近年来，医疗工作场所暴力已经成为备受社会各界关注的全球性问题。美国劳工统计局的统计数字显示2010年共有11 370位医疗保健人员遭受到工作场所暴力^[1]。一项针对中国台湾地区一百余所医院26 979名护士的调查显示，49.6%的护士在一年中曾遭受过至少一种形式的医疗场所暴力^[2]。急诊科作为医院的窗口单位，是工作场所暴力发生率最高的科室之一^[3-4]。由于急、危、重症患者集中，病情复杂多变，患者痛苦、家属焦急，一点小事就有可能成为暴力的诱因, 且较多医院急诊科存在拥堵现象^[5]，更易发生医疗工作场所暴力事件。暴力发生原因常常以患者喝醉酒、等候看诊医师时间太久、质疑医疗处置不适当及医师病患之间沟通不良为主^[6]。暴力事件不仅严重影响了正常的医疗秩序，也在生理和心理上对医务人员造成巨大的负面影响，是医务人员人力资源流失的重要原因之一^[7-10]。中日友好医院利用根本原因分析法对近年的暴力伤医事件进行回顾性分析，并制定了急诊科医疗工作场所暴力事件应急预案，现将应急预案的建立与实施报道如下。

中日友好医院为国家卫生计生委直属三级甲等综合医院，急诊科为国家级临床重点专科。急诊科面积3 018 m², 按照《急诊科建设与管理指南 (试行)》要求进行布局设置，设有复苏室床位2张、抢救室床位17张、观察室床位26张、监护室床位10张、输液椅20把，日均急诊量550人次，抢救20人次。拥有护士80人，医生34人。

2014年4起暴力事件的当班医护人员，收集关于暴力事件资料。(1) 某日凌晨5:40，在急诊输液室，一名酒精过量男性患者，因不满于护士输液流程，以等待时间过长及护士态度不好为由，对值班护士进行暴力殴打，致使该护士髋骨骨折。(2) 春节前夕，因朋友聚会饮酒，晚间23:30分诊，一名酒精中毒女患者来诊，男性家属因对挂号员不满而越过分诊台进入工作区域，毁坏公物，向医护人员身上扔东西。(3) 圣诞夜几名饮酒过量青年在急诊输液室互殴，用水瓶打砸劝说的护士，并把矿泉水倒在护士头上。(4) 春节期间，已经离院的患者未经医生安排自行回到抢救室，要求在抢救室输液，没有得到满足，其醉酒家属将医生和周围劝阻的其他患者家属打伤。

采用根本原因分析法，针对科内发生的4起暴力伤医事件，专门成立了RCA小组，列出工作场所暴力发生的高危因素，采用鱼骨图分析法从工作环境、患者和家属、医护人员、支持系统四个方面分析工作场所暴力发生的根本原因。查阅国内外资料，借鉴国内外医疗工作场所暴力防控指南。

根本原因分析法 (root cause analysis，RCA) 是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责^[11]。本科针对这4起暴力伤医事件，专门成立了RCA小组，小组由科主任、护士长、暴力伤害事件当事医生、护士及所在护理组成员构成，共13人。RCA小组所有人员采用头脑风暴法讨论，列出工作场所暴力发生的根本原因有四个方面因素：工作环境因素、患者和家属因素、医护人员因素、支持系统因素。采用鱼骨图法就这四个方面因素而引发的工作场所暴力做详细原因分析 (如图 1)。随后查阅国内外资料，着手制定应急预案。

图 1 暴力伤医原因分析 Figure 1 Cause analysis of violence injury of doctors and nurses

图选项

美国《卫生保健及社会服务工作者预防工作场所暴力指南》^[1]由美国职业健康安全协会 (Occupational Safety and Health Association, OSHA) 于2004年颁布。指南具体分为5大部分：管理措施与员工参与；现况分析；危害预防和控制；安全和卫生训练；记录的保留和流程评估。指南的开篇即强调了两个概念：(1) 必须对任何来源和形式的暴力行为采取“零容忍”的态度；(2) 根据相关法律，雇主有义务为雇员提供安全的工作场所。指南中多次强调要鼓励医务人员报告被侵害的情况，要通过教育和宣传使医务人员认识到：被侵害并不是工作失误的代名词，报告所遭遇的工作场所暴力行为并不会带来歧视和惩罚，应通过立法来督促加强医疗工作场所暴力防控措施，减少医疗场所暴力行为^[12]。

澳大利亚患者安全基金会 (The Australian Patient Safety Foundation, APSF) 启用意外事件监测系统 (AMS)。该机构认为与暴力冲突相关的危险因素包括：急诊部工作、酗酒或药物依赖的患者、在高压力环境下工作、在ICU和心脏病房等科室工作。在此基础上澳大利亚的部分医院通过医患冲突风险评估管理工具对可能发生的意外情况进行预警，力争做到“一级预防”^[13]。

院领导、急诊室的管理者、安保人员要积极配合，为急诊工作人员提供安全的工作环境^[4]。从制度上，制定医疗工作场所暴力事件应急预案，加强培训，提高医务人员对暴力伤害事件的认识和防范能力，提高沟通交流能力；从设施上，提供必要的安全保障^[14-16]。

而我国则相对缺乏医疗工作场所暴力相关的制度保障，仅由某知名专业医学网站牵头、全国数千名医师参与讨论的《医疗工作场所防止暴力行为中国版指南 (2011-2012)》正式发布。由医生自己讨论和制定指南本属无奈之举，更遗憾的是，指南发布后，除了在医务工作者中形成一定影响外，虽也引起了媒体的关注，但这些关注很多都不是在客观的立场上进行深入的思考^[17]。因此，各级各类医院及临床科室更应综合分析医疗工作场所暴力事件的根本原因，从而制定切实可行的个性化的措施或应急预案，最大限度地预防和控制暴力事件的发生。

本科RCA小组在进行案例分析并查找事件发生的根本原因基础上，查阅相关文献，了解国内外医疗工作场所暴力防控指南，借鉴先进经验，结合本科工作实际情况制定了《急诊科医疗工作场所暴力事件应急预案》，并对全科医务人员开展连续性培训和演练。预案内容包括事前积极预防、事中沉着应对及事后及时补救三部分, 具体如下：

及时积极处理早期医疗纠纷医疗纠纷是患者或其法定代理人对医疗机构或医务人员的诊、治、护、管等工作不满而引发的争议。预防暴力伤医事件，及时积极处理早期医疗纠纷是关键。因为大多数暴力伤医事件是由医疗纠纷发展而来，而从医疗纠纷发展为暴力伤医事件通常是有一段过程的, 所以应急预案的重点应该放在事前的预防，切断由医疗纠纷发展到暴力伤医事件的中间过程，避免矛盾升级。

①各岗位、各班次医护人员要以高度负责的态度对待工作，并做好面接。每半年进行一次沟通技巧、自我保护能力的培训。②谨记特鲁多医生“有时治愈、经常帮助、总是安慰”的名言，在工作中具体落实。③有意识的识别高危医疗纠纷病例，见表 1。不激惹情绪失控人员，发现纠纷前兆时，当班医护人员要积极想办法解决问题，避免事态扩大, 争取将纠纷消灭在萌芽状态。④加强医护配合，互相帮助、互相补台，共同化解医患矛盾，避免矛盾和纠纷升级。⑤加强报告制度，对于当班医护人员层面不能解决的矛盾及时报告。护士报告护理组长，组长报告护士长；医生报告三线医生，三线医生报告科主任。主任、护士长根据情况报医患办, 取得职能部门的帮助。⑥保护当事医护人员，当医疗纠纷现场失控可能发生暴力行为时，当事医护人员尽快脱离医患纠纷现场。⑦在急诊各个工作区域设置一键式报警装置，划定防暴逃生路线，保证路线畅通。⑧调整就诊空间，增加候诊椅，改善患者就医环境。⑨设置兼职岗位弥补医护人员的不足。⑩部门领导在处理医疗纠纷中起重要作用，出现医疗纠纷后回避、拖拉、推诿、置之不理均不可取，可能引起纠纷升级，应积极引导患方采取恰当方式解决问题。

①遇到暴力行为时，当事医护人员要立即脱身，不纠结谁对谁错、不赌气，避免受到人身伤害。②如果不能脱身，立即呼救他人，请求同事或周围人员帮助。③周围同事要立即解救当事的医护人员，同时用所在区域的“红色一键式报警器”报告保卫处，电话报告主任、护士长、总值班。④由保卫处报告“110”，对施暴者进行控制。⑤对暴力现场进行保护。

①暴力事件发生后, 根据实际情况决定当事的护士或医生是否还留在事发地继续工作，必要时换到其他岗位。②医护人员如果受伤，要立即安排到兄弟医院医治。③由心理医生对医护人员进行心理安抚。④对于肇事者由保卫处、派出所追究相关责任。⑤如果患者需要抢救或治疗，不要安排当事的医生护士去做，由组长、三线或护士长、主任安排其他医护人员完成。如果评估患者病情能够移动，也可安排患者到其他区域继续治疗。

酒精中毒患者或家属引发的暴力伤医事件在急诊占较高比例，传统节日发生率更高；群体饮酒时，来诊人员是个体也可能是群体，多数不理性，情绪失控，不能用常规方法沟通。本文收集的4起暴力伤医事件都与饮酒有关，但是此类患者具有明显特征比较容易识别：如面色发红、说话带酒气、语言行为失控, 容易对医护人员造成伤害，造成负面影响，大多数人酒醒后追悔莫及，加强对此类患者的管理非常必要。

由于这类患者不能用常规方法沟通，因此预案制定打破了常规接诊模式。①分诊护士安排导诊员专门陪同酒精中毒患者，积极引导，安排先看病、后挂号，使这些情绪激动的患者有归属感，提高依从性，避免过激行为。②分诊台设立酒精中毒患者专用药箱，药箱中预先配备治疗酒精中毒专用的药物，如纳洛酮、速尿、维生素B6、生理盐水、葡萄糖溶液等，方便患者先输液治疗，待情绪稳定、恢复理智后再缴费办手续，既减少冲突，也避免了因没有带钱或排队等候时间长引起的纠纷。药箱由分诊护士维护，待患者缴费后补充药品。③分诊护士接诊酒精中毒患者后，负责将此类患者就诊信息通知到患者可能到达的各个部门如:诊室、收费处、采血室、化验室、药房、输液室、抢救室等，使这些部门人员提前知晓并做好面接准备，小心防范，避免冲突发生。④分诊护士通知安保人员在患者活动区域加强巡视，保护医护人员的安全。

制定预案后在全科进行学习培训，使医生护士知晓预案的内容、专用药箱的位置、使用保管的方法。在节日如圣诞节、春节前夕等酒精中毒高发时段重点学习培训，以便需要时能顺利实施。

调查应急预案应用前的2014年与应用后的2015年酒精中毒就诊人数及暴力事件发生次数，采用SPSS 16.0软件包对资料进行分析，对比酒精中毒患者的就诊人数与暴力事件的发生情况 (见表 2) 看出，应急预案培训应用后暴力事件发生率的下降 (P＜0.05) 差异具有统计学意义。

为调查《急诊科医疗工作场所暴力事件应急预案》应用效果，采用自编反馈表，调查急诊科的医护人员，共发放问卷123份，回收123份，回收率100%，其中有效资料121份，有效率98.4%。问卷包括两部分内容：第一部分共五个问题 (应急预案使用的总体满意度；对应急预案的理解程度；预案是否提高人员对暴力伤害事件的认识和防范能力；预案对工作的帮助作用程度；预案培训内容是否切合实际，便于应用)，第二部分为开放性问题，请医护人员为应急预案提出建议，以便改进，更好地完善应急预案。采用SPSS 16.0软件包对资料进行录入并分析。

反馈结果显示：80.2%的医护人员对应急预案总体使用满意，17.4%表示效果一般，仅2.5%表示不满意。87.6%的医护人员能理解应急预案的绝大部分内容，12.4%的人员对预案的理解有待加强。76%的医务人员认为预案提高了自身对暴力伤害事件的认识和防范能力，23.2%的人员表示一般，0.8%认为没有提高。全体人员均肯定了预案对工作的帮助作用，近八成医护人员表示帮助作用很大。66.9%的医护人员认为预案切合实际，便于应用，30.6%的人员表示一般，2.5%认为预案不切合实际。预案的总体反馈结果较好，但仍有进步空间。

应急预案的建立和培训可以使急诊医护人员对暴力伤害事件的认识和防范能力得到提高，降低暴力事件的发生。但预案不可能解决所有矛盾和冲突，每个医护人员对应急预案的理解和依从性也不完全相同, 需要在实践中不断完善和更新，并通过积极广泛的培训和实际演练而充分发挥其价值。结合现阶段我国的国情，医疗工作场所暴力事件的预防和控制需要得到相关管理者及每位医务人员的高度重视，从而创造和谐的医患关系和医疗秩序。