急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)乃急诊科常见急危重症,随着心内科等专业科室逐步深入细化,大型三甲医院AHF患者往往于急诊住院治疗。研究显示,肾功能是AHF预后的独立危险因子之一,随着高血压、糖尿病、冠心病等疾病的发病率不断升高和人口老龄化发展,AHF及其所导致的急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发病率也逐年增加,据报道,发病率约为24%~45%[1]。AKI的发生不仅显著延长患者住院时间及增加住院费用,而且增加了病死率和再住院率。故对AHF所致AKI进行早期预警与规范防治十分重要。本研究拟对急诊科AHF患者致AKI相关危险因素进行分析,为临床早期识别与防治AHF致AKI提供参考依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性收集2015年1月至2016年9月在北京大学人民医院急诊科住院治疗的254例符合AHF诊断标准病例。AHF诊断参照2016年欧洲心脏病学会发布的急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南,包括首次发作心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重[2]。排除标准:(1) 年龄 < 18岁;(2) 终末期肾病或长期维持透析;(3) 住院时间 < 2 d;(4) 住院仅完善一次肾功能检查;(5) 自动出院;(6) 病史资料不全。
1.2 研究方法本研究依据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)制定的AKI标准,即48 h内血肌酐升高≥26.4 μmol/L,或7 d内血肌酐较基础值升高≥50%,或持续6 h尿量 < 0.5 mL/(kg·h)[3],将患者分为AKI组和非AKI组。对两组患者的基线资料、既往病史、入院病情、辅助检查和治疗等方面进行比较分析。其中,急性心肌梗死患者心功能采用Killip分级,Ⅳ级为心源性休克,其余患者采用NYHA分级,Ⅳ级为不能从事任何体力活动,休息时亦出现心力衰竭症状。静脉袢利尿剂的最大日剂量换算成呋塞米剂量表示,以1 mg布美他尼≈20 mg托拉塞米≈40 mg呋塞米进行换算。
1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行分析,对两组数据进行单因素组间差异比较。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)描述,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的采用中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]描述,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用率表示,组间资料比较采用χ2检验或Fisher’ s精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料本研究收集的254例AHF患者中,年龄(76±12) 岁,其中80岁以上患者133例(52.4%)。254例AHF患者AKI的发生率为30.7%(78/254)。
2.2 危险因素分析单因素分析比较发现AKI组和非AKI组在基线血肌酐、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、尿蛋白、C反应蛋白、心功能Ⅳ级、B型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)峰值、静脉应用呋塞米日剂量≥80 mg、使用重组人脑利钠肽及强心药和应用血液净化治疗之间的差异有统计学意义(P < 0.05),其余指标的差异无统计学意义,见表 1~3。
指标 | AKI组 (n=78) |
非AKI组 (n=176) |
统计值 | P值 |
年龄(岁) a | 80(75,84) | 579(70,83) | 0.677 | 0.498 |
男性 | 41(52.6) | 593(52.8) | < 0.01 | 0.967 |
高血压病 | 59(75.6) | 132(75.0) | 0.012 | 0.913 |
糖尿病 | 34(43.6) | 560(34.1) | 2.092 | 0.148 |
高脂血症 | 5(6.4) | 518(10.2) | 0.956 | 0.328 |
冠心病 | 41(52.6) | 583(47.2) | 0.632 | 0.427 |
心力衰竭 | 14(17.9) | 52(29.5) | 3.779 | 0.052 |
脑血管病 | 20(25.6) | 545(25.6) | < 0.01 | 0.990 |
慢性肾脏病 | 16(20.5) | 527(15.3) | 1.028 | 0.311 |
慢性肺疾病 | 16(20.5) | 522(12.5) | 2.728 | 0.099 |
周围血管病 | 55(6.4) | 510(5.7) | < 0.01 | 1.000 |
注:a为M(P25,P75) |
指标 | AKI组(n=78) | 非AKI组(n=176) | 统计值 | P值 |
心功能Ⅳ级(例,%) | 50(64.1) | 86(48.9) | 5.046 | 0.025 |
收缩压(mmHg,x± s) | 136±30 | 134±31 | 0.627 | 0.531 |
舒张压(mmHg,x± s) | 78±21 | 75±20 | 0.949 | 0.344 |
心率(次/min,x± s) | 102±30 | 98±30 | 0.969 | 0.333 |
白细胞(×10 9/L) a | 9.82(7.04,12.14) | 9.27(6.65,11.73) | 1.113 | 0.266 |
血红蛋白(g/L,x± s) | 118±27 | 124±27 | 1.481 | 0.140 |
红细胞压积(%) a | 36.0(32.0,41.7) | 39.3(34.0,43.0) | 1.755 | 0.079 |
红细胞平均体积(fL) a | 90.7(86.6,95.1) | 91.3(87.4,95.0) | 0.437 | 0.662 |
血小板(×10 9/L) a | 205(156,264) | 200(157,253) | 0.063 | 0.950 |
谷丙转氨酶(U/L) a | 17(11,35) | 20(13,35) | 1.025 | 0.305 |
谷草转氨酶(U/L) a | 28(19,55) | 29(22,41) | 0.126 | 0.900 |
转肽酶(U/L) a | 35(21,65) | 36(22,65) | 0.315 | 0.753 |
白蛋白(g/L,x± s) | 36.9±5.4 | 37.7±5.2 | 1.107 | 0.269 |
钠 < 135 mmol/L(例,%) | 26(33.3) | 43(24.4) | 2.164 | 0.141 |
尿蛋白(例,%) | 40(51.3) | 62(35.2) | 5.797 | 0.016 |
尿素氮(mmol/L) a | 10.65(7.27,14.14) | 8.82(6.41,12.19) | 1.931 | 0.053 |
血肌酐(μmol/L) a | 108(78,153) | 90(75,123) | 2.200 | 0.028 |
eGFR[mL/(min·1.73 m 2)] a | 50.55(30.29,71.48) | 58.73(40.90,79.71) | 2.289 | 0.022 |
C反应蛋白(mg/L) a | 43(9,55) | 25(7,33) | 2.049 | 0.040 |
BNP峰值(pg/mL) a | 1 605(788,2 435) | 995(566,1 776) | 2.766 | 0.006 |
动脉血气酸碱度a | 7.42(7.36,7.46) | 7.42(7.37,7.47) | 0.692 | 0.489 |
动脉血气氧分压(mmHg) a | 81(71,113) | 79(63,113) | 0.464 | 0.642 |
动脉血气乳酸(mmol/L) a | 1.3(0.9,2.6) | 1.5(0.9,2.2) | 0.563 | 0.574 |
左室射血分数(%) a | 48.0(35.0,61.0) | 55.0(40.0,65.0) | 1.299 | 0.194 |
注:a为M(P25,P75);eGFR为估算肾小球滤过率;BNP为B型利钠肽;1 mmHg=0.133 kPa |
指标 | AKI组(n=78) | 非AKI组(n=176) | 统计值 | P值 |
呋塞米首剂(mg) a | 40(40,40) | 40(20,40) | 1.793 | 0.073 |
静脉呋塞米日剂量≥80 mg(例,%) | 47(60.3) | 54(30.7) | 19.763 | < 0.01 |
使用重组人脑利钠肽(例,%) | 9(11.5) | 7(4.0) | — | 0.045 |
使用强心药(例,%) | 52(66.7) | 80(45.5) | 9.743 | 0.002 |
使用扩管药(例,%) | 66(84.6) | 141(80.1) | 0.726 | 0.394 |
使用ACEI/ARB(例,%) | 15(19.2) | 39(22.2) | 0.277 | 0.599 |
使用β受体阻滞剂(例,%) | 37(47.4) | 67(38.1) | 1.961 | 0.161 |
使用CCB(例,%) | 12(15.4) | 34(19.3) | 0.564 | 0.453 |
使用MRA(例,%) | 22(28.2) | 42(23.9) | 0.540 | 0.462 |
应用血液净化治疗(例,%) | 4(5.1) | 0(0.0) | — | 0.013 |
a为M(P25,P75);ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂;ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;CCB为钙离子拮抗剂;MRA为醛固酮受体拮抗剂 |
两组患者的住院天数和病死率之间的差异有统计学意义(P < 0.05),见表 4。
指标 | AKI组(n=78) | 非AKI组(n=176) | 统计值 | P值 |
住院天数(d) a | 14(9,22) | 10(4,17) | 3.682 | < 0.01 |
死亡(例,%) | 27(34.6) | 21(11.9) | 18.145 | < 0.01 |
注:a为M(P25,P75) |
无论发达国家还是发展中国家,心血管疾病都位居死亡原因的前三位。而心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段,病情复杂,预后不良,成为世界范围内重要的健康问题。如前所述,AKI是AHF的常见并发症,且提示预后不良。本研究结果显示,AKI组患者不仅住院时间延长,病死率更为非AKI的2.9倍,高达34.6%,这与Damman等[4]的荟萃分析结果相似,其结果为AHF患者发生AKI后病死率为38.8%。可见AHF患者发生AKI的危害性极大,需要临床医生警惕与重视。本研究通过回顾性分析于本科室确诊的254例AHF患者,探讨在急诊科治疗的AHF患者所致AKI的相关危险因素并分析如下。
本研究显示,AHF患者基线血肌酐升高、eGFR降低及尿蛋白是AKI危险因素,这与既往研究报道一致。基线血肌酐升高、eGFR降低或尿蛋白阳性的患者常存在潜在的肾脏储备力下降及生理适应性降低[5],因此发生AHF时更易出现肾功能恶化。文献报道,肺炎在心力衰竭患者再入院诱因中位居第一位[6]。本研究亦提示AHF患者C反应蛋白水平较高,这与是否感染或感染严重程度相关。另外,本研究也发现C反应蛋白升高是AHF患者发生AKI的高危因素,这是由于它能够抑制一氧化氮合成,刺激血管紧张素Ⅱ和内皮素1的产生,引起肾血流量减少,从而导致肾脏损伤[7]。
本研究发现,AKI组患者有着更严重的心功能评级,这与之前Wang等[8]对1 709例AHF发生AKI危险因素研究的结果一致。这提示AKI组患者有着更严重的心功能不全,表现为心输出量明显减少,这将导致肾脏灌注不足,引起肾功能恶化。另外,本研究显示AKI组患者有更高BNP峰值。BNP是心力衰竭患者机体容量负荷的一个指标,BNP越高,容量负荷越高,将引起中心静脉压升高。文献报道,中心静脉压升高会导致肾静脉压力升高,从而引起肾静脉淤血,最终导致肾脏损伤[9]。本研究中两组患者之间的左室射血分数差异无统计学意义,这可能是由于大部分患者的超声心动图是在病情稳定期完成的。因此,为了更好地了解患者病情,应在AHF患者入院后尽早完善超声心动图。
本研究显示,静脉应用呋塞米日剂量≥80 mg是AHF致AKI的危险因素,这与Wang等[8]的研究结果相同。大剂量袢利尿剂应用可导致肾功能损害,而肾功能损害往往又需更大剂量袢利尿剂才能增强利尿效果,如此形成恶性循环,上述情况在老年人及基础存在肾功能不全人群更易发生。目前研究发现大剂量袢利尿剂可能通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、兴奋交感神经系统及减少有效循环血量引起肾功能受损,致eGFR下降[10-13]。
本研究发现,重组人脑利钠肽在AKI组患者应用较多,重组人脑利钠肽可与特异性的利钠肽受体相结合,导致细胞内环单磷酸鸟苷浓度升高和平滑肌细胞舒张,促使动静脉扩张,从而降低心脏前后负荷;另外,其可拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统,减少肾素和醛固酮的分泌,改善水钠潴留[14-15];亦有研究发现重组人脑利钠肽可以提高eGFR,改善肾脏功能,是目前治疗心力衰竭的新型药物[16]。笔者在临床工作中发现重组人脑利钠肽在AHF致AKI合并利尿剂抵抗时,能有较好的利尿效果,可避免利尿剂大量应用,保存患者残肾功能。本研究亦发现AKI组患者使用强心药比例较多,这可能与其心功能严重程度呈正相关。
本研究显示,AKI组患者中较多应用血液净化治疗,但因样本量过少,现阶段难以判断其是否获益。对于AHF致AKI患者,血液净化可通过超滤减轻患者高容量负荷,改善心、肾功能,且常能改善利尿剂抵抗,使患者对利尿剂重新出现效应[17-18]。与利尿剂相比,血液净化治疗具有不引起电解质紊乱及不激活神经激素等优点。但目前临床对于血液净化治疗的时机存在争议,一般认为只有在利尿剂治疗无效后,才宜进行血液净化治疗。但是,Costanzo等[19]报道,只要患者符合AHF伴高血容量、血肌酐≥1.5 mg/dL或口服呋塞米80 mg无效,在住院后12 h内、应用静脉利尿剂前开始血液净化治疗能有效安全地减轻患者高容量负荷,缩短患者平均住院天数及减少再住院率。早期血液净化治疗具有早期解除高容量负荷、改善心肾功能和避免严重神经激素紊乱的作用,可能有利于患者康复。但是早期治疗何时开始目前仍无循证医学证据,尚待进一步研究。
本研究通过回顾性分析AHF患者临床资料,探讨AHF患者发生AKI的相关危险因素,发现急诊科AHF致AKI患者不仅发病率高,病死率亦高。肾脏方面,基线血肌酐升高、eGFR降低和尿蛋白是AHF导致AKI的危险因素;心脏方面,心功能分级Ⅳ级,BNP峰值和C反应蛋白越高,发生AKI风险愈高,使用强心药的比例也随之增多。而在治疗上,袢利尿剂的过量应用也是AKI的致病原因之一。值得注意的是,AKI组患者使用重组人脑利钠肽比例增多,重组人脑利钠肽作为一种治疗严重心力衰竭的新型药物,在AHF致AKI中的应用疗效尚待进一步观察;此外,AKI组应用血液净化治疗患者虽然较非AKI组比例增多,但也仅有4例,是否应当对AHF致AKI患者早期进行血液净化治疗值得思考。
本研究存在一些局限之处。首先,本研究为回顾性临床资料分析,缺乏前瞻性的外部验证。其次,本研究只观察了患者院内结局,尚缺乏对远期预后的影响。今后仍需要进行多中心、大样本的前瞻性研究对AHF致AKI做进一步探讨。
[1] | Ismail Y, Kasmikha Z, Green HL, et al. Cardio-renal syndrome type 1: epidemiology, pathophysiology, and treatment[J]. Semin Nephrol, 2012, 32(1): 18-25. DOI:10.1016/j.semnephrol.2011.11.003 |
[2] | Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur J Heart Fail, 2016, 18(8): 891-975. DOI:10.1002/ejhf.592 |
[3] | Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 1-138. DOI:10.1038/kisup.2012.1 |
[4] | Damman K, Valente MA, Voors AA, et al. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis[J]. Eur Heart J, 2014, 35(7): 455-469. DOI:10.1093/eurheartj/eht386 |
[5] | He F, Zhang J, Lu ZQ, et al. Risk factors and outcomes of acute kidney injury after intracoronary stent implantation[J]. World J Emerg Med, 2012, 3(3): 197-201. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2012.03.007 |
[6] | Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The Global Health and Economic Burden of Hospitalizations for Heart Failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(12): 1123-1133. DOI:10.1016/j.jacc.2013.11.053 |
[7] | Colombo PC, Ganda A, Lin J, et al. Inflammatory activation: cardiac, renal, and cardio-renal interactions in patients with the cardiorenal syndrome[J]. Heart Fail Rev, 2012, 17(2): 177-190. DOI:10.1007/s10741-011-9261-3 |
[8] | Wang YN, Cheng H, Yue T, et al. Derivation and validation of a prediction score for acute kidney injury in patients hospitalized with acute heart failure in a Chinese cohort[J]. Nephrology, 2013, 18(7): 489-496. DOI:10.1111/nep.12092 |
[9] | Gnanaraj J, Radhakrishnan J. Cardio-renal syndrome[J]. F1000Res, 2016, 5: pii:F1000. DOI:10.12688/f1000research.8004.1 |
[10] | Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, et al. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality[J]. Circulation, 1990, 82(5): 1730-1736. DOI:10.1161/01.CIR.82.5.1730 |
[11] | Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC. Relation of loop diuretic dose to mortality in advanced heart failure[J]. Am J Cardiol, 2006, 97(12): 1759-1764. DOI:10.1016/j.amjcard.2005.12.072 |
[12] | Cotter G, Weissgarten J, Metzkor E, et al. Increased toxicity of high-dose furosemide versus low-dose dopamine in the treatment of refractory congestive heart failure[J]. Clin Pharmacol Ther, 1997, 62(2): 187-193. DOI:10.1016/S0009-9236(97)90067-9 |
[13] | 裴源源, 马云晖, 马晓路, 等. 急性心肌梗死病例致急性肾损伤危险因素分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(9): 1166-1170. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.09.014 |
[14] | Abraham WT, Cheng ML, Smoluk G, et al. Clinical and hemodynamic effects of nesiritide (B-type natriuretic peptide) in patients with decompensated heart failure receiving beta blockers[J]. Congest Heart Fail, 2005, 11(2): 59-64. DOI:10.1111/chf.2005.11.issue-2 |
[15] | Peacock WF 4th, Holland R, Gyarmathy R, et al. Observation unit treatment of heart failure with nesiritide: results from the proaction trial[J]. J Emerg Med, 2005, 29(3): 243-252. DOI:10.1016/j.jemermed.2005.01.024 |
[16] | 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中国心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004 |
[17] | Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(6): 675-683. DOI:10.1016/j.jacc.2006.07.073 |
[18] | Broekman KE, Sinkeler SJ, Waanders F, et al. Volume control in treatment-resistant congestive heart failure: role for peritoneal dialysis[J]. Heart Fail Rev, 2014, 19(6): 709-716. DOI:10.1007/s10741-014-9421-3 |
[19] | Costanzo MR, Saltzberg M, O' Sullivan J, et al. Early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure and diuretic resistance[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(11): 2047-2051. DOI:10.1016/j.jacc.2005.05.099 |