急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是一种危及生命的心血管急症,其特点是起病突然,病情复杂,发病凶险,病死率高,如果没有及时确诊和正确处理,每小时病死率高达1%~2% [1]。及时而准确的诊断及治疗能有效降低患者早期的病死率。有研究发现,AAD患者血D-二聚体水平明显升高,可用于AAD的诊断和筛查[2-3],本研究回顾性分析了250例AAD患者资料,旨在探讨血D-二聚体对AAD的诊断及预后判断价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集复旦大学附属中山医院2009年1月起因胸痛就诊于急诊患者500例,最终确诊急性主动脉夹层患者250例作为AAD组,选择同期就诊的年龄、性别基本配对的胸痛患者250例作为对照组。AAD组患者均经主动脉CTA或心脏超声确诊,年龄(57.64±15.83) 岁;非AAD胸痛组包括急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)组150例(其中包括ST段抬高型心梗70例、非ST段抬高型心肌梗死44例、不稳定型心绞痛36例),肺栓塞51例,稳定型心绞痛13例,肺炎7例,心肌病6例,心力衰竭2例,胆囊炎2例,心脏神经官能症1例,病态窦房结综合征1例,早期复极综合征1例,以及胸痛待查16例,均排除AAD可能,年龄(59.66±12.01) 岁。
1.2 方法所有患者均在胸痛发生72 h内(且急诊就诊6 h内)行D-二聚体检测,检测方法采用Sysmex CS-2000i全自动凝血仪进行,由本院检验科测定。
对AAD患者的主动脉CTA图像进行分析,根据假腔撕裂范围,来评估AAD的严重程度。将主动脉根据重要分支血管分为4个段:① 升主动脉到主动脉弓水平② 主动脉弓到腹腔干水平③ 腹腔干到肾动脉水平④ 肾动脉到髂动脉水平,累及其中一个段记为1分,累及其中两段,记为2分,累及其中三段,记为3分,如四段都受影响,记为4分。
1.3 统计学方法统计分析采用SPSS 17.0软件和GraphPad Prism 5软件,正态分布的计量资料以均数±标准差(x ± s)表示,组间比较采用独立样本的t检验;偏态分布的计量资料采用中位数(P25~P75)表示,组间比较采用非参数检验;计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;相关性分析采用Spearman相关系数,以P < 0.05为差异有统计学意义。通过绘制ROC曲线评价D-二聚体对AAD的诊断价值,选择约登指数为最大值时所对应的值为临界值,得出相应的敏感性和特异性,AUC与0.5的差异性比较采用95%可信区间法,0.5落在95%可信区间外视为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 临床基本资料AAD组、非AAD组和ACS组患者临床基本资料和血D-二聚体水平比较见表 1。AAD组与非AAD组以及ACS组相比,组间年龄、性别和高血压史差异无统计学意义(P>0.05)。AAD组血D-二聚体水平明显高于非AAD组以及ACS组,差异具有统计学意义(P < 0.01)。
组别 | 例数 | 年龄(岁) | 男/女 | Standford A型/B型 | 马凡综合征 | 高血压史 | D-二聚体(mg/L) |
AAD组 | 250 | 57.64±15.83 | 178/72 | 135/115 | 16(6.4) | 149(59.6) | 3.45(1.58-9.55) |
非AAD组 | 250 | 59.66±12.01 | 171/79 | / | 0(0) | 145(58) | 0.43(0.23-1.45) |
ACS组 | 150 | 60.09±15.35 | 113/37 | / | 0(0) | 94(62.67) | 0.31(0.21-0.53) |
t/χ2/Z(a/b) | / | 1.61/1.59 | 0.46/0.81 | / | 16.53/16.90 | 0.13/0.37 | -12.49/-14.21 |
P值(a/b) | / | 0.11/0.11 | 0.5/0.37 | / | < 0.01/ < 0.01 | 0.72/0.54 | < 0.01/ < 0.01 |
注:a为AAD组与非AAD组比较;b为AAD组与ACS组比较 |
以250例AAD患者为病例组,250例非AAD患者为对照组,绘制D-二聚体诊断AAD的ROC曲线,曲线下面积为0.823,面积标准误为0.019,P < 0.01,95%CI:0.786~0.86,0.5落在95%可信区间外,差异有统计学意义。当D-二聚体浓度为0.8 mg/L时(本院检验报告正常值上限),诊断AAD的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为86.4%、66.4%、72%、83%;当D-二聚体浓度为1.14 mg/L(约登指数为最大值时所对应的D-二聚体浓度值)时,诊断AAD的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为81.2%、72.4%、74.63%、79.39%。见图 1。
2.3 D-二聚体与夹层撕裂严重程度的关系250例AAD患者中71例患者无本院主动脉CTA,对剩余的179例患者主动脉CTA进行评分,同时与患者血D-二聚体浓度的关系进行分析:评分1分(n=47)、2分(n=34)、3分(n=56) 和4分(n=42) 相对应的血D-二聚体浓度的中位数(P25, P75)分别为1.52(0.53~3.63) mg/L、2.94(1.85~6.66) mg/L、3.32(1.73~7.03) mg/L和8.34(3.69~13.99) mg/L,D-二聚体浓度和假腔撕裂范围评分的Spearman相关系数r为0.418 (P < 0.01),即D-二聚体浓度和主动脉夹层假腔撕裂范围呈正相关。见图 2。
2.4 D-二聚体对主动脉夹层预后的判断价值250例AAD患者按住院期间生存情况分为存活组和死亡组,并进一步按照是否手术以及Stanford分型对AAD患者进行分层,分别比较生存组和死亡组血D-二聚体水平。结果发现,所有患者以及按照是否手术分层后,AAD患者死亡组D-二聚体浓度均明显高于存活组(P < 0.01);按Stanford分型分层后,A型患者死亡组D-二聚体浓度明显高于存活组(P < 0.05),B型患者死亡组D-二聚体浓度也高于存活组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
组别 | 存活组 | 死亡组 | P值 | ||
例数(%) | D-二聚体(mg/L) | 例数(%) | D-二聚体(mg/L) | ||
所有患者(n=250) | 199(79.6) | 2.9(1.35~6.99) | 51(20.4) | 10.2(3.2~19.8) | < 0.01 |
手术组(n=165) | 147(89.09) | 3.01(1.35~6.99) | 18(10.91) | 10.76(4.37~20.17) | < 0.01 |
非手术组(n=85) | 52(61.18) | 2.64(1.15~7.71) | 33(38.82) | 10.04(2.8~19.86) | < 0.01 |
A型(n=135) | 97(71.85) | 4.05(1.68~8.07) | 38(28.15) | 11.25(6.52~20.09) | < 0.01 |
B型(n=115) | 102(88.7) | 2.48(1.04~5.23) | 13(11.3) | 3.2(2.5~17.9) | 0.052 |
我国AAD患者院内总病死率为17.7%,且发病率呈逐年上升趋势[4]。许多患者在明确诊断之前就因为主动脉破裂或其他严重并发症而导致死亡或残疾,早期确诊和及时抢救是挽救患者生命的关键。外周血生化诊断具有快速、经济、非侵入性、简单易行等优点。AAD患者极易与ACS患者混淆,有时心电图ST段抬高而与急性心肌梗死类似,造成误诊[5]。本研究结果表明,AAD患者血D-二聚体浓度较非AAD胸痛患者以及ACS患者明显升高(P < 0.05),提示该指标可成为AAD诊断的参考指标,临床可用于与ACS患者和其他胸痛患者的鉴别[6]。
夹层发生时,损伤的主动脉释放组织因子,假腔内血栓的形成激活内源性凝血反应,同时也激活纤维蛋白溶解系统,从而使交联纤维蛋白的降解产物D-二聚体释放到外周血中,引起血D-二聚体升高。本研究通过ROC曲线发现,当D-二聚体为0.8 mg/L时,其诊断AAD的敏感度为86.4%,特异度为66.4%,表现出很好的敏感性,但特异性较低,而当D-二聚体为1.14 mg/L时,其诊断AD的敏感性为81.2%,特异性为72.4%,表现出较好的敏感性和特异性。因此,D-二聚体对主动脉夹层的初筛性诊断以及排除诊断有重要应用价值。
目前临床上确诊AAD,大多依靠CTA、心脏超声等影像学检查[7],主动脉CTA可清楚显示被撕裂的内膜片、夹层真假两腔及分支血管受累情况,其诊断AAD的敏感性可达98%~100%[8]。根据CTA影像学可以进一步判断夹层撕裂的严重程度,因此按照主动脉重要血管分支将主动脉分为四段,夹层每累及一段记一分,进行撕裂程度评分,在此基础上,本研究还分析了AAD患者血清D-二聚体水平与夹层撕裂评分之间的关系,结果显示,AAD患者血D-二聚体水平与夹层累及的主动脉段数呈正相关(r=0.418,P < 0.05)。这表明,AAD患者D-二聚体血浓度越高,假腔范围撕裂越大,提示患者病情越严重,与既往报道类似[9]。
外科手术是AAD积极有效的治疗方法之一,可防止夹层继续剥离,降低主动脉破裂的发生率,患者是否手术治疗与预后有关[10],国内有研究表明,主动脉夹层保守治疗住院病死率达42.86%,一年存活率仅为21.4%,而手术治疗住院病死率为7.89%,一年存活率达91.2%[11]。本研究发现死亡组患者D-二聚体浓度明显高于存活组,AAD患者血D-二聚体水平与预后有关,但手术干预是否会影响D-二聚体对患者预后的判断。为此,本研究根据是否手术将AAD患者进行分层,结果发现无论AAD患者是否手术,死亡组D-二聚体浓度均明显高于存活组(P < 0.05),这表明无论是否手术,D-二聚体浓度越高,AAD患者的预后越差。
Stanford分型和AAD患者的预后也有关,A型AAD患者夹层累及升主动脉,容易破裂导致心包压塞和休克而死亡,具有较高的病死率,Stanford A型夹层48 h内病死率可高达40%~50%,Stanford B型夹层30 d病死率达10% [12]。那么在同样Stanford分型的AAD患者中,D-二聚体水平是否可以一定程度上预测患者预后?本研究将AAD患者按照Stanford分型进行分层,探讨D-二聚体对不同分型的AAD患者预后的判断价值,结果发现,A型患者死亡组D-二聚体浓度明显高于存活组[11.25(6.52~20.09) mg/L和4.05(1.68~8.07) mg/L,P < 0.05],B型患者死亡组D-二聚体浓度也高于存活组,但差异无统计学意义[3.2(2.5~17.9) 和2.48(1.04~5.23) mg/L,P>0.05],因此D-二聚体在A型患者中浓度越高,患者的预后越差,在B型患者中对患者预后判断意义较小。推测可能与A型中夹层包括撕裂广泛的Debakey Ⅰ型和仅累及升主动脉的Debakey Ⅱ型,此组患者假腔撕裂范围差异较大,而B型夹层即Debakey Ⅲ型累及降主动脉,假腔撕裂范围差异相对较小有关,也可能与B型患者死亡例数较少(仅13例),影响了统计分析有关,有待于继续收集资料扩大样本后进一步研究。
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