严重创伤患者经常出现器官系统功能障碍或出现此类症状风险性增高，且往往发生于急症期，甚至发生在急诊手术治疗后。因此对该类患者进行积极的重要脏器功能急诊重症监护，完成及时和恰当的评估及治疗干预，能切实提高创伤救治效率。

1 严重创伤与急诊重症监护密不可分

随着对危重疾病及治疗的病理生理学理解的不断进步，重症监护已成为一个提供系统治疗的多学科团队，对潜在的病理状况和系统或器官特异性的功能障碍进行及时且有针对性的干预，控制并发症风险及医源性器官损伤的一门学科。重症监护旨在重建正常的机体稳态并减少原发、继发伤及医源性损伤，由高强度的生理监测和对药理、血液动力学、通气给予快速反应和干预措施组成的医疗过程^[1-2]。

严重创伤是指由一种致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，且至少有1个部位是严重伤。而急诊科重症监护病房为该类患者的危重症监护创造了新环境。随着创伤急救学科的发展，救治理念不断更新，现已在“黄金时间”、损伤控制和生命链涵义的延伸等三个方面，形成一体化急救模式：即设立急诊抢救室、手术室、重症监护室及病房。使得严重创伤患者入院后，能立即得到有效、连续的抢救，以缩短临床反应时间，治疗方案更趋合理完善，从而切实提高救治效率^[3]。

2 急诊重症监护-强大的支持治疗功能

严重创伤患者无论是在术前还是术后，都可能因为感染、组织损伤、大量输血或缺血-再灌注发展成全身炎症反应，后续的免疫抑制可导致组织愈合改变、感染并发症、器官损伤和器官衰竭。急诊重症监护室为此提供了强大的支持治疗功能。治疗主要包括：① 有目的的复苏及强心支持；② 适当且及时地使用抗生素；③ 及时有效地控制感染、出血性或缺血性损伤；④ 强大的各重要脏器的监护及支持治疗。

虽然早期复苏可以改善急危重症手术患者预后的观念很久以前就被大家认可，但关于复苏策略及治疗终点却有争议。如碱剩余、乳酸升高等组织缺氧的情况，及混合静脉饱合度的下降等的治疗往往与组织系统功能障碍的发展、出血及脓毒血症引发的死亡有关，且这些异常现象的早期纠正(在高危组6 h内给予)往往与良好预后有关。将充分的组织氧合作为治疗终点，满足生理机能的改变且限制过多液体摄入的复苏策略较未满足以上条件者显示了更好的预后。然而，直到目前为止，仍然缺少在各种条件下指导复苏的系列标记物。由急诊重症监护医师管理的大部分严重创伤重症患者需要控制感染源，这通常是整个治疗干预的一部分，因为此类患者大多伴有腹腔感染，或皮肤及软组织感染。对于有皮肤坏死和软组织感染的患者，选择正确的时间进行有效的病因控制往往与预后相关，且此类患者在真正实现病因控制前往往需要多重手术干预。另对于发生脓毒血症的严重创伤患者，在进行手术干预前后，应控制感染源，在重症监护下进行快速复苏，可稳定病情，同时对所有严重创伤患者，会同时在此期间发生脓毒血症和脓毒性休克，重要脏器功能的监护与支持治疗是必要的，它不但可以协助伤口管理，同时可以支持和减少系统器官功能障碍^[4-5]。

3 严重创伤患者的风险识别和评估

重症监护室评分标准分为可用来评估入院时疾病严重程度和用来评估不同时间点任一患者的器官系统紊乱或损伤程度两大类。疾病严重程度的评分系统大致可分为针对特定疾病过程或特定器官系统的评分系统，如针对脑损伤的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)，针对创伤的ISS评分等。入院时最常用来评估疾病严重程度的评分系统包括APACHE、简化急性生理状态评分(simplified acute physiology score，SAPS)、死亡概率模型(mortality probability model，MPM)，以上评分系统均可用来预测生存期。APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分三部分组成，最后得分为三者之和，理论最高71分。但APACHEⅡ评分亦有一定的局限性，它考虑了患者入ICU时的病情危重程度，但未考虑入院后各种治疗措施对疾病预后的干预^[6]，所以对严重创伤患者需要联合其他评分系统，共同完成对患者总体的评估。随着社会飞速发展，严重创伤已成为全球非正常死亡的主要原因之一，常合并颅脑、胸腹、脊椎、骨盆、四肢等多部位损伤，临床表现突发性、范围广、病情重且复杂，常伴有大出血、休克和严重脏器功能不全，而且容易漏诊、误诊^[7-8]。因此更好地利用各种评分标准以评估入院时及在EICU期间存在的器官功能障碍及严重程度显得尤为重要。

4 严重创伤与重症监护：预防并发症和减少器官损伤蔓延 4.1 呼吸道管理

呼吸系统支持的阶梯化管理，指抢救各类紧急创伤患者时按呼吸功能不全的程度建立呼吸通道。最短时间内尽快管理严重创伤患者的气道是临床救治中的重中之重，因为气道的阻塞、闭塞或破裂是所有外伤中最快致命的，目前经口气管插管通气仍然是有效改善呼吸功能的“金标准”。但是临床上严重创伤导致患者不能开口或开口程度受限者、呼吸道本身损伤或气管插管操作有引起呼吸道组织和结构进一步损伤可能者，即创伤患者出现急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞时，就需要立即实施环甲膜/气管穿刺、气管切开或气管穿刺导入气管套管术。

对于机械通气的危重患者进行合理的呼吸道管理，能很大程度上影响预后。某些针对如何摆脱机械通气的策略，如采用低流量通气的策略(如创伤性ARDS)来预防肺及远隔器官的损伤，及预防呼吸机相关性肺炎的发生等策略对患者的预后有重要影响。急诊重症监护医师持续性评估患者能否摆脱呼吸支持，可以减少机械通气的天数及改善预后^[9]。

4.2 镇静和谵妄管理

有关镇静、镇痛、睡眠、谵妄、认知功能障碍及预后的复杂关系不断被认识，但尚未完全清楚。而疼痛和焦虑的预防更是严重创伤患者在重症监护病房管理的重要目标，目前认为过度镇静可导致机械通气时间延长，睡眠模式改变及谵妄增加。有针对性的镇静、镇痛及停止常规镇静已经被证明可大幅减少机械通气时间，减少在EICU的时间和住院天数及改善预后。谵妄的存在及严重性往往与出院后认知障碍及整体预后相关。镇静的深度及所选择的镇静剂也与谵妄的严重程度有关。目前，尚无关于药物治疗的充足数据可为谵妄的治疗提供建议。对于激躁性谵妄的治疗，目前几乎没有随机对照试验，可以考虑使用一些常规的(氟哌啶醇)或非常规的抗精神病药物^[10]。

4.3 心血管疾病风险管理

无论创伤患者有无严重出血，均会出现体液转移和全身炎症反应，而这种现象在外科或内科的其他领域均较少见，因此该类患者发生心血管损伤导致心血管循环衰竭的风险增加。为了更好地优化患者的救护，急诊重症监护室医生必须牢牢掌握心血管循环衰竭的生理机制、诊断和治疗方法。在严重创伤时，发生心血管循环衰竭的患者会出现独特的但可识别的休克病因。如低血容量性休克与出血或创伤导致的血管内容量直接流失有关，或者与液体流入“第三空间”导致的血管内容量相对不足有关。同时手术是一种生理性压力性事件，对于高危患者来说其在围手术期内任何时间都可能发生心肌梗死。

心血管循环衰竭治疗的关键在于找出休克的病因和恢复充足的氧供。要把这看作是“源头控制”。对于存在低血容量性休克的创伤患者，源头就是出血。感染病例中，源头可能是脓肿。在内因性心源性休克病例中，源头或许是心脏本身。在外因性心源性休克中，源头或许是其他器官系统的衰竭，药物不良反应，或者对前负荷、后负荷或心肌收缩力有负面影响的疾病。恢复心血管功能的治疗开始得越早，临床效果越好。急诊重症医生不仅需要选择补充液体的类型，还要考虑补液量。应该在液体过多导致的间隔综合征和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险与液体过少(急性肾损伤组织局部缺血)的风险之间保持平衡^[11]。有研究显示院前急救阶段的允许性低血压和最低限度的液体复苏可以改善创伤患者的结局，这一学说是指在出血尚未控制的情况下，液体复苏和相对的高血压会导致出血更多、血液稀释和凝血紊乱^[11]。急诊和重症医生可以通过辅助工具如肺动脉导管测量中心静脉压或肺动脉阻塞压以及测量氧运输的指标如混合静脉血氧饱和度、乳酸和碱不足，来指导心血管循环衰竭患者的复苏。通过液体复苏、血管加压药和强心剂的使用，使危重患者恢复到正常生理状态。

4.4 肾脏管理

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是严重创伤患者的常见并发症，且伴随着相当高的发病率及病死率。因AKI引起的死亡与损伤的严重程度相关，且超过50%的患者需要肾脏替代治疗。严重创伤患者AKI往往是由很多因素造成的，很难归咎于单一损伤。然而，认识发病风险，避免重复损伤仍是预防的主要环节。导致严重创伤患者初期发生AKI的最主要原因是低血容量休克，后期则多为脓毒症。其他原因和危险因素还包括低灌注、横纹肌溶解、栓塞、腹部综合征、肾毒性物质等^[12]。

早期干预和预防仍然是处理AKI的最优策略，延迟治疗可能会导致器官功能障碍的恶化。虽然轻度AKI可以孤立地发展，但所有重度AKI患者无不表现出多器官功能障碍综合征(MODS)。AKI的处理最常见的错误有延误诊断，AKI原因评估不正确，不能识别和治疗其并发症等。治疗AKI最重要的是确定诊断和治疗病因是肾前性、肾性或肾后性。例如，创伤和败血症可能通过多种机制导致AKI的发展。创伤、失血和组织损伤伴随的炎性反应可导致低血容量和肾前性AKI；而外伤所致横纹肌溶解或探查用的碘造影剂可导致肾性AKI。脓毒症的血容量不足可导致肾前性AKI；但细菌毒素、血管收缩促炎细胞因子，或用于治疗脓毒症的抗生素都可能导致肾性AKI。对于脓毒血症或缺血-再灌注的患者，为维持足够的肾灌注及灌注压，需要给予充分复苏、血管收缩及加压治疗。

4.5 输血

在一些病例中，复苏液体的选择还包括血液制品。而输血液制品有潜在的风险性。有一个简单的原则，如果出血是低血压的原因，血液制品可以作为复苏液体；如果出血不是低血压的原因，就不应该使用。而一旦输血已经开始，另一个争议是需要持续大量输注血液的患者新鲜冰冻血浆和血小板以及红细胞的最佳比例。在不同文献中大量输血的定义不同，但通常为住院的第一个24 h内输浓缩红细胞(PRBCs)> 20 U。大量输血过程中，全血持续丢失，纤维蛋白原、血小板和凝血因子被稀释。近期研究表明，早期积极输注血小板和新鲜冰冻血浆可能会降低病死率，也减少了需要大量输血患者人数。美军在战创伤救治研究中发现，逐步增加血浆红细胞比例，使其接近1: 1时降低病死率的效果最好，这些研究还发现对早期病死率和手术期间病死率的影响最为突出，说明替换凝血因子和防止凝血功能障碍在预防患者死于外伤出血中非常重要^[13-14]。特别需要强调的是，严重创伤患者如并发凝血功能障碍，其伤死率明显增加。有报道称凝血病病死率高达80%，凝血病发生与创伤严重程度密切相关，ISS>15与组织低灌注碱剩余(BE)>6 mmol/L是导致急性创伤性凝血功能障碍的关键因素^[15-16]。

4.6 内分泌支持

在过去的十年间，在重症监护室中发生内分泌功能紊乱已经得到关注。内分泌功能紊乱最突出的症状包括：应激性胰岛素抵抗和高血糖症、脓毒血症伴发急性肾上腺机能不全及危重疾病伴发甲状腺功能障碍。应激性高血糖症多继发于手术、外伤或脓毒血症。在严重创伤人群中，高血糖症的程度均与不良预后相关，尤其是在非糖尿病患者中。高血糖的出现虽然是由多种因素导致的，但与应激性胰岛素抵抗明显相关^[17]。静脉使用胰岛素时有必要监测血糖，预防低血糖的发生。血液分析周期长于2 h会导致血糖控制率差，低血糖发生率升高。肾上腺功能不全、危重疾病及脓毒血症患者的相对肾上腺功能不全在近十年里已经得到广泛关注。目前脓毒症的最新指南^[5]建议：当脓毒性休克低血压患者对液体复苏及升压治疗反应不良时，考虑静脉糖皮质激素治疗。正常甲状腺病态综合征是近年来在低T3综合征基础上提出的概念，主要由于临床研究发现危重病患者既往无甲状腺疾病者也普遍存在甲状腺激素水平减低的现象。严重创伤患者发生多脏器功能不全时，同样会发生上述状况，但直到目前仍未能明确其机制，因此在此类患者中使用甲状腺激素疗法是有争议的。

4.7 营养供应

危重疾病与机体的一种强烈的代谢状态相关，其严重程度往往与全身炎症反应的严重程度相关。重症患者给予营养支持是非常关键的，其可以维持体质量及免疫功能，减少代谢并发症。有针对性的营养疗法可以调节各类应激反应，并对预后产生有益影响。尽管目前对最优营养供给的认识有了重大进展，但仍有很多未知。肠内营养供给优于肠外供给，尤其是对于大多数手术后48 h内的患者，或完成手术复苏或血流动力学稳定的患者，肠内营养更安全。2016美国肠外肠内营养学会/危重病学会(ASPFN/SCCM)指南的相关推荐已经发表^[18]。

4.8 抗生素管理

危重症患者发生医院获得性感染的风险较高，它会延长患者在重症监护室及住院的天数，且会增加发病率及病死率。虽然抗生素对于预防和治疗至关重要，但危重症患者长期抗生素暴露导致继发感染的风险增加，且会导致耐药病原体的出现。抗生素管理项目可减少抗生素的使用，减少医院获得性感染的发生，减少医院获得性耐药菌的产生。此管理项目应确保适当的抗生素经验性使用，采用有组织的诊断方法来明确治疗，减少对已知或高度可疑病原菌使用抗生素，在循证治疗过程中限制抗生素使用及给予适当剂量的治疗方案。如伴有急性腹膜炎的严重创伤患者对于重症监护是一项独特的挑战^[19]。一般而言，较非危重的腹膜炎患者，伴有腹膜炎的危重患者初期病因控制的失败风险较高，且有继发各类并发症的风险，包括腹筋膜室综合征、复发性腹腔内感染(脓肿和腹膜炎)和瘘管形成等。因此对于以上患者，应尽早开始抗菌药物的经验治疗，而不必等待影像学和细菌学检查证实，选择恰当的抗菌药物起始治疗，对预后意义极大。当然在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获致病菌后进行药敏试验，作为后续治疗调整用药的依据。恰当的起始治疗的标准是：能够覆盖腹腔感染最常见的致病菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌；有足够强的杀菌活性；掌握恰当的用药时机和用药剂量。另外，需考虑患者的基础状况和器官功能受损的情况，尽可能快速杀灭细菌从而抑制感染继发的炎症反应。同时，由于药物毒性风险与可能诱导产生更强的耐药，建议在腹腔感染经验性治疗中尽量避免抗菌药物的过度治疗。

5 结语

对于严重创伤患者，重症监护的各种治疗措施都会其预后产生影响，包括以上各种重要脏器功能的管理及支持。随机对照试验已经证实重症监护干预可以通过阻止器官功能障碍恶化的特定治疗策略改善临床效果。然而，尽管有来自多项随机研究的数据支持，但仍有许多重症监护策略在严重创伤救治临床实践中的应用仍不广泛，这也对急诊重症监护医师提出了更高的要求。