社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)在全球的发病率和病死率高,无论是发达国家还是发展中国家,CAP都是导致死亡的重要原因之一[1]。随着糖尿病患者的逐年增加,肿瘤放化疗技术的进步及发展,以及糖皮质激素等免疫抑制剂的广泛使用,免疫抑制患者呈不断增加和累积的趋势。肺部感染是免疫抑制患者最常见的感染性疾病,且有极高的病死率。目前,CAP合并免疫抑制的患者已成为临床诊治的一大挑战,故在疾病进展的早期,若能更好地评估病情的严重性,将有助于提高临床重视程度,从而降低病死率。目前各种评分系统广泛应用于评估CAP预后,Abisheganaden等[2]研究表明,强化CURB在评价老年CAP患者中占有优势;英国胸科协会推荐的CURB-65评分系统[3],能够很好地评估CAP患者的严重程度及预后。因CAP本质上属于脓毒症,最近的新标准(Sepsis-3) 已提议采用qSOFA(快速序贯器官衰竭估计评分)作为快速筛查工具[4]。目前暂未使用qSOFA评分来评估CAP,故本研究旨在讨论这三种评分对CAP合并免疫抑制状态患者的预后评估价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取安徽医科大学第一附属医院2012年1月至2016年7月收治的例CAP合并免疫抑制(糖尿病,恶性肿瘤,结缔组织病,服用免疫抑制剂,长期服用激素)患者,CAP根据中国成人社区获得性肺炎指南[5]:(1) 社区发病;(2) 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛;发热;肺实质病变体征和(或)湿性啰音;白细胞计数>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;(3) 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。符合(1)、(3) 项和(2) 中任何一项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。
1.2 评分系统分别以强化CURB评分,CURB-65评分,qSOFA评分给每位患者打分,强化CURB评分见表 1,CURB-65评分评分标准有5项:意识障碍,尿素氮>7 mmol/L,呼吸频率≥30次/min,收缩压 < 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≤60 mmHg,年龄≥65岁。每项1分,总分0~5分。qSOFA评分标准有3项:意识状态改变,收缩压≤100 mmHg,呼吸频率≥22次/min。每项1分,总分0~3分。
项目 | 得分 |
CURB评分 | |
0 | 0 |
1 | 2 |
2 | 3 |
3/4 | 6 |
年龄(岁) | |
55~64 | 6 |
65~74 | 7 |
75~84 | 8 |
85~94 | 9 |
95~104 | 10 |
合并症 | |
转移瘤 | 6 |
实体瘤未转移 | 1 |
脑卒中 | 1 |
取患者入院时第一个24 h之内生理情况和实验室数据的最差值,分别按照CURB-65评分、强化CURB评分、qSOFA评分的标准进行评分,根据28 d预后(出院或转院患者通过电话随访,濒死情况下自动出院,则视为死亡),将其分为存活组和死亡组,比较两组年龄、性别、住院天数、意识状态、呼吸频率、平均动脉压、血尿素氮、C-反应蛋白(CRP),血白细胞、中性粒细胞百分比、合并基础疾病、CURB-65评分、强化CURB评分、qSOFA评分。
1.4 统计学方法应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示,不同分组的患者间的数据比较用成组t检验(正态分布)和非参数检验(偏态分布),计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher’ s精确概率法,预后评价效能通过绘制ROC曲线,以28 d预后分布比较强化CURB评分、CURB-65评分、qSOFA评分95%置信区间(95%CI)的AUC、灵敏度、特异度、最佳截断值,ROC曲线下面积采用Z检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 死亡组与存活组患者一般情况与特征的比较研究共纳入156例CAP合并免疫抑制状态的患者,其中存活组134例,死亡组22例,病死率为14%。两组患者的性别、住院天数、呼吸频率、平均动脉压、白细胞、中性粒细胞百分比、糖尿病、结缔组织病、实体瘤、使用免疫抑制剂、使用激素患者所占百分比比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者年龄,意识状态,血尿素氮,C-反应蛋白,脑卒中、转移瘤患者所占百分比,CURB-65评分,强化CURB评分,qSOFA评分比较,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
指标 | 总体(n=156) | 存活组(n=134) | 死亡组(n=22) | 统计值 | P值 |
年龄(岁) | 68±15 | 67±15 | 76±13 | -2.63 | 0.009 |
平均动脉压(mmHg) | 93±14 | 93±13 | 94±18 | -0.523 | 0.602 |
中性粒细胞百分比(%) | 76±15 | 75±15 | 83±12 | -2.364 | 0.019 |
住院天数(d) | 11(8, 15) | 11(8, 15) | 9.5(6, 18) | -1.145 | 0.250 |
CURB-65评分 | 1(0, 2) | 1(0, 2) | 2(2, 3) | -4.947 | < 0.01 |
强化CURB评分 | 9(6, 10) | 8(6, 10) | 12(9, 13) | -4.763 | < 0.01 |
qSOFA评分 | 0(0, 1) | 0(0, 1) | 1(0, 1) | -2.645 | < 0.01 |
呼吸频率(次/min) | 20(19, 21) | 20(19, 21) | 20(17, 23) | -1.254 | 0.210 |
血尿素氮(mmol/L) | 5.78(4.1,8.0) | 5.27(3.98, 7.31) | 8.6(2.6, 17.7) | -4.44 | < 0.01 |
C反应蛋白(mg/L) | 60.5(17.5, 111.6) | 50.6(12.6, 99.3) | 120 (54.4, 171.4) | -2.849 | < 0.01 |
白细胞(×109/L) | 8.5(6.5, 12.0) | 8.5(6.4, 11.8) | 8.7(7.2, 13.5) | -0.967 | 0.333 |
男性(例,%) | 90(57.7) | 76(56.7) | 14(63.6) | 0.371 | 0.543 |
意识障碍(例,%) | 19(12.1) | 12(8.9) | 7(31.8) | 9.235 | 0.002 |
脑卒中(例,%) | 12(7.7) | 6(4.5) | 6(27.2) | 14.755 | < 0.01 |
糖尿病(例,%) | 98(62.8) | 83(61.9) | 15(68.2) | 1.917 | 0.166 |
结缔组织病(例,%) | 29(18.6) | 25(18.7) | 4(18.2) | 1.992 | 0.158 |
实体瘤(例,%) | 24(15.4) | 23(17.2) | 1(4.5) | 1.608 | 0.205 |
转移瘤(例,%) | 3(1.9) | 1(0.7) | 2(9.1) | 6.618 | 0.01 |
服用免疫抑制剂(例,%) | 9(5.7) | 8(6.0) | 1(5.4) | 0.048 | 0.826 |
服用激素(例,%) | 21(13.4) | 18(13.4) | 3(13.6) | 0.015 | 0.901 |
本研究共156例患者,总病死率为14%,由表 3可见,随着评分升高,病死率明显增加,强化CURB评分≥12分时,病死率为73.3%;CURB-65评分≥3分时,病死率为52.9%;qSOFA评分≥2分时,病死率为40%。
评分 | 存活组 | 死亡组 | 病死率 |
(例) | (例) | (%) | |
强化CURB评分 | |||
低危(≤8) | 70 | 2 | 2.8 |
中危(9~11) | 60 | 9 | 13.0 |
高危(≥12) | 4 | 11 | 73.3 |
CURB-65评分 | |||
低危(0~1) | 88 | 4 | 4.3 |
中危(2) | 38 | 9 | 19.0 |
高危(≥3) | 8 | 9 | 52.9 |
qSOFA评分 | |||
低危(0) | 98 | 10 | 9.3 |
中危(1) | 29 | 9 | 23.7 |
高危(≥2) | 6 | 4 | 40.0 |
根据28 d预后绘制ROC曲线,强化CURB评分AUC为0.815,最佳截断值11时,灵敏度为50%,特异度为97.01 %,P < 0.01;CURB-65评分AUC为0.816,最佳截断值1时,灵敏度为81.82 %,特异度为65.7 %,P < 0.01;qSOFA评分AUC为0.642,最佳截断值0时,灵敏度为54.5 %,特异度为73.1 %,P < 0.01;两两比较,强化CURB与CURB-65差异无统计学意义(P=0.983);强化CURB和qSOFA、CURB-65和qSOFA,差异有统计学意义(P < 0.05);由此推断强化CURB评分对28 d预后的预测价值最佳。见图 1,表 4。
评分系统 | AUC(95%CI) | 最佳截断值 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | Z值 | P值 |
强化CURB评分 | 0.815(0.745~0.873) | 11 | 50.00 | 97.01 | 7.331 | < 0.01 |
CURB-65评分a | 0.816(0.746~0.873) | 1 | 81.82 | 65.70 | 5.953 | < 0.01 |
qSOFA评分bc | 0.642(0.562~0.718) | 0 | 54.5 | 73.10 | 2.409 | 0.016 |
注:与强化CURB评分比较,aZ=0.0217,P=0.983;bZ=2.191,P < 0.05;qSOFA评分与CURB-65评分比较,cZ=2.790,P < 0.05 |
肺炎严重程度评分(PSI)和CURB-65评分均为评估CAP患者病情严重程度的常用方法[3, 6]。APACHEⅡ评分近年来也被应用于危重症患者的预后评价表明[7],因PSI评分和APACHEⅡ评分计算繁琐,不适合繁忙的门急诊医生,故本研究初步探讨了强化CURB评分在CAP合并免疫抑制患者的预后的评估价值,并用临床常用的较为简便的CURB-65评分和qSOFA评分进行比较。强化CURB评分与其他评分相比,不仅将年龄进行分层,还纳入了脑卒中,肿瘤(实体瘤未转移,转移瘤)三个影响患者预后的因素。有研究表明[8],更多的考虑合并症因素,可以更好地预测肺炎患者的预后,因此在肺炎的诊治过程中,必须充分考虑慢性基础疾病的影响。Abisheganaden等[2]在其研究中发现,强化CURB评分对老年患者预后的预测效能高于CURB-65评分且与PSI价值相似。但至今未能广泛地运用于临床。本研究结果显示,强化CURB评分在CAP合并免疫抑制患者中也有很好的预测价值。
本研究纳入了156例肺炎合并免疫抑制的患者,选取的免疫抑制患者为糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病、长期服用免疫抑制剂和激素等,均为细胞免疫抑制[9-10]。糖尿病患者一旦发生感染,则难以治疗,很多患者的感染常常迁延不愈,这些临床现象均提示糖尿病患者的免疫功能存在抑制[11]。在一些研究中发现脑卒中后会引起免疫-神经紊乱,其特点为持久的免疫抑制[12-13]。本研究的一般资料显示,本组患者病死率为14%,死亡组的强化CURB评分明显高于存活组[12(9, 13) 分和8(6, 10) 分],且年龄也高于存活组患者,随着分值的增加,病死率明显上升。CURB-65评分的曲线下面积略高于强化CURB评分(0.816和0.815),具有较强的预测价值。通过Z检验,两者差异无统计学意义,可见强化CURB评分和CURB-65评分的预测价值相似,但强化CURB评分特异性优于CURB-65评分。因此,若能提供更加详细的基础疾病的信息,便可以提高对患者病死率的预测能力[14-15]。
综上所述,强化CURB评分纳入了年龄、合并症、症状体征、实验室检查等多种因素,比较全面,可以综合判断病情,对于高龄、免疫抑制的患者,推荐使用强化CURB评分,无论是大医院繁忙的门诊还是社区有限的医疗资源,都可以即刻评估。强化CURB评分可以很好地预测CAP合并免疫抑制患者的预后,值得在临床推广。
局限性:本研究为CAP合并免疫抑制的患者,收集到的样本数受限,结果还有待多中心,更大样本的研究来进一步论证;由于病例数较少,研究未能根据免疫抑制的程度分层情况进行分组,对预后可能受到影响。
[1] | 中国医师协会急诊医师分会, 中国急性感染联盟. 2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(12): 1324-1344. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.12.004 |
[2] | Abisheganaden J, Ding YY, Chong WF, et al. Predicting mortality among older adults hospitalized for community-acquired pneumonia: An enhanced Confusion, Urea, Respiratory rate and Blood pressure score compared with Pneumonia Severity Index[J]. Respirology, 2012, 17(6): 969-975. DOI:10.1111/j.1440-1843.2012.02183.x |
[3] | British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults[J]. Thorax, 2011, 56(Suppl 4): Ⅳ1-64. DOI:10.1136/thorax.56.suppl_4.iv1 |
[4] | Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Spesis-3)[J]. JAMA, 2016, 315(8): 762-774. DOI:10.1001/jama.2016.0288 |
[5] | 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 253-279. |
[6] | Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communitiy-acquired pneumonia[J]. N EnglJMed, 1997, 336(4): 243-250. DOI:10.1056/NEJM199701233360402 |
[7] | Li XY, Wang XB, Liu XF, et al. Prevalence and risk factors of organ failure in patients with severe acute pancreatitis[J]. WorldJEmerg Med, 2010, 1(4): 201-204. |
[8] | 崔云亮, 张树柳, 田昭涛, 等. 两种基础疾病评分预测肺炎患者预后的比较[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(10): 1278-1283. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.10.013 |
[9] | 周海霞, 冯玉麟. 免疫抑制患者的肺部感染[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(4): 423-426. |
[10] | 付强, 张帅丹, 郑智茵. 低剂量地西他滨联合减量IA方案治疗AML近期疗效1例报道[J]. 实用肿瘤杂志, 2015, 30(6): 576-578. |
[11] | Nemati M, Zarrin M, Mir-Abdollah SA, et al. Lower serum level of anti-tetanus toxin antibodies in patinets with type 2 diabetes mellitus[J]. Acta Med Indones, 2014, 46(1): 44-50. |
[12] | Prass K, Meisel C, Hflich C, et al. Stroke-induced immuno-deficiency promotes spontaneous bacterial inflections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1-like immunostimulation[J]. J Exp Med, 2003, 198(5): 725-736. DOI:10.1084/jem.20021098 |
[13] | Folyovich A, Biró E, Orbán C, et al. Relevance of novel inflammatory markers in stroke-induced immunosuppression[J]. BMC Neurol, 2014, 14: 41. DOI:10.1186/1471-2377-14-41 |
[14] | Balleari E, Salvetti C, Del Corso L, et al. Age and comorbidities deeply impact on clinical outcome of patients with myelodysplastic syndromes[J]. Leuk Res, 2015, 39(8): 846-852. DOI:10.1016/j.leukres.2015.05.007 |
[15] | O' Grady G, Hameed AM, Pang TC, et al. Patient selection for oesophagectomy: impact of age and comorbidities on outcome[J]. WorldJSurg, 2015, 39(8): 1994-1999. DOI:10.1007/s00268-015-3072-y |