中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (4): 460-462
外伤性晶状体脱位的手术治疗及疗效观察
陈佩卿, 冯蕾     
310009 杭州, 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心

外伤性晶状体脱位是眼部受外力作用后的常见并发症,可致视力急剧下降、视物变形,单眼复视,重者出现继发性青光眼、视网膜脱离、视神经挫伤等而需行急诊处理[1]。根据晶状体脱位的程度和临床表现,采用最佳的手术方式是使患眼尽可能获得最佳视力的关键所在[2]。现对浙江大学医学院附属第二医院2013年1月至2015年12月收治的115例(115眼)外伤性晶状体脱位的患者急诊诊治情况进行回顾性分析,并报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2013年1月至2015年12月期间来本院诊治的眼外伤合并晶状体脱位患者115例(115眼)。其中男性92例,女性23例,年龄(44.97±9.32)岁。外伤致晶状体半脱位73眼,全脱位42眼(前房12眼,玻璃体腔28眼,嵌于瞳孔区2眼)。眼部合并症有前房积血,玻璃体积血,房角后退或合并睫状体脱离,虹膜根部离断,外伤性瞳孔散大,视网膜脱离及视神经挫伤等。

1.2 诊治方法

(1) 急诊处理:就诊患者常规行裂隙灯、眼底、眼压、B超和超声显微镜(UBM)等检查,给予激素、止血、抗炎治疗,合并眼压升高者予以药物降压。(2)晶状体完全脱位于前房及瞳孔区嵌顿而致眼压控制不佳者(14眼),急诊行三通道晶体玻璃体切除术(软核),或白内障囊内摘除联合前段玻璃体切除术(硬核)。术中3眼瞳孔条件良好,一期植入前房型人工晶体(IOL)。(3)晶状体半脱位范围≥三个象限(15眼)、晶状体脱位于玻璃体腔(28眼)者,行玻璃体切除术联合晶状体切除术(软核)或晶状体超声粉碎术(硬核),19眼伴有眼底病变者同时行视网膜复位手术。有20眼术中未发现视网膜损伤且瞳孔收缩良好,予以一期植入前房型IOL。(4)31例晶状体脱位范围<二个象限者,有21例经抗炎、止血等治疗,矫正视力≥0.5者,给予Nd:YAG激光虹膜击孔术预防因瞳孔阻滞而致继发性青光眼。10例合并白内障者,借助虹膜拉钩固定囊袋后行晶状体超声乳化术(PHACO),并根据悬韧带离断程度,酌情植入囊袋张力环和IOL,其中2眼因伴有视网膜脱离联合视网膜复位手术。(5)晶状体脱位范围≥二个象限,<三个象限者(27眼),均在虹膜拉钩辅助下完成PHACO术。 13眼囊袋内张力环植入并缝合固定于睫状体扁平部,囊袋内植入IOL;10眼因术中脱离范围进一步扩大或后囊膜破裂直接行IOL缝合或IOL攀巩膜固定;4眼因合并严重眼后段损伤,一期未植入IOL。(6)继发性青光眼处理:首选药物降眼压,32例眼压升高者中26例患者治疗后眼压均控制,仅6例患者眼压因药物控制不佳伴房角后退达二个象限以上,笔者选择了联合抗青光眼术。

2 结果 2.1 手术成功率

所有外伤患者均顺利完成手术或激光,成功率为100%,一期IOL植入者,IOL居中性良好,无明显移位(图 1)。

A:术前,B:术后 图 1 晶状体脱位术前术后效果图
2.2 视力

术后一周随访,虽部分患者玻璃体腔填充气体或硅油影响视力,但患眼矫正视力都较术前有不同程度改善(图 2)。

LP-光感;Hm-手动;FL-指数 图 2 术前、术后矫正视力比较
2.3 眼压

联合抗青光眼术的6例患者术后眼压均控制。未行抗青光眼术的26眼中,19眼在手术或激光后第二天眼压即恢复正常,7眼通过激素等治疗后恢复正常。

2.4 术后并发症

悬吊IOL眼中有1例术后一天出现前房出血;行晶体玻璃体切割和晶体超声粉碎的患者有2例出现玻璃体积血。3例出血患者经过药物止血治疗,均在一周内吸收。

3 讨论

外伤性晶状体脱位是由于外力导致晶状体悬韧带急性断裂而引起晶状体位置异常,可造成视力急剧减退、视物变形甚至单眼复视等症状,常因继发性青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离等严重的并发症而前来急诊。根据晶状体脱位及并发症的程度,选择合理的治疗方法,往往是使患者恢复最佳视力的关键[3-5]

本研究回顾性地分析了115例外伤性晶状体脱位急、门诊患者诊治的结果。本研究根据晶状体脱位的程度和悬韧带断裂的范围以及晶状体的透明度和核硬度选择不同的手术方法进行处理,结果显示术后患眼视力均有不同程度的提高。

对于脱位范围<二个象限,晶状体透明,矫正视力≥0.5者,建议暂缓脱位晶状体的取出,Nd:YAG激光虹膜击孔术能有效预防晶状体脱位可能引起的瞳孔阻滞性青光眼。而混浊的晶状体建议采用虹膜拉钩辅助下完成常规PHACO术,连续环形撕囊是手术成功的关键[6],笔者认为撕囊时不要向悬韧带离断相反的方向牵拉,并有足够大的撕囊口,如有条件建议采用飞秒激光辅助白内障超声乳化术,以减少撕囊对晶状体悬韧带的进一步损伤。

Sun等[7]和Gimbel等[8]报道的离体和体内实验证明囊袋张力环在处理脆弱或离断的悬韧带方面非常有用,能保持囊袋的形态,不发生偏心。临床上对于张力环的植入时机有不同的意见[9-10],在撕囊后、核块乳化完毕或皮质吸除后、IOL植入前均可植入。笔者认为在不扩大悬韧带离断范围前提下,尽可能吸净周边部晶体皮质再植入张力环是最佳的。植入时张力环的头部向最松弛的悬韧带方向推进,以利IOL稳定并居中。本组植入张力环的患眼术后一周复查,IOL 居中性好。因此,笔者认为PHACO联合囊袋张力环植入及后房型IOL植入术是治疗白内障合并晶状体半脱位的有效方法之一。吴明星等[11]也认为这种术式不仅手术切口小,术中前房相对稳定,而且具有保持囊袋完整及正常生理位置,减少术中玻璃体流失,避免相关并发症的发生等优点。术中如悬韧带脱离范围进一步扩大或后囊膜破裂,建议选用囊袋张力环缝合或IOL悬吊固定。操作时一定要保持眼内灌注压力,以防眼压的波动引发眼内出血。

目前认为根据晶状体核的硬度选择晶体切割或晶体超声粉碎联合玻璃体切除术是处理脱位于玻璃体腔或半脱位严重的晶状体的常规方法[12-13]。术中采用双线性的切割模式,借助导光支撑脱位晶状体或将核块吸引到前玻璃体腔在直视下行晶状体超声粉碎或切割术,不但避免了超声能量对视网膜的损伤而且减少了医源性裂孔和脉络膜出血等并发症的发生。早先Shapiro等[14]提出用全氟化碳液将晶状体脱起进行切割或超声粉碎,以减少超声能量对视网膜的损伤,此方法可能会造成重水和核碎片的残留。从本组病例看,将晶状体核吸引到前部玻璃体进行粉碎切除,既保护视网膜又能将核碎片全部吸除,也避免了全氟化碳液的残留,减轻了患者的经济负担,提高了手术效率。

外伤性晶状体脱位常伴有外伤性葡萄膜炎,睫状体水肿,以及晶状体位置的异常,引起房水循环通路受阻,导致不同程度的眼压升高[15]。通常,解除了瞳孔的阻滞,控制炎症后眼压都能下降。但对严重的房角后退、挫伤以及炎症反应后继发的房角粘连者需视药物控制的情况考虑是否联合滤过性手术。本组病例中有6例合并二个象限以上房角后退的顽固性眼压升高患者,予以联合抗青光眼术,术后眼压控制。因此,笔者认为对晶状体脱位继发的青光眼应查明眼压升高的原因,选择合理手术方式控制眼压。

对于IOL植入时机,笔者认为如果条件允许的情况下尽量一期植入,即便是脱位严重但未并发视网膜及玻璃体疾病,眼压正常,虹膜支撑条件好的患者,以获得良好的术后视力。本回顾病例中,有44眼一期植入IOL, 矫正视力在0.3以上达42眼,术后视力明显好于术前,尤其囊袋内植入IOL者,不但术后能较早获得良好的视力,同时还能减少前房IOL或悬吊IOL所带来的并发症。

总之,外伤性晶状体脱位的处理原则是在抗炎、降压、止血等对症治疗的基础上,根据晶状体脱位程度选择合理治疗方法[16-17]。一期IOL的植入是术后获得良好视力的必备条件,而囊袋张力环的应用使得囊袋的稳定性大大增加,保障了术后IOL的居中性。对继发性青光眼应先查明引起眼压升高的原因,再选择手术方式,从而使眼压得到控制,保障患者获得永久性视力。

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