中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (4): 463-464
以右下肢麻木为首发症状的无痛性主动脉夹层二例
郑桂, 陆丽芬, 陆飞, 盛洁华, 徐佳     
322000 浙江省义乌,浙江大学医学院附属第四医院肾内科 (郑桂);310003 杭州, 浙江大学医学院附属第一医院急诊科 (陆丽芬、陆飞、盛洁华、徐佳)

急性主动脉夹层 (acule aortic dissection,AAD) 是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病[1]。据文献报道约29.4%合并神经系统损害,部分以缺血性卒中为首发症状,极易误诊为脑血管意外[2]。其中有部分以神经系统为首发症状的“无疼痛”表现患者,临床上往往首诊于神经内科, 诊断为急性脑卒中。若患者在溶栓窗口期,极易给予溶栓治疗,会给患者带来灾难性后果。现将本院急诊室在2016年以神经系统表现为首发症状的2例无痛性AAD病例进行回顾性分析,旨在提高临床医护人员对AAD的认识,减少临床误诊和漏诊。

1 资料与方法

病例1:患者,男,58岁,因“无诱因下出现胸闷、气急、出汗、眼花伴右下肢麻木、疼痛13 h”就诊于急诊。T 37.2℃,P 67次/min,R 22次/min, BP 132/43 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),SPO2 100%,右下肢疼痛评分“4”,中风预警征象评估阳性,急诊神经内科就诊。患者既往体健,有高血压、胆囊切除病史。查体:意识清醒,双侧瞳孔正常,口角不歪,伸舌居中;四肢肌张力正常,右下肢肌力Ⅰ级,其余肌力正常,右下肢浅感觉稍减退,皮温下降,双下肢病理征阴性。就诊1 h后,D-二聚体22 530 μg/L;超声心动图及四肢血管彩超示:主动脉夹层动脉瘤,右下肢动脉起始端栓子形成。立即平车接送患者入抢救室,查体:右下肢动脉搏动未触及,测P 70次/min,R 20次/min, 左手BP 97/32 mmHg,右手BP 69/41 mmHg,SPO296%。家属强烈要求手术治疗,告知风险后行急诊CTA检查示:主动脉夹层动脉瘤 (Debakey Ⅰ型), 患者在检查返回抢救室后突感胸闷加剧,气促,咯粉红色泡沫样痰,随后立即死亡。

病例2:患者,男,49岁,因“突发右下肢麻木2 h”就诊于急诊。T 36.5℃,P 70次/min,R 19次/min, BP 184/93 mmHg,SPO2 98%,疼痛评分“0”,中风预警征象评估阳性。因发病时间在“溶栓窗口期”,急呼急诊神经内科医生,启动绿色通道并留观。患者既往体健,无任何既往史。查体:意识清醒,双侧瞳孔正常,口角不歪,伸舌居中;四肢肌张力正常,右下肢肌力Ⅳ级,其余肌力正常,右下肢浅感觉稍减退,双侧病理征阴性。20 min后,CT示:左侧额叶可疑稍密度影;D-二聚体2 634μg/L;此时患者右下肢麻木症状有所缓解及脑卒中的临床症状表现较轻,暂不考虑溶栓治疗。解除绿色通道,继续留院观察并给予阿司匹林、波立维片、阿托伐他汀钙片、金奥康胶囊四种口服药物治疗。6小时后颅脑MRI检查示:未见明显异常征象;超声心动图示:左室舒张功能减退,二三尖瓣轻度反流;BP 203/106 mmHg,右下肢仍有麻木感觉,预硝苯地平片10 mg舌下含服后BP 177/110 mmHg,患者自动出院。第2天早上,患者因“右下肢麻木”症状未缓解,高血压就诊于心内科门诊,四肢血管彩色多普勒超声示:右下肢动脉内血流信号稀疏,流速低。予血管外科就诊,体格检查时发现右足背动脉搏动不可及,予下肢动脉CTA检查示:腹腔动脉下端夹层累及右侧髂动脉考虑。患者再次急诊留院观察并紧急降压治疗。为明确诊断,当晚胸腹主动脉CTA检查示:主动脉夹层动脉瘤 (Debakey Ⅲ型)。

2 讨论

以神经系统为首发症状的AAD患者在临床上容易漏诊、误诊及高病死率的原因主要如下。首先,除了AAD本身所引起的症状外,当受累血管狭窄和阻塞导致其供血脏器缺血往往引起相应的症状和体征[3]。如起病时表现为突发严重的胸背腹部疼痛,再结合胸部CTA、主动脉增强造影等检查,确诊率非常高[4]。然而以典型疼痛症状起病的比率据报道只有6.4%~10%[2]。有29.4%患者表现为各种各样神经功能障碍,包括急性缺血性脑卒中 (6%~15.7%)、脊髓缺血 (1%)、缺血性脑病 (6.4%)、缺氧性脑病 (2%) 和晕厥 (5.9%~12.7%)[2, 5];其二,国外文献报道中有5%~17%的无痛性主动脉夹层[6-8],对这一些AAD起病时无疼痛表现的,则诊断更困难[9];其三,目前急性脑卒中的患者治疗指南中指出:发病3 h内应该应用重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA) 溶栓,是治疗急性脑卒中的最好方案。而在2007年rt-PA的研究中发现,有10例主动脉夹层患者使用rt-PA溶栓治疗后死亡[9-10]。这也提示了AAD患者如果进行了溶栓治疗,具有较高的病死率。最后,AAD在急诊治疗时期,主要治疗目的是控制血压在100~110/60~70 mmHg,心率60~70次/min,来防止AAD继续剥离和夹层破裂出血。而在诊断未明确之前,医护人员不会特意对患者的血压进行特殊干预,这将威胁患者生命。报道显示48 h内病死率达50%[11]

虽然,国内有以神经系统症状为主要表现的AAD的相关研究[12-16],但关于以神经系统起病的无痛性AAD研究报道却不多[4, 17-18],国外也只有少量的文献报道[19]。回顾本研究2例案例,首先,医护人员对AAD诊治临床经验不足,检查过程中思维周密性不强,体格检查欠完善等问题。若医护人员能对患者进行严格的体格检查,触诊四肢动脉搏动和 (或) 进行四肢血压对照,相信即能明确诊断;其次,有文献报道D-二聚体诊断AAD的总体敏感度为92.3%,其阴性预测值达96%[20],故可用于AAD的排除性诊断[21]。而2例患者D-二聚体均超出500 ng/ml,尤其案例2未得到医生的重视。且有文献报道[22]D-二聚体水平Stanford A型患者中明显高于Stanford B型,与本文相符。再次,当AAD患者进行外出检查时,对于途中平车转运速度、过床动作及微泵高度水平都将影响患者的血压、心率。如果患者出现血液动力学不稳定时,外出检查风险系数将大大增加,本文案例1就是一个深刻的教训。最后,案例2放弃rt-PA溶栓治疗原因分析:当AD累及腹主动脉、甚至双侧髂动脉时,会影响下肢及周围神经的血供,出现下肢单瘫、麻木、疼痛及动脉搏动减弱及消失[14-15]。本例患者因“右下肢麻木2 h”,入院方式为“步行”,经护士初步评估,高度怀疑“急性脑卒中”后,安排“轮椅”进行各项检查和化验。此时双下肢未进行任何活动,肌肉需氧量和耗氧量都大大下降,所以临床症状有所改善。当急性脑卒中的患者即使临床症状非常典型,医护人员除了完善临床问诊:有无胸痛、腹痛病史外,还应做好严格的体格检查:如听诊心脏杂音、颈部杂音、触诊四肢动脉搏动是否存在或强弱是否一致,双侧上肢及双侧下肢血压是否对称甚至有无间隙性跛行[1, 4, 16],重视D-二聚体检测值。

参考文献
[1] 杜庆霞, 王宇, 丁宁, 等. 影响急性主动脉夹层急诊诊断时间的相关危险因素分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(2): 206-207.
[2] Gaul C, Dietrich W.Friedrich I, et a. Neurofogieal symptoms in type A aortic dissections[J]. Stroke, 2007, 38(2): 292-297. DOI:10.1161/01.STR.0000254594.33408.b1
[3] 严丽, 余伍中, 李树生, 等. 以腹痛为首发症状的64例急性主动脉夹层临床分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(1): 83-86.
[4] 胡文娥, 陈蕾, 李子付, 等. 以神经系统症状起病的无痛性主动脉夹层四例[J]. 中国脑血管病杂志, 2015, 12(1): 37-39.
[5] Gaul C.Dietrich W, Ethguth FJ. Neurological symptoms in aortic disseefi:a challenge for neurologists[J]. Cerebrowase Dis, 2008, 26(1): 1-8. DOI:10.1159/000135646
[6] Lee SJ, Kim JH, Na CY, et al. Eleven years of experience with the neurologic complications in Korean patients with acute aortic dissection:a retrospective study[J]. BMC Neurol, 2013, 13(1): 46. DOI:10.1186/1471-2377-13-46
[7] Imamura H, Sekiguchi Y, 1washita T, et al. Painless acute aortic dissection.Diagnostic, prognostic and clinical implications[J]. Circ J, 2011, 75(1): 59-56. DOI:10.1253/circj.CJ-10-0183
[8] Catlw J, cross T. A case of painless acute Type-A thoracic aortic dissection[J]. Age and Ageing, 2015, 44: 171-172. DOI:10.1093/ageing/afu114
[9] Matsuo H. Clinical significance and impact of "painless"acute aortic dissection[J]. Circ J, 2011, 75(1): 47-48. DOI:10.1253/circj.CJ-10-1149
[10] Fessler AJ, Alberts MJ. Stroke treatment with tissue plasminogen activator in the setting of aortic dissection[J]. Neurology, 2000, 54(4): 1010. DOI:10.1212/WNL.54.4.1010
[11] 陈庆永, 陈立波. 急性主动脉夹层早期快速诊断及用药的选择[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(10): 1143-1146.
[12] 赵明珠, 朱景伟, 刘向阳, 等. 主动脉夹层致急性缺血性脑卒中的诊治 (附1例报告及文献复习)[J]. 中国临床神经外科杂志, 2014, 19(12): 757-759.
[13] 马贵洲, 徐荣和, 余丹青, 等. 主动脉夹层神经系统并发症的研究进展[J]. 心血管病学进展, 2010, 31(3): 422-425. DOI:10.3969/j.issn.1004-3934.2010.03.027
[14] 朱祖福, 韩伯军, 王庆广. 首发以缺血性脑血管病为表现的主动脉夹层分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2008, 11(10): 78-79. DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2008.10.045
[15] 申林娜, 王家平, 朱榆红, 等. 胸主动脉夹层动脉瘤的神经系统并发症及处理[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(3): 93-96. DOI:10.3969/j.issn.1673-5110.2011.03.054
[16] 汤先华, 王立秋, 林朱森, 等. 1例以神经系统症状为主要表现的主动脉夹层病例报告[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2013, 8(10): 953-954. DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2013.10.035
[17] 顾旭东, 祁玮, 聂时南, 等. 以双下肢瘫痪为症状的无痛性主动脉夹层一例[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(4): 396.
[18] 张剑, 林玲, 金丹, 等. 不典型主动脉夹层并发多器官衰竭一例[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(9): 1185-1187.
[19] Demircan A, Aksay E, Ergin M, et al. Painless aortic dissection presenting with acute ischaemic stroke and multiple organ failure[J]. Emerg Med Australas, 2011, 23(2): 215-216. DOI:10.1111/j.1742-6723.2011.01389.x
[20] 闫圣涛, 张国虹, 练睿, 等. 162例急性主动脉夹层临床分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(7): 729-734.
[21] "D-二聚体检测"急诊临床应用专家共识组. "D-二聚体检测"急诊临床应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(8): 827-836.
[22] 肖子亚, 姚晨玲, 顾国嵘, 等. 580例主动脉夹层患者临床特征及预后分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(5): 644-649.