分95%置信区间(95%CI)的AUC、灵敏度、特异度、最佳截断值,ROC曲线下面积采用Z检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 死亡组与存活组患者一般情况与特征的比较

研究共纳入156例CAP合并免疫抑制状态的患者,其中存活组134例,死亡组22例,病死率为14%。两组患者的性别、住院天数、呼吸频率、平均动脉压、白细胞、中性粒细胞百分比、糖尿病、结缔组织病、实体瘤、使用免疫抑制剂、使用激素患者所占百分比比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者年龄,意识状态,血尿素氮,C-反应蛋白,脑卒中、转移瘤患者所占百分比,CURB-65评分,强化CURB评分,qSOFA评分比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2

表 2 存活组与死亡组一般情况与特征的比较 Table 2 Comparisons of demographics and clinical characteristics between survival group and death group
  指标 总体(n=156) 存活组(n=134) 死亡组(n=22) 统计值 P
年龄(岁) 68±15 67±15 76±13 -2.63 0.009
平均动脉压(mmHg) 93±14 93±13 94±18 -0.523 0.602
中性粒细胞百分比(%) 76±15 75±15 83±12 -2.364 0.019
住院天数(d) 11(8, 15) 11(8, 15) 9.5(6, 18) -1.145 0.250
CURB-65评分 1(0, 2) 1(0, 2) 2(2, 3) -4.947 < 0.01
强化CURB评分 9(6, 10) 8(6, 10) 12(9, 13) -4.763 < 0.01
qSOFA评分 0(0, 1) 0(0, 1) 1(0, 1) -2.645 < 0.01
呼吸频率(次/min) 20(19, 21) 20(19, 21) 20(17, 23) -1.254 0.210
血尿素氮(mmol/L) 5.78(4.1,8.0) 5.27(3.98, 7.31) 8.6(2.6, 17.7) -4.44 < 0.01
C反应蛋白(mg/L) 60.5(17.5, 111.6) 50.6(12.6, 99.3) 120 (54.4, 171.4) -2.849 < 0.01
白细胞(×109/L) 8.5(6.5, 12.0) 8.5(6.4, 11.8) 8.7(7.2, 13.5) -0.967 0.333
男性(例,%) 90(57.7) 76(56.7) 14(63.6) 0.371 0.543
意识障碍(例,%) 19(12.1) 12(8.9) 7(31.8) 9.235 0.002
脑卒中(例,%) 12(7.7) 6(4.5) 6(27.2) 14.755 < 0.01
糖尿病(例,%) 98(62.8) 83(61.9) 15(68.2) 1.917 0.166
结缔组织病(例,%) 29(18.6) 25(18.7) 4(18.2) 1.992 0.158
实体瘤(例,%) 24(15.4) 23(17.2) 1(4.5) 1.608 0.205
转移瘤(例,%) 3(1.9) 1(0.7) 2(9.1) 6.618 0.01
服用免疫抑制剂(例,%) 9(5.7) 8(6.0) 1(5.4) 0.048 0.826
服用激素(例,%) 21(13.4) 18(13.4) 3(13.6) 0.015 0.901
2.2 三种评分危险分层与病死率的比较

本研究共156例患者,总病死率为14%,由表 3可见,随着评分升高,病死率明显增加,强化CURB评分≥12分时,病死率为73.3%;CURB-65评分≥3分时,病死率为52.9%;qSOFA评分≥2分时,病死率为40%。

表 3 三种评分危险分层与病死率 Table 3 Three scoring systems for risk stratification associated with mortality
    评分 存活组 死亡组 病死率
(例) (例) (%)
强化CURB评分
  低危(≤8) 70 2 2.8
  中危(9~11) 60 9 13.0
  高危(≥12) 4 11 73.3
CURB-65评分
  低危(0~1) 88 4 4.3
  中危(2) 38 9 19.0
  高危(≥3) 8 9 52.9
qSOFA评分
  低危(0) 98 10 9.3
  中危(1) 29 9 23.7
  高危(≥2) 6 4 40.0
2.3 三种评分ROC曲线下面积的比较

根据28 d预后绘制ROC曲线,强化CURB评分AUC为0.815,最佳截断值11时,灵敏度为50%,特异度为97.01 %,P < 0.01;CURB-65评分AUC为0.816,最佳截断值1时,灵敏度为81.82 %,特异度为65.7 %,P < 0.01;qSOFA评分AUC为0.642,最佳截断值0时,灵敏度为54.5 %,特异度为73.1 %,P < 0.01;两两比较,强化CURB与CURB-65差异无统计学意义(P=0.983);强化CURB和qSOFA、CURB-65和qSOFA,差异有统计学意义(P < 0.05);由此推断强化CURB评分对28 d预后的预测价值最佳。见图 1表 4

图 1 强化CURB评分、CURB65评分、qSOFA评分的ROC曲线 Figure 1 Enhanced CURB score, CURB65 score, qSOFA score ROC curve

表 4 三种评分对CAP合并免疫抑制患者预后的预测价值 Table 4 The predictive value of three score systems in prognosis of CAP patients during immunosuppressive treatment
  评分系统 AUC(95%CI) 最佳截断值 灵敏度(%) 特异度(%) Z P
强化CURB评分 0.815(0.745~0.873) 11 50.00 97.01 7.331 < 0.01
CURB-65评分a 0.816(0.746~0.873) 1 81.82 65.70 5.953 < 0.01
qSOFA评分bc 0.642(0.562~0.718) 0 54.5 73.10 2.409 0.016
注:与强化CURB评分比较,aZ=0.0217,P=0.983;bZ=2.191,P < 0.05;qSOFA评分与CURB-65评分比较,cZ=2.790,P < 0.05
3 讨论

肺炎严重程度评分(PSI)和CURB-65评分均为评估CAP患者病情严重程度的常用方法[3, 6]。APACHEⅡ评分近年来也被应用于危重症患者的预后评价表明[7],因PSI评分和APACHEⅡ评分计算繁琐,不适合繁忙的门急诊医生,故本研究初步探讨了强化CURB评分在CAP合并免疫抑制患者的预后的评估价值,并用临床常用的较为简便的CURB-65评分和qSOFA评分进行比较。强化CURB评分与其他评分相比,不仅将年龄进行分层,还纳入了脑卒中,肿瘤(实体瘤未转移,转移瘤)三个影响患者预后的因素。有研究表明[8],更多的考虑合并症因素,可以更好地预测肺炎患者的预后,因此在肺炎的诊治过程中,必须充分考虑慢性基础疾病的影响。Abisheganaden等[2]在其研究中发现,强化CURB评分对老年患者预后的预测效能高于CURB-65评分且与PSI价值相似。但至今未能广泛地运用于临床。本研究结果显示,强化CURB评分在CAP合并免疫抑制患者中也有很好的预测价值。

本研究纳入了156例肺炎合并免疫抑制的患者,选取的免疫抑制患者为糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病、长期服用免疫抑制剂和激素等,均为细胞免疫抑制[9-10]。糖尿病患者一旦发生感染,则难以治疗,很多患者的感染常常迁延不愈,这些临床现象均提示糖尿病患者的免疫功能存在抑制[11]。在一些研究中发现脑卒中后会引起免疫-神经紊乱,其特点为持久的免疫抑制[12-13]。本研究的一般资料显示,本组患者病死率为14%,死亡组的强化CURB评分明显高于存活组[12(9, 13) 分和8(6, 10) 分],且年龄也高于存活组患者,随着分值的增加,病死率明显上升。CURB-65评分的曲线下面积略高于强化CURB评分(0.816和0.815),具有较强的预测价值。通过Z检验,两者差异无统计学意义,可见强化CURB评分和CURB-65评分的预测价值相似,但强化CURB评分特异性优于CURB-65评分。因此,若能提供更加详细的基础疾病的信息,便可以提高对患者病死率的预测能力[14-15]

综上所述,强化CURB评分纳入了年龄、合并症、症状体征、实验室检查等多种因素,比较全面,可以综合判断病情,对于高龄、免疫抑制的患者,推荐使用强化CURB评分,无论是大医院繁忙的门诊还是社区有限的医疗资源,都可以即刻评估。强化CURB评分可以很好地预测CAP合并免疫抑制患者的预后,值得在临床推广。

局限性:本研究为CAP合并免疫抑制的患者,收集到的样本数受限,结果还有待多中心,更大样本的研究来进一步论证;由于病例数较少,研究未能根据免疫抑制的程度分层情况进行分组,对预后可能受到影响。

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