急性主动脉夹层(acute aortic dissection, AAD)指发病14 d之内，主动脉腔内的血液经内膜破口进入主动脉壁囊样变性的中层形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内随长轴方向扩展成真、假2个通道，是一种相对少见但病死率极高的心血管灾难性危重急症，有文献报道，未经治疗的AAD约50%以上患者1周内死亡^[1-4]。根据内膜破裂部位和夹层扩展范围AAD分为StanfordA型和B型^[5]，其中Stanford A型主动脉夹层(type A aortic dissection，TAD)因累积升主动脉或主动脉弓而具有更高的危险性^[6-7]，原则上应急诊手术，然而即使经过系统的手术和药物治疗，依然会有短期内发生死亡的概率，国内文献报道TAD手术干预后30 d内病死率高达9.1%~19.2%^[8-9]。本研究拟就105例急性TAD患者术前各因素与术后短期结局转归(存活或死亡)进行相关性分析，以筛选与手术死亡密切相关的危险因素，为临床的预见性干预治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2011年1月至2016年6月在浙江省某三级甲等医院心脏大血管外科接受手术治疗的急性TAD患者，进行回顾性分析。经影像学诊断(主动脉CT造影和(或)核磁共振)明确病变范围累及升主动脉或主动脉弓的AAD患者，在院期间接受升主动脉人工血管置换术、Bentall或David术、累及弓部的人工血管置换术中任意一项手术治疗的患者。

1.2 资料收集

根据诊断标准，资料收集者统一对资料进行录入，为保护患者隐私，所有患者真实姓名均由字母代替，共整理纳入105例患者资料。术后短期是指手术后30 d内^{[8, 10]}，最终结局分存活或死亡两组，其相关资料通过病历记录获得。105例患者中男性79例(75.2%)、女性26例(24.8%)、年龄21~75(51.28±10.95) 岁，其中存活组患者92例(男性68例，女性24例)，年龄21~75(50.79±10.98) 岁，死亡组患者13例(男性11例，女性2例)，年龄40~74(54.69±10.57) 岁。

1.3 观察指标

目前TAD发病因素仍不清楚，根据主动脉夹层国际注册机构(International Registration Aortic Dissection，IRAD)中的数据来看，高血压和冠状动脉粥样硬化为主要相关因素，其次为年龄及心血管手术史^[11-12]，糖尿病病史也与心血管疾病有一定联系^[13-14]。故此项研究纳入的影响TAD患者术后短期结局转归影响因素结合以上发病因素，再增加患者手术史、用药史、生命体征、个人生活习惯等，共收集性别、年龄、高血压病史、冠心病病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、入院心率、入院收缩压、入院6 h心率、入院6 h收缩压、降血压药物、控制心率药物、硝普钠用药史、手术方式共15项危险因素进行分析。其中前11项为病情评估数据，后4项为治疗干预数据(其中计数资料14项、计量资料1项)，术后短期结局转归指标分存活和死亡两组。

1.4 统计学方法

计量指标采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行成组t检验。计数指标采用频率的方式表示，组间比较进行χ²检验，根据理论数情况，选择Pearsonχ²、连续校正的χ²检验、似然比或Fisher精确检验。结局转归与危险因素之间采用Logistic回归分析，用OR值表示，并计算95%CI。所有统计方法均使用SPSS 21.0统计软件，取双侧α=0.05为检验通过标准。

2 结果 2.1 TAD患者接受手术治疗及死亡情况统计

2011年1月至2016年6月，在我院心脏大血管外科接受手术的TAD患者人数呈上升趋势，术后短期病死率为12.38%(12.33±4.07)%，且每年的病死率有所波动。见表 1。

2.2 单因素分析结果

两组患者的各项单因素差异性分析后得出：高血压病史、入院6 h心率、入院6 h收缩压、硝普钠用药史对TAD患者的术后短期死亡的影响有差异性，死亡组有高血压病史和硝普钠用药史高于存活组，且入院6 h心率未控制在理想值、6 h收缩压未达理想值的患者其病死率高于存活组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

2.3 多因素Logistic回归分析结果

以结局指标为因变量(0=存活，1=死亡)，以上述单因素有统计学意义的指标为自变量，其中高血压病史、服用硝普钠史为无序二分类指标(0=无，1=有)，入院6 h心率(0=心率≤100次/min，1=心率＞100次/min)、入院6 h收缩压(0=收缩压≤120 mmHg，1=收缩压120-140 mmHg，2=收缩压＞140 mmHg，选取收缩压＞140 mmHg作指示符)为有序多分类指标。结合实际情况和临床经验，控制心率药物(0=无，1=有)、降血压药物(0=未使用或使用一种降压药，1=使用两种及以上降压药物)、手术方式(1=升主动脉人工血管置换术，2= Bentall或David术，3=累及弓部的人工血管置换术，选取累及弓部的人工血管置换术作指示符)也会影响到患者转归结局，故将上述3项因素也加入方程计算，选取P＜0.05进入、P>0.10剔除，构建二分类Logistic回归模型。结果P＜0.05的因素有2项：入院6 h收缩压120-140 mmHg(OR=0.026，95%CI：0.001~0.839，P=0.040)、硝普钠用药史(OR=15.410，95%CI：1.043~227.564，P=0.046)。见表 3。

3 讨论 3.1 探求TAD患者术后短期死亡影响因素的重要性

AAD患者病死率较高^[15]，TAD更是进展迅速、病情凶险，术后并发症发病率和病死率都居高不下^[8]，早期识别干预影响死亡的因素有助于降低患者术后病死率。从图1中可以看出，我院TAD患者每年接受手术治疗人数呈逐年上升趋势，且术后短期病死率一直有所波动，这与一些国内外报道内容一致^[16-17]。在临床实际工作中，导致病死率波动不定的因素很多，因此探求影响TAD手术患者术后短期死亡影响因素对于临床的预见性干预治疗、帮助医护人员提高对异常指标的警惕性显得至关重要。

3.2 TAD患者术后短期死亡的影响因素分析 3.2.1 高血压及降压治疗对TAD患者术后短期死亡的影响

无论是表 2的单因素分析，还是表 3的多因素分析，均显示和高血压相关的各方面因素都与TAD术后短期病死率有着密不可分的联系。血压的升高可能会使夹层撕裂范围进一步扩大，假腔破裂出血的危险性也会增高。国外有研究报道^[18]，50%~70%的患者有高血压病史，甚至有的文献结果显示TAD患者的高血压发病率高达92%^[19]，我国也有研究^[4]证明高血压是影响主动脉夹层预后的重要危险因素，入院后应尽快采取降压治疗。本研究所纳入的105例患者，有67例(63.8%)有高血压病史，在入院后有99例(94.3%)接受了降压药物干预，单因素分析显示存活组与死亡组之间，经降压治疗6 h后的收缩压组别之间的确存在差异，表 3中提示，以收缩压＞140 mmHg为指示符，当收缩压维持在120~140 mmHg时，相比＞140 mmHg的血压，对TAD患者是独立保护因素(OR=0.026，P=0.040)。收缩压≤120 mmHg的组别，虽然P>0.05(P=0.122)，可能受样本量、涉及病情复杂等因素影响没有得到统计学差异，但其OR=0.128，故亦可视为保护因素。因此，说明降压药物治疗后会对结局转归产生影响，且在手术之前通过药物干预有效迅速地控制血压可以有利于后续手术方案的顺利进行。

3.2.2 硝普钠用药对TAD患者术后短期死亡的影响

硝普钠是一种临床常见的降压药，通过进入血液中形成一氧化氮，并迅速分解为缓激肽来达到扩张血管，使血压下降的目的^[20]。它降压作用强、起效快，能迅速控制血压，减轻患者症状，防止病情恶化。本研究中有42例(40.0%)的TAD患者使用硝普钠，在单因素分析中可以看到，死亡组69.2%的患者有硝普钠用药史(P=0.022)，同样，在多因素Logistic回归分析中，硝普钠用药史OR值为15.410，是独立危险因素，分析原因与死亡组患者基础血压高，导致夹层撕裂范围大、病情严重可能有关，虽然这部分患者使用了硝普钠，但病死率仍较高。因此，根据临床经验，更应对硝普钠使用的患者加强监护。

3.2.3 其他影响因素分析

在本次研究结果中，年龄、冠心病史、糖尿病史、手术方式等在其他研究^[21-22]中有统计学意义的因素并未得到体现，推测是因为有这些因素的样本数量过小引起。纳入的105例样本中，70岁以上患者仅2例(1.9%)，这可能与年龄越大的患者越倾向于保守治疗有关，但存活组的1例(1/92，1.1%)与死亡组的1例(1/13，7.7%)相比，仍具有一定优势。冠心病史与糖尿病史在105例中分别占6.7%(7/105例)和2.9%(3/105例)，也是由于样本量过少而无法体现其差异性，手术方式也同样存在此类原因。有些研究中表明低血压也是影响TAD患者病死率的危险因素之一^[9]，但本次收集的105例病例中，仅1例患者入院时收缩压小于90 mmHg，其余104例入院收缩压和105例入院6 h收缩压均在90 mmHg以上，故此项指标未纳入本次研究。

3.3 针对TAD患者术后短期死亡影响因素干预对策

针对本次研究结果中影响TAD患者术后短期死亡的因素，首要干预方案是做好生命体征监测、血压控制、疼痛评估及硝普钠用药期间的观察。有研究指出，心血管疾病患者需要得到及时、准确的诊断和干预，并对患者进行适当的护理，对其预后尤为重要^[23]。

对于TAD患者，入院后要严密观察生命体征，控制血压在100~120/60~90 mmHg，心率在70~100次/min，特别是接受手术治疗的患者。虽然有学者认为高血压仅是主动脉夹层的促发因素^[24]，与预后并无显著关联性，但TAD患者手术创伤大、吻合口多，有效地控制血压波动可以防止吻合口破裂出血。受天气影响，血压也会有所波动，气温的下降会引起血压的升高。因此，血压的监测与控制是TAD患者病情评估的重点，对于本身就有高血压基础疾病的患者，在气温较低的季节更需要密切观察和控制血压。

进展期的主动脉夹层患者通常伴有剧烈疼痛，这也会刺激血压的升高，血压升高反过来又会增加主动脉撕裂的危险，所以TAD患者在院期间还应注重对其疼痛的评估。对突然发生剧烈疼痛的患者要引起足够的重视，积极采取措施，防止病情急速恶化。由于确诊的主动脉夹层患者多有焦虑、紧张的心理问题，护士在工作中应与患者建立相互信任的关系，增进沟通，避免其因情绪波动而引起的血压增高，使动脉夹层进一步撕裂危及生命。

硝普钠一方面是一种可以降低血压、控制左心室收缩力度和速率，减少血流对主动脉冲击的TAD保守治疗首选用药，对动静脉平滑肌均有直接扩张作用的速效血管扩张剂，因此在给药前要确保患者血容量补足，且硝普钠对肾脏有毒性反应，容易发生急性肾功能衰竭。基于以上两点，在用药期间要注意记录患者的尿量情况，并关注其电解质的有无异常变化。另一方面，患者经硝普钠降压后的交感系统和血管紧张素系统被激活，易引起反跳性血压升高和心动过速，加速病情恶化，危及生命，所以对使用硝普钠的患者更要时刻监测生命体征，药物泵入后，每5 min观察血压和心率情况，根据血压数值和患者疼痛缓解情况调节泵入速度^[4]，发现异常及时处理。除这两方面以外，在硝普钠使用期间还应注意避光、防止氰化物蓄积中毒、防止药液外渗，以免影响药效和引起组织损伤，应建立深静脉通道、微泵匀速给药，大剂量或长时间使用应注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛、精神异常等不良反应。

综上所述，急性Stanford A型主动脉夹层术后短期死亡的影响因素为高血压病史、入院6 h心率、入院6 h收缩压、硝普钠用药史，后两项为Logistic多因素回归分析的独立影响因素。本次研究结果说明术前合理控制血压、加强生命体征监测、合理使用硝普钠对此类危急重症患者预后结局极为重要。