中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (5): 595-596
冠脉介入术后并发造影剂神经毒性成功救治一例
张晓群, 费贞, 杨芳     
310003 杭州,浙江大学医学院附属第一医院心脏介入中心

冠脉介入术是目前被广泛采用的心脏病学诊断及治疗技术[1-2]。随着技术的进步,冠脉介入术的成功率不断提高,并发症发生率不断降低。在冠脉介入术并发症中,神经系统并发症十分罕见,迄今为止只有个案的发生被报道[3]。近年来,PCI的应用逐渐增多,造影剂相关的不良反应,如过敏反应,造影剂肾病、凝血功能障碍、造影剂脑病 (contras-induced encephalopathy, CIE) 越来越受到临床的关注。CIE在血管内使用造影剂后出现,多为短暂性,部分患者症状较重,甚至死亡,神经系统检查或者CT扫描可发现异常[4]。2016年6月17日至6月22日期间我院成功救治1例“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级,高血压3级 (极高危)”行冠脉介入术,术后并发造影剂神经毒性的患者,现将诊治经过报道如下。

1 资料与方法

患者,男,73岁,因“反复活动后胸闷乏力3年余,加重1个月余”,于2016年6月14日17时入院。术前冠脉CTA示:右冠状动脉近段混合斑块形成伴管腔重度狭窄 (冠脉CTA重建显示冠脉呈右侧优势型。右冠状动脉近段可见条片状混合密度影,相应管腔重度狭窄)。左前降支近段多发钙化斑块形成伴管腔轻-中度狭窄。心脏彩超示:左心房稍增大 (5.52 cm×4.15 cm),左室壁局部对称性增厚,左室舒张功能减退。EF: 69.5%。肾功能示:肌酐133 μmol/L, 肾小球滤过率 (EPI-cr)45.05 mL/min, 确诊为冠心病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅱ级,高血压3级 (极高危),肾功能不全。建议患者及家属行冠脉搭桥手术,患者家属考虑到手术风险太大,拒绝外科冠脉搭桥手术,选择冠脉介入治疗。遂于2016年6月17日中午12时在局麻下行冠脉介入术。术前患者格拉斯哥评分 (GCS) 为15分,患者意识清醒,术中双侧冠状动脉造影示:左主干未见明显狭窄;左前降支中段30%狭窄,第一对角支开口40%狭窄,前降支远端可见与右冠侧支循环建立;左回旋支近段30%狭窄。右冠开口起始完全闭塞。术中决定予右冠全闭病变开通术,因患者侧支血管迂曲,行逆向开通失败,多次换用不同导丝导管后成功开通闭塞病变并置入药物洗脱支架1枚。术中使用造影剂碘帕醇Iopamiro (370 mg I/mL) 400 mL,未见明显并发症,GCS评分为15分,患者意识清醒。患者术后1 h左右出现意识不清,自诉头痛,烦躁,呼之能应,对答不切题,患者GCS评分为9分,查体不配合,精神科医生会诊后使用躁动-镇静 (RASS) 量表评定,得分为-3分,患者有意识状态的急性改变和注意力的缺损以及意识清晰度的改变,诊断为谵妄,最高血压229/105 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。心超示:心包无填塞,心脏运动尚可,急查血气分析:pH 7.60,PO2 132.0 mmHg,PCO2 31.6 mmHg,SBE 9.7 mmol/L。血生化结果:Cr 137 μmol/L,K+ 3.17 mmol/L,LDH 337 U/L,CK 191 U/L,CK-MB 31 U/L。TnI定性为阴性。急诊头颅CT平扫:两侧侧脑室旁缺血性改变,无急性出血表现,可见矢状窦高密度,脑实质内增强血管影。当即予咪唑安定20 mg/40 mL,根据躁动情况予6~12 mL/h微泵注射;呋塞米20 mg iv;乌拉地尔100 mg/40 mL,5 mL/h微泵注射;欣康40 mg/40 mL,5 mL/h微泵注射, 并予补钾补液等支持治疗。并转至ICU予气管插管机械通气,四肢约束,右美托咪定镇静、氟哌啶醇控制躁动、呋塞米利尿及降压等对症治疗。急查头颅磁共振示:两侧额叶皮质下缺血性改变,老年脑改变,未见急性脑梗病灶,无脑水肿现象。6月18日晨 (17 h后) 患者神志逐渐转清,可进行有效言语应答,肢体有配合运动,患者格拉斯哥评分 (GCS) 为12分,仍有烦躁,持续右美托咪定镇静。夜间谵妄较重,予氟哌啶醇对症处理。6月19日晨 (41 h后) 患者神志已清醒,意识可,对答切题,谵妄消失,患者格拉斯哥评分 (GCS) 为14分,继续加强水化治疗。6月20日上午患者停用右美托咪定,中午转回心内科病房。患者烦躁谵妄未再发生,按PCI术后常规治疗护理2 d后出院。

2 讨论

PCI术后引起造影剂神经毒性是一种罕见并发症,最早于1970年被报道,表现为一过性皮质盲[5-6]。目前,非离子型造影剂通过更改分子结构和渗透压,已取代离子型高渗造影剂成为介入诊疗的主要显影剂,在很大程度上降低了碘剂的肾毒性和过敏反应的发生率。其中,碘帕醇作为临床常用的非离子型水溶性造影剂,具有不良反应发生率低、安全性高、人体耐受性好、黏滞度低、易于注射等特点。碘帕醇常见的不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、皮疹、注射部位红痒或静脉炎等,但碘帕醇引起的CIE则未见报道[7]

CIE急性起病时, 通常在造影剂注入的数小时至数日内,但也有术中及术后30 d发病的报道[8]。医护人员应保持沉着冷静, 立即予吸氧、心电监护,开放两路静脉通道,遵医嘱对症用药处理, 并密切观察患者对药物的反应及疗效。该例患者术后1 h出现意识不清,躁动,呼之能应,对答不切题,查体不配合,立即行气管插管机械通气,保持呼吸道通畅,为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者,如接受手术或某些特殊操作者,呼吸机可为使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。机械通气开始仅作为肺脏通气功能支持治疗手段,目前已发展到涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等多方面的重要干预措施,并主要通过提高氧输送、保护肺脏、改善内环境等途径,成为治疗多器官功能障碍综合征 (MODS) 的重要手段[9]。谵妄是一种急性的认知功能障碍,以觉醒水平变化和认知功能紊乱为主要特点[10]。该患者在出现CIE急性起病时就出现了明显的谵妄,可唤醒,无有效应答,肢体不自主运动。而谵妄的处理应包括立即平卧头侧位,解开衣领裤袋,予气管插管接呼吸机机械通气,咪唑安定、右美托咪定、氟哌啶醇等药物对症治疗,保持病室内光线柔和、安静,移开可能伤害患者的一切物品,病床拉好护栏,严防坠床、跌倒等意外事件的发生。保持室内空气流通、温暖、干燥,避免环境潮湿、阴暗等不良条件,减少人员探视、嘈杂等刺激,定时评估患者的定向力,做到班班交接[11]

该例患者高龄, 有高血压史、肾功能异常,造影剂经肾脏排泄缓慢;病程长, 体质较差, 对造影剂敏感;术前进食少, 血容量相对不足, 行右冠全闭造影术操作时间长、造影剂用量大;造影剂注射后渗透压增高, 从而导致造影剂脑病。为此笔者通过对本例患者急救经过的总结,认为术后密切观察病情变化,能早期发现造影剂脑病的先兆症状;及时处理低氧血症保持呼吸道通畅、做好谵妄的观察与护理是救治成功的关键。

参考文献
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