中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (9): 986-991
急性肾损伤的研究进展
黄曼, 耿婷婷     
310009 杭州,浙江大学医学院附第二医院综合ICU

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是以肾功能短期内急剧下降为特征的临床综合征。近年来,已成为威胁全球人类健康的重要疾病。近年一项全球AKI流行病学的Meta分析显示,成人AKI发病率为21.6%、儿童的发病率高达33.7%,其相应病死率分别为23.9%、13.8% [1]。2016年我国一项危重病患者的流行病学调查显示,AKI发生率为30.04%,住院病死率为16.7%[2]。心脏源性、手术相关性、脓毒症、低血容量性休克及脱水/高渗状态是重症患者发生AKI的主要病因[3]。我国一项AKI病因调查显示肾前性、肾性及肾后性AKI分别占51.8%、27.6%及8.8%,其中肾脏低灌注占77.8%[4]。一旦发生AKI,短期内可显著增加住院病死率、延长住院时间及增加住院费用,远期后果包括AKI复发、发展为慢性肾脏病(CKD)或终末期肾病(ESRD)、心血管事件及死亡等[5-7]。Chertow等[7]发现即使血肌酐水平仅升高0.5 mg/dL,其病死率亦可增加6.5倍,住院时间增加3.5 d,住院费用额外增加7 500美元。因此,提高对AKI认识、早期发现及诊断、及时治疗是改善其预后的重要手段。据此,本文将关于AKI的研究进展进行系统述评。

1 AKI早期诊断的生物标志物

目前AKI诊断标准主要基于RIFLE、AKIN及KDIGO标准,然而这些标准的临床效用仍然是不确定的。其主要以sCr及尿量为基础,但sCr易受年龄、性别、饮食、肌肉质量等多种因素影响。此外,长期住院的重症患者因肌肉消耗及液体过负荷影响,sCr通常较低。同时,尿量也受利尿剂、容量状态等影响,并且尿量减少常滞后于肾脏的损伤。因此,sCr及尿量作为早期诊断指标,存在很多不足,不能及时准确地反映肾功能变化。目前研究已发现多种新型的生物标志物可用于AKI早期诊断。

1.1 金属蛋白酶2组织抑制剂和胰岛素样生长因子结合蛋白7

金属蛋白酶2组织抑制剂(tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-2, TIMP-2) 和胰岛素样生长因子结合蛋白-7(insulin like growth factor binding protein-7,IGFBP-7) 均是细胞周期抑制物,通过在DNA受损时参与G1细胞周期停滞防止细胞进一步损伤。尿TIMP-2和IGFBP-7在肾小管损伤后12~24 h达高峰[8]。Kashani等[9]进行的大型观察性研究发现,TIMP-2和IGFBP-7共同诊断AKI的准确度(AUC)为0.8。同时,FDA已批准[TIMP-2]×[IGFBP-7]用于预测严重AKI的发生(KDIGO 2期和3期),但强调诊断或预测AKI不应局限于此检测[10]。TIMP-2和IGFBP-7表达水平可受多种其他合并症的影响,其适用性仍需进一步研究证实[11]

1.2 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)在人体内呈广泛低水平表达,但在泌尿系统中主要局限表达于肾脏近曲小管上皮细胞[12]。正常生理情况下,肾脏NGAL表达较低,而一旦发生肾缺血性损伤时,其表达水平可在数小时内增至10倍以上[13]。因此,NGAL被认为是反映肾小管损伤的标志物之一。一项大型前瞻性队列研究证实,尿NGAL在肾脏损伤3 h即可检出,并且是预测ICU患者发生AKI的唯一敏感指标[14]。一项大型Meta分析显示,血清和尿NGAL水平不仅可早期诊断AKI,且能够预测临床结局[15]。据报道,NGAL平均敏感度及特异度为70%~80%,且早期诊断准确度(AUC)波动在0.53~0.96之间[16-18]。此外,NGAL有助于区分肾前性疾病与急性肾小管坏死[17]

1.3 肾损伤因子-1

肾损伤因子-1(kidney injury molecule-1,KIM-1) 属免疫球蛋白基因超家族成员,主要表达于损伤后肾脏近曲小管中,而在正常组织中几乎不表达[19]。吴继明等[20]研究显示尿KIM -1是反映AKI的敏感生物标志物, 且其数值一定程度上与疾病的严重程度有关。Han等[21]研究发现, 尿液KIM-1在管型出现前、肾损伤后12 h内即可被检测出, 且肾小管坏死患者KIM -1升高程度显著高于其他形式的肾损伤, 故尿KIM-1可作为缺血性肾小管损伤的敏感性早期诊断指标。此外,多项研究均提示尿KIM-1可作为肾脏损伤早期诊断敏感的标志物及预测死亡或肾脏替代治疗的指标[19, 22-23]

1.4 白细胞介素-18

白细胞介素-18(interleukin-18, IL-18) 是一种新发现的细胞因子, 主要由单核巨噬细胞系统的细胞分泌。IL-18表达水平在缺血-再灌注损伤、炎症或自身免疫性肾炎和顺铂诱导的肾脏损伤中显著上升[24]。Parikh等[25]在心脏术后AKI的前瞻性队列研究发现,心脏手术0~6 h后尿IL-18浓度明显升高,并在6~12 h达高峰,其诊断AKI准确度(AUC)为0.72。此外,一项ICU的成人研究显示,尿IL-18浓度增高比血肌酐升高早1~2 d,提示尿IL-18为AKI早期诊断标志物及死亡独立预测指标[26]

1.5 其他新型生物标志物

其他早期诊断AKI的新型生物标志物包括肝型脂肪酸结合蛋白、胱抑素C、丛生蛋白、鸟巢蛋白、尿纤维蛋白原等。但仍需进一步研究证实其作用。

尽管这些新型生物标志物可以帮助早期诊断AKI,预测死亡及肾脏替代治疗(RRT)风险。但目前仍面临许多问题。首先,AKI发生通常不是由某个确定时间点的单个打击引起的,故不同生物标志物检测的时间仍是临床棘手问题,往往需要连续动态监测。其次,这些新型生物标志物易受到其他疾病的影响,并非AKI诊断的特异性指标,且诊断的截点目前仍不确定。最后,这些生物标志物的检测方法、样本的存储及处理等并没有统一的标准,最终都将影响检测结果。

2 AKI的治疗 2.1 液体治疗

早期恢复和维持肾脏灌注是治疗AKI的关键环节。但AKI患者早期尿量减少及利尿剂等使用,过于积极补液易导致容量过负荷而加重肾脏损伤[27-28]。因此,欧洲重症监护医学会(ESICM)建议对于容量不足的患者,推荐控制性液体复苏,同时避免液体超负荷[29]。多项关于危重症患者的研究表明,羟乙基淀粉与晶体液相比较,会增加AKI发生率、肾脏替代治疗的需要率及病死率[30-31]。因此,大容量复苏时建议使用平衡晶体液,不推荐使用羟乙基淀粉、明胶或右旋糖酐进行液体复苏;当使用富含氯离子的溶液时,推荐规律监测氯离子水平和酸碱平衡状态[29]

2.2 肾脏替代治疗 2.2.1 RRT的治疗时机

AKI需肾脏替代治疗的患者占4%~30%[32]。然而目前RRT最佳开始及结束时机尚未得到统一结论。Karvellas等[33]进行Meta分析结果显示早期RRT治疗对ICU的AKI患者生存率有积极影响。而过早RRT可能增加过度医疗、置管相关风险、导管相关血流感染等风险。AKIKI研究[34]表明,早期RRT治疗并不改善ICU的AKI患者预后。尽管目前急诊RRT指征已明确,但AKI患者开始RRT时仍需综合考虑疾病的严重程度、RRT需求程度及风险、经济能力及患者期望等诸多因素,因此RRT启动时机应结合临床情况个体化,不应仅仅根据肾功能或AKI严重程度。因此2016年ADQI共识建议当肾功能不能满足机体代谢或容量需求时应考虑启动RRT[35],但具体时机不够明确,临床判断仍较困难。对于何时停止RRT,目前研究有限,有研究表明尿量可作为RRT撤机的准确预测指标,但尿量影响因素多,仅以此作为撤机标准,其可靠性仍需进一步研究证实[36]

目前多数关于RRT时机的研究对于“早期”及“晚期”定义不同,包括以血肌酐、血尿素氮、尿量、AKI分期及时间等作为RRT开始截点,故不同定义标准难以统一;其次,多数研究纳入的患者疾病特征不同,不同人群RRT时机也有差异;最后,目前大型随机对照研究不多,且多数以心脏术后、ICU的AKI患者为研究对象,其结果是否可进一步推广有待商榷。

2.2.2 RRT治疗的模式

目前肾脏替代治疗模式包括腹膜透析(PD)、间歇性血液透析(IHD)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)及杂合肾脏替代治疗(HRRT)等,但哪种治疗模式对AKI预后最有益仍不明确。目前认为,CRRT适合于血流动力学不稳定、容量超负荷、高分解代谢及急性颅脑损伤或颅内压增高的患者;而IHD更适合于血流动力学稳定者[35, 37]。此外,在某些低收入地区,因其经济水平限制了CRRT或IHD的使用,而PD操作简易、经济,多项研究已表明PD可作为一种有效、安全的选择[38-40]。最近一项Meta分析显示,PD与IHD相比,对患者预后影响差异无统计学意义[41]。因此,对于发展中国家或经济或技术受限地区,可考虑以PD作为首选模式。

2.2.3 RRT治疗的剂量

2012年KDIGO指南推荐CRRT的剂量为20~25 mL/(kg·h),推荐采用IHD或延长间歇肾脏替代治疗(PIRRT)时,每周的Kt/V值达到3.9。但近期研究发现,CRRT剂量低于KDIGO指南推荐剂量仍可以取得相似的肌酐清除率[42]。没有证据表明高容量血液滤过(HVHF)[>35~40 mL/(kg·h)]可以改善脓毒症或心脏术后AKI的肾功能及预后[43-44]。2016年ADQI共识提出,成人危重患者RRT剂量并非一成不变的,应根据患者的状态进行动态调整[45]

2.3 药物治疗 2.3.1 血管活性药

一项大型随机对照研究显示,多巴胺与去甲肾上腺素相比,对肾功能及病死率影响差异无统计学意义,但更易导致心律失常[46]。而血管加压素可能降低脓毒症休克患者肾功能进展及病死率,但与去甲肾上腺素相比,对患者生存率及RRT需求率影响差异无统计学意义[47-48]。因此,推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物,建议心脏手术后血管麻痹性休克的患者给予加压素。建议根据发病前的血压制定个体化血压目标,对于脓毒性休克患者推荐滴定升压药物维持平均动脉压目标介于65~70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。不推荐给予低剂量多巴胺、左西孟旦、非诺多泮或利钠肽进行肾脏保护[29]

2.3.2 利尿剂

利尿剂可预防肾小管堵塞、降低肾髓质氧耗、增加肾脏血流及减轻液体过负荷及静脉淤血,从而减轻肾脏损伤,并且速尿激发试验可以预测少尿AKI患者的进展程度[49]。然而,Meta分析表明利尿剂的使用并不能改善预后,且与不良反应明显相关[50]。因此,除了对于利尿剂敏感的患者为了控制或避免液体超负荷,否则不推荐单独给予袢利尿剂预防AKI[29]

2.3.3 其他药物

为预防高血糖肾脏损害,重症患者建议使用胰岛素控制血糖 < 180 mg/dL(10 mmol/L)。不推荐高剂量他汀、高剂量硒、促红细胞生成素(2B级)或激素预防AKI[29]。此外,目前有许多针对AKI发生机制的新药,如QPI-1002、THR-184、BB-3、海藻酸盐、人重组碱性磷酸酶(recAP)等,但均需进一步临床试验证实[51]

3 AKI的预防 3.1 识别高危人群

多项研究表明,AKI危险因素包括高龄、男性、黑人、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、心肺等慢性疾病、肿瘤、脓毒症、液体过负荷或容量不足、肾毒性药物、造影剂及手术等[52-53]。此外,最近研究发现一些新的可干预的危险因素,如高尿酸血症、低白蛋白血症、肥胖、贫血、高血糖或急性血糖波动[54]。因此,临床医务工作者需尽量避免危险因素,早期识别高危患者,做到早期预防、改善临床预后。目前有许多研究提出AKI的风险预测模型,但其可靠性均有待证实[55]。此外,AKI的电子预警系统正在研究,包含检测和报警系统,可以帮助临床医师早期发现AKI,但仍有增加不必要的干预、“报警疲劳”等不足,故需进一步权衡利弊[56-57]

3.2 避免低血容量及肾毒性药物

保持充足的血容量是维持肾脏灌注、预防AKI的关键措施,尽量使用等渗晶体液扩容,同时积极监测患者容量指标避免液体过负荷或不足。避免使用如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、顺铂、某些中药及造影剂等肾毒性药物。对于不可避免使用造影剂时,事先可使用等渗盐水或碳酸氢钠水化,推荐使用等渗或低渗造影剂,对于造影剂相关AKI高风险的患者,冠脉造影时建议短期使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀,不建议使用N-乙酰半胱氨酸预防造影剂相关AKI,使用造影剂后1周内注意复查肾功能[29, 58]

3.3 远端缺血预处理(rIPC)

在缺血-再灌注损伤之前,局部的短暂的缺血可以保护远处的组织,称为远端缺血预处理(rIPC),肾脏富含血流及高氧耗,成为rIPC的主要远端脏器之一[59]。临床上,通常用血压计袖带对上臂短暂加压至200 mmHg或升高50 mmHg以上诱导缺血,从而可能起到保护肾脏作用,目前其机制尚不清楚,但其预防或减少AKI的效果仍有争议[60-62]。欧洲危重症医学学会(ESICM)共识指出,对于危重病患者,不建议采用rIPC预防AKI[29]

4 结语

AKI是临床高发生率、高病死率的一类临床综合征。临床诊断主要依靠血肌酐及尿量,但对AKI诊断有一定的滞后性,目前研究发现多种新型的生物标志物或可用于早期诊断,但仍存在许多不足。AKI治疗主要为控制性液体复苏,同时CRRT治疗需求日益增多,尽管CRRT及IHD为主流模式,但PD可作为经济不发达地区首选模式。因此,早期识别高危患者、避免低血容量及肾毒性药物是预防AKI及改善预后的关键措施。对于危重病患者,不推荐采用rIPC。

参考文献
[1] Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, et al. World incidence of AKI: a meta-analysis[J]. ClinJAm Soc Nephrol, 2013, 8(9): 1482-1493. DOI:10.2215/cjn.00710113
[2] 雷莹, 聂晟, 孙丹华, 等. 中国危重症住院患者急性肾损伤的流行病学分析[J]. 南方医科大学学报, 2016, 36(6): 744-750. DOI:10.3969/j.issn.1673-4254.2016.06.02
[3] Druml W, Lenz K, Laggner AN. Our paper 20 years later: from acute renal failure to acute kidney injury--the metamorphosis of a syndrome[J]. Intensive Care Med, 2015, 41(11): 1941-1949. DOI:10.1007/s00134-015-3989-5
[4] Yang L, Xing G, Wang L, et al. Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, 2015, 386(10002): 1465-1471. DOI:10.1016/s0140-6736(15)00344-x
[5] Odutayo A, Wong CX, Farkouh M, et al. AKI and long-term risk for cardiovascular events and mortality[J]. JAm Soc Nephrol, 2017, 28(1): 377-387. DOI:10.1681/asn.2016010105
[6] Parr SK, Siew ED. Delayed consequences of acute kidney injury[J]. Adv Chronic Kidney Dis, 2016, 23(3): 186-194. DOI:10.1053/j.ackd.2016.01.014
[7] Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients[J]. JAm Soc Nephrol, 2005, 16(11): 3365-3370. DOI:10.1681/asn.2004090740
[8] Nusshag C, Weigand MA, Zeier M, et al. Issues of acute kidney injury staging and management in sepsis and critical illness: a narrative review[J]. IntJMol Sci, 2017, 18(7). DOI:10.3390/ijms18071387
[9] Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, et al. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury[J]. Crit Care, 2013, 17(1). DOI:10.1186/cc12503
[10] The US Food and Drug Administration. Evaluation of automatic class Ⅲ designation for Nephrocheck test system: decision summary[EB/OL][https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031].
[11] Bell M, Larsson A, Venge P, et al. Assessment of cell-cycle arrest biomarkers to predict early and delayed acute kidney injury[J]. Dis Markers, 2015, 2015: 158658. DOI:10.1155/2015/158658
[12] 戴甜, 杨晓龙, 曹书华. 急性肾损伤的早期诊断与治疗[J]. 广东医学, 2016, 37(5): 788-790.
[13] Mishra J, Ma Q, Prada A, et al. Identification of neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel early urinary biomarker for ischemic renal injury[J]. JAm Soc Nephrol, 2003, 14(10): 2534-2543. DOI:10.1097/01.ASN.0000088027.54400.C6
[14] de Geus HR, Woo JG, Wang Y, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin measured on admission to the intensive care unit accurately discriminates between sustained and transient acute kidney injury in adult critically ill patients[J]. Nephron Extra, 2011, 1(1): 9-23. DOI:10.1159/000330428
[15] Haase M, Bellomo R, Devarajan P, et al. Accuracy of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis[J]. AmJKidney Dis, 2009, 54(6): 1012-1024. DOI:10.1053/j.ajkd.2009.07.020
[16] Haase M, Haase-Fielitz A, Bellomo R, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a marker of acute renal disease[J]. Curr Opin Hematol, 2011, 18(1): 11-18. DOI:10.1097/MOH.0b013e3283411517
[17] Nickolas TL, O' Rourke MJ, Yang J, et al. Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury[J]. Ann Intern Med, 2008, 148(11): 810-819. DOI:10.7326/0003-4819-148-11-200806030-00003
[18] Bignami E, Frati E, Meroni R, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin time course during cardiac surgery[J]. Ann Card Anaesth, 2015, 18(1): 39-44. DOI:10.4103/0971-9784.148320
[19] Ichimura T, Hung CC, Yang SA, et al. Kidney injury molecule-1: a tissue and urinary biomarker for nephrotoxicant-induced renal injury[J]. AmJPhysiol Renal Physiol, 2004, 286(3): F552-563. DOI:10.1152/ajprenal.00285.2002
[20] 吴继明, 刘畅, 安成, 等. 急性肾损伤患者尿液中Kim-1及NGAL的变化[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 19(12): 1431-1433. DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2010.12.001
[21] Han WK, Bailly V, Abichandani R, et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubule injury[J]. Kidney Int, 2002, 62(1): 237-244. DOI:10.1046/j.1523-1755.2002.00433.x
[22] Liangos O, Perianayagam MC, Vaidya VS, et al. Urinary N-acetyl-beta-(D)-glucosaminidase activity and kidney injury molecule-1 level are associated with adverse outcomes in acute renal failure[J]. JAm Soc Nephrol, 2007, 18(3): 904-912. DOI:10.1681/asn.2006030221
[23] Huang Y, Don-Wauchope AC. The clinical utility of kidney injury molecule 1 in the prediction, diagnosis and prognosis of acute kidney injury: a systematic review[J]. Inflamm Allergy Drug Targets, 2011, 10(4): 260-271. DOI:10.2174/187152811796117735
[24] Leslie JA, Meldrum KK. The role of interleukin-18 in renal injury[J]. JSurg Res, 2008, 145(1): 170-175. DOI:10.1016/j.jss.2007.03.037
[25] Parikh CR, Devarajan P, Zappitelli M, et al. Postoperative biomarkers predict acute kidney injury and poor outcomes after pediatric cardiac surgery[J]. JAm Soc Nephrol, 2011, 22(9): 1737-1747. DOI:10.1681/asn.2010111163
[26] Parikh CR, Abraham E, Ancukiewicz M, et al. Urine IL-18 is an early diagnostic marker for acute kidney injury and predicts mortality in the intensive care unit[J]. JAm Soc Nephrol, 2005, 16(10): 3046-3052. DOI:10.1681/asn.2005030236
[27] Prowle JR, Kirwan CJ, Bellomo R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury[J]. Nat Rev Nephrol, 2014, 10(1): 37-47. DOI:10.1038/nrneph.2013.232
[28] Raimundo M, Crichton S, Martin JR, et al. Increased fluid administration after early acute kidney injury is associated with less renal recovery[J]. Shock, 2015, 44(5): 431-437. DOI:10.1097/shk.0000000000000453
[29] Joannidis M, Druml W, Forni LG, et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017 : Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine[J]. Intensive Care Med, 2017, 43(6): 730-749. DOI:10.1007/s00134-017-4832-y
[30] Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2013, 309(7): 678-688. DOI:10.1001/jama.2013.430
[31] Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care[J]. NEnglJMed, 2012, 367(20): 1901-1911. DOI:10.1056/NEJMoa1209759
[32] Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure[J]. Lancet, 2005, 365(9457): 417-430. DOI:10.1016/s0140-6736(05)17831-3
[33] Karvellas CJ, Farhat MR, Sajjad I, et al. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2011, 15(1). DOI:10.1186/cc10061
[34] Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit[J]. NEnglJMed, 2016, 375(2): 122-133. DOI:10.1056/NEJMoa1603017
[35] Ostermann M, Joannidis M, Pani A, et al. Patient selection and timing of continuous renal replacement therapy[J]. Blood Purif, 2016, 42(3): 224-237. DOI:10.1159/000448506
[36] Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post hoc analysis of a prospective multicenter observational study[J]. Crit Care Med, 2009, 37(9): 2576-2582. DOI:10.1097/CCM.0b013e3181a38241
[37] Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J]. Nephron Clin Pract, 2012, 120(4): c179-184. DOI:10.1159/000339789
[38] Gabriel DP, Caramori JT, Martim LC, et al. High volume peritoneal dialysis vs daily hemodialysis: a randomized, controlled trial in patients with acute kidney injury[J]. Kidney Int Suppl, 2008(108): S87-93. DOI:10.1038/sj.ki.5002608
[39] Ponce D, Berbel MN, Abrao JM, et al. A randomized clinical trial of high volume peritoneal dialysis versus extended daily hemodialysis for acute kidney injury patients[J]. Int Urol Nephrol, 2013, 45(3): 869-878. DOI:10.1007/s11255-012-0301-2
[40] George J, Varma S, Kumar S, et al. Comparing continuous venovenous hemodiafiltration and peritoneal dialysis in critically ill patients with acute kidney injury: a pilot study[J]. Perit Dial Int, 2011, 31(4): 422-429. DOI:10.3747/pdi.2009.00231
[41] Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, et al. Use of peritoneal dialysis in AKI: a systematic review[J]. ClinJAm Soc Nephrol, 2013, 8(10): 1649-1660. DOI:10.2215/cjn.01540213
[42] Yasuda H, Uchino S, Uji M, et al. The lower limit of intensity to control uremia during continuous renal replacement therapy[J]. Crit Care, 2014, 18(5): 539. DOI:10.1186/s13054-014-0539-4
[43] Clark E, Molnar AO, Joannes-Boyau O, et al. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 2014, 18(1). DOI:10.1186/cc13184
[44] Combes A, Brechot N, Amour J, et al. Early high-volume hemofiltration versus standard care for post-cardiac surgery shock.The HEROICS Study[J]. AmJRespir Crit Care Med, 2015, 192(10): 1179-1190. DOI:10.1164/rccm.201503-0516OC
[45] Bagshaw SM, Chakravarthi MR, Ricci Z, et al. Precision continuous renal replacement therapy and solute control[J]. Blood Purif, 2016, 42(3): 238-247. DOI:10.1159/000448507
[46] De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[J]. NEnglJMed, 2010, 362(9): 779-789. DOI:10.1056/NEJMoa0907118
[47] Gordon AC, Russell JA, Walley KR, et al. The effects of vasopressin on acute kidney injury in septic shock[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(1): 83-91. DOI:10.1007/s00134-009-1687-x
[48] Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock[J]. NEnglJMed, 2008, 358(9): 877-887. DOI:10.1056/NEJMoa067373
[49] Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury[J]. Crit Care, 2013, 17(5). DOI:10.1186/cc13015
[50] Sampath S, Moran JL, Graham PL, et al. The efficacy of loop diuretics in acute renal failure: assessment using Bayesian evidence synthesis techniques[J]. Crit Care Med, 2007, 35(11): 2516-2524. DOI:10.1097/01.CCM.0000284503.88148.6F
[51] Gallagher KM, O' Neill S, Harrison EM, et al. Recent early clinical drug development for acute kidney injury[J]. Expert Opin Investig Drugs, 2017, 26(2): 141-154. DOI:10.1080/13543784.2017.1274730
[52] 刘运, 杨立川, 臧丽, 等. 危重患者急性肾损伤危险因素分析[J]. 中国实用内科杂志, 2012, 32(1): 65-67.
[53] 陆任华, 方燕, 高嘉元, 等. 住院患者急性肾损伤发病情况及危险因素分析[J]. 中国危重病急救医学, 2011, 23(7): 413-417. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-0603.2011.07.010
[54] Nie S, Tang L, Zhang W, et al. Are there modifiable risk factors to improve AKI?[J]. Biomed Res Int, 2017, 2017: 5605634. DOI:10.1155/2017/5605634
[55] Wilson T, Quan S, Cheema K, et al. Risk prediction models for acute kidney injury following major noncardiac surgery: systematic review[J]. Nephrol Dial Transplant, 2016, 31(2): 231-240. DOI:10.1093/ndt/gfv415
[56] McCoy AB, Waitman LR, Gadd CS, et al. A computerized provider order entry intervention for medication safety during acute kidney injury: a quality improvement report[J]. AmJKidney Dis, 2010, 56(5): 832-841. DOI:10.1053/j.ajkd.2010.05.024
[57] Colpaert K, Hoste EA, Steurbaut K, et al. Impact of real-time electronic alerting of acute kidney injury on therapeutic intervention and progression of RIFLE class[J]. Crit Care Med, 2012, 40(4): 1164-1170. DOI:10.1097/CCM.0b013e3182387a6b
[58] Ozkok S, Ozkok A. Contrast-induced acute kidney injury: a review of practical points[J]. WorldJNephrol, 2017, 6(3): 86-99. DOI:10.5527/wjn.v6.i3.86
[59] Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J]. Circulation, 1986, 74(5): 1124-1136. DOI:10.1161/01.CIR.74.5.1124
[60] Meybohm P, Bein B, Brosteanu O, et al. A Multicenter Trial of Remote Ischemic Preconditioning for Heart Surgery[J]. NEnglJMed, 2015, 373(15): 1397-1407. DOI:10.1056/NEJMoa1413579
[61] Yang Y, Lang XB, Zhang P, et al. Remote ischemic preconditioning for prevention of acute kidney injury: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. AmJKidney Dis, 2014, 64(4): 574-583. DOI:10.1053/j.ajkd.2014.04.029
[62] Zarbock A, Schmidt C, Van Aken H, et al. Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial[J]. JAMA 2015, 2015, 313(21): 2133-2141. DOI:10.1001/jama.2015.4189