急性脑血管病 (脑卒中) 是全世界第二大致死病因，是成人首位致残原因^[1]。据世界卫生组织统计数据显示，脑血管病已跃升至我国疾病死因的首位^[2]，其高发病率、高病死率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。

急性缺血性脑卒中 (急性脑梗死) 是最常见的卒中类型，时间窗内尽早使用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA) 进行溶栓治疗，是国内外临床指南推荐的针对急性缺血性脑卒中最有效的治疗方案^[3-4]。尽管如此，急性缺血性脑卒中接受溶栓治疗的患者比例仍然很低。据美国国家卒中登记数据库数据^[5]显示，在2008年至2012年期间，有5.4%脑梗死患者在发病4.5 h内接受了溶栓治疗。中国“十一五”期间国家卒中登记数据库的研究数据显示，21.5%的患者在发病3 h内到达急诊室，最终2.4%的患者进行了溶栓治疗^[6]。究其原因，主要是患者不能在严格的时间窗内及时就诊。2013年美国心脏病协会成人卒中指南^[3]中提出，有效的急救医疗系统 (emergency medical service, EMS) 有益于急性脑卒中患者院前、院内的救治；使用急救系统的患者到达首诊医院的时间明显早于那些未使用此系统的患者；同样，EMS的使用也与首诊医生的检查时间、首次CT检查时间、神经系统评价时间的缩短明显相关，故指南中鼓励使用急救系统对卒中患者进行转运。本研究调查就诊于武汉大学中南医院急救中心的急性脑卒中患者使用EMS的状况，并探讨影响其应用EMS的预测因素，希望能够为改善卒中急救质量提供事实依据。

采用回顾性研究方法，收集2014年6月至2015年12月就诊于武汉大学中南医院急救中心的急性脑卒中患者自发病至入院的诊治流程资料，分析其使用急救医疗服务的情况以及影响患者选择EMS的因素。

患者因急性神经功能障碍起病，24 h内到达医院就诊，经临床和影像学检查 (头部CT或MRI) 确诊为急性脑血管病，包括脑梗死、短暂性脑缺血发作、自发性蛛网膜下腔出血和脑出血，并符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准^[7]。

患者由于其他的临床表现而入院、其后发生的脑卒中，或者起病超过24 h入院，或者从其他医院转入本院。

临床资料从武汉大学中南医院急救中心的电子病历系统中获取。针对每一位患者，本研究收集以下数据：(1) 性别、年龄、来院方式；(2) 脑血管危险因素；(3) 发病时间和就诊时间；(4) 发病时间背景；(5) 首发症状；(6) 卒中类型。其中，脑卒中的发病时间背景是指发病时间所处的具体时间段 (白天指08：01-17：59，晚上指18：00-08：00，工作日指周一至周五，非工作日指周六、周日和国家法定节假日)。

主要按照患者到达医院的转运方式分为EMS组和自行转运组，EMS组指通过救护车转运至医院，自行转运组指除救护车以外任何其他转运方式，如乘坐出租车、公交车、被其他人带到医院或自行到达医院等。

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学处理，以中位数、百分比或数值来表达。数据不服从正态分布，两组计量资料用Wilcoxon秩和检验；两组率的比较用χ²检验；以P < 0.05为差异具有统计学意义。对影响卒中患者应用EMS的各种相关因素采用多因素Logistic回归分析，从估测的回归系数中计算OR值和95%可信区间 (CI)。

最初有393例患者符合入选标准，5例患者是入院后发生的脑卒中，85例患者起病超过24 h入院，63例患者从其他医院转入本院而被剔除，最终有240例患者被纳入研究。其中，脑梗死患者178例，脑出血患者48例，短暂性脑缺血发作患者9例，自发性蛛网膜下腔出血患者5例。

脑卒中患者社会人口资料、危险因素、卒中类型、发病时间背景和症状类型见表 1。在最终入选的240例患者中，只有29.2%的脑卒中患者在症状开始时使用了EMS。在社会人口资料、危险因素、发病时间背景方面，两组间差异无统计学意义。两组在卒中类型构成方面差异有统计学意义 (χ²=23.812，P < 0.01)。与自行转运组相比，EMS组患者更多地表现为意识障碍或抽搐[47例 (67.1%) vs. 139例 (22.9%)，P＜0.01]；更少地表现为言语不清或理解困难[10例 (14.3%) vs. 53例 (31.2%)，P=0.007]、眩晕或走路不稳[12例 (17.1%) vs. 60例 (35.3%)，P=0.005]。

脑梗死患者社会人口资料、危险因素、发病时间背景和症状类型见表 2。在最终入选的178例脑梗死患者中，只有21.3%的脑梗死患者在症状开始时使用了EMS。在社会人口资料、发病时间背景方面，两组间差异无统计学意义。有房颤病史的患者更多地使用EMS[7例 (18.4%) vs. 9例 (6.4%)，P < 0.05]。与自行转运组相比，EMS组患者更多地表现为意识障碍或抽搐[21例 (55.3%) vs. 29例 (20.7%)，P＜0.01]。

与自行转运组比较，EMS组从脑卒中症状发作到医院就诊的时间明显缩短 (M，60.0 min vs. 180.0 min，Z=-4.444, P＜0.01)。同样地，在脑梗死的亚组分析中，EMS组相对于自行转运组从发病后到医院就诊的时间也明显缩短 (M，120.0 min vs. 240.0 min，Z=-3.224, P=0.001)。脑卒中患者从发病到就诊的时间分布与应用EMS之间的关系见表 3。选择EMS转运的患者从发病到就诊的时间≤3 h者占80%，显著高于自行转运者[56例 (80.0%) vs. 92例 (54.1%)，P＜0.01]。脑梗死患者从发病到就诊的时间分布与应用EMS之间的关系见表 4。选择EMS转运的患者从发病到就诊的时间≤3 h者占76.3%，显著高于自行转运者[29例 (76.3%) vs. 69例 (49.3%)，P=0.003]。

影响脑卒中患者应用EMS的多因素分析显示，患者出现意识障碍或抽搐症状 (OR=0.208；95%CI:0.107~0.403) 是预测患者选择EMS转运的独立变量。

本研究结果显示，仅有29.2%的脑卒中患者通过EMS到达医院。由此可以看出，中国的急救医疗系统并未被公众充分利用。此数据显著低于加拿大卒中网络数据，加拿大卒中患者中有70%选择急救车转运^[8]。同时, 在美国和韩国，脑卒中患者通过EMS到达医院的比例分别是63.7%^[9]和33%^[10]。中国国家卒中登记数据显示，我国急性脑血管病事件患者使用急救车转运的比例仅为18.9%^[6]，其余患者54%经出租车、18.5%经私家车、2.5%经自行车或三轮车抵达医院。这间接说明我国EMS网络体系有待进一步完善，公众对使用急救车的意识明显不足。提示应加强我国公众健康教育，包括增强早期快速识别卒中预警症状、迅速寻求急救中心帮助等内容。

许多文献及指南中，尤其是在脑卒中急救治疗方面有着先进经验的治疗中心都提倡使用EMS^{[3-4, 11]}。要积极认识到EMS的作用不只是快速地转运，更重要的是EMS对患者的评估和初筛，其有助于将患者转运到更合适的医院，并且利于急诊室医生对患者的判断，EMS是根据患者病情和治疗需要为患者选择能够提供所需治疗、并距离最近的医疗中心。从时间上来看，选择急救医疗系统的患者从发病到就诊的中位时间为1 h，明显短于未使用EMS转运的患者 (3 h)，提示使用EMS确实可以缩短院前转运时间，有利于患者早期就诊。

不同国家和地区卒中发病后就诊时间有所差异，这可能与不同国家和地区的经济水平、医疗及教育的发展程度各异有关。美国的一项纳入了1 563家医院共204 591例脑卒中患者的研究显示，卒中发病至到达急诊时间在1 h内的患者占49.4%，3 h内到达的患者占53.2%^[9]。Kim等^[12]在韩国首尔14家三级医院调查了500例急性缺血性脑卒中患者，卒中发病至到达医院时间中位数为7.9 h，3h内就诊率为26%。Jin等^[13]在我国37个城市62家不同级别的医院调查结果显示，6 102例急性卒中患者发病至到达医院时间中位数为15 h，3h内就诊率为25%。Wang等^[6]对中国国家卒中登记进行研究显示，21.5%的急性卒中患者在发病3 h内到达医院。本研究显示，1 h内就诊者占35.8%，3 h内就诊者占61.7%，6 h内就诊者占71.3%, 但本研究仅纳入了24 h内入院的患者，因此数据偏乐观。我院急诊救治的卒中患者从发病到就诊的时间相对于国外医疗机构差距似乎并不过于显著，但就急性脑血管病救治而言，延迟情况仍十分严重。

本研究显示患者出现意识障碍或抽搐症状是预测脑卒中患者使用EMS的独立变量，与其他研究^[14-15]结果一致，可能因为家属认为该症状意味着病情严重且自行转运困难、有风险。其他的一些研究^[15]证实，肢体无力和言语障碍的急性脑卒中患者更有可能直接使用救护车到达医院，本研究并未观测到该结果。此外，有研究显示^[14]，年龄较大的患者更多使用救护车到达医院，然而笔者的研究显示，年龄不是预测脑卒中患者使用救护车到达医院的独立变量，同时也未发现性别、脑血管病危险因素和发病时间背景对患者应用EMS的影响。另外，有研究发现出血性脑卒中的患者更多地使用救护车进行转运，可能跟出血性脑卒中起病急骤、进展迅速相关^[16]。且有研究表明，出血性脑卒中的患者更多地表现为躁动、抽搐、急性头痛等易被察觉的症状^[17]。然而，本研究并未发现卒中类型与患者应用EMS转运相关。

我国普遍缺乏脑卒中相关知识，文献显示，在接受调查的城市居民中，对“肢体麻木、瘫痪、语言障碍、口角歪斜、严重头痛”这5个“卒中警报征”的单一知晓率虽可达约70%，但全部知晓者比例仅为3%~16%，而表示一旦发生卒中后会立即拨打急救电话的比例则更低，提示对脑梗死溶栓知识的高度匮乏^[18]。日本有一项研究表明，利用电视媒体进行卒中症状识别教育和鼓励公众早期使用EMS，显著缩短了脑梗死患者发病至到达医院的时间^[19]。脑血管病教育势在必行，提高患者的就诊意识，使之能够尽早意识到疾病的发生，从根本上提高患者的早期就诊率。另外，强化公众对急救系统的认识，使更多的患者选择EMS进行转运，这是缩短从发病到就诊时间的有利因素。

本研究的局限性：本研究只入选了240例患者，样本量不大，且为单中心回顾性研究，与国际数万人群的研究相比差距较大，因此尚需要增加样本量并开展多中心研究进一步证实本研究结果。本研究仅入选首诊医院是本院的急性脑卒中患者，没有分析转院患者的转运方式。此外，此研究未进一步收集患者的受教育水平、职业、收入水平、是否接受过卒中教育、发病地点、NIHSS评分、治疗情况等资料。只限于本院的资料，尚不能对全国不同地区、不同层次医院的情况作出评估。

综上所述，我院急诊覆盖区域急性脑卒中患者使用医疗急救系统比例并不高，出现意识障碍或抽搐症状的脑卒中患者更多地使用EMS进行转运。提高公众对急性脑卒中早期就诊、治疗重要性以及合理转运知识的认识，还需要公众、医疗机构及卫生行政部门的共同努力。