胃穿孔是老年人常见急腹症之一,对于基层地区老年胃穿孔患者往往就诊时间晚, 腹腔污染重且常伴有多种慢性基础疾病、不同程度的营养不良、消化、呼吸功能障碍及免疫功能低下[1]。因此,术后营养支持显得尤为重要。以往常规采用术后早期胃肠减压及静脉营养的方式,待7~10 d左右才后开始尝试进食。近年来,早期肠内营养的观念在各类疾病中,特别是危重病患者中越来越得到重视,因此,笔者进行了此项研究,为该类患者选择更好的营养支持方式提供更多的依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料采用前瞻性分组对照研究,经医院伦理委员会审批同意并取得家属授权知情同意。2010年1月至2015年12月期间,本科因胃穿孔接受急诊手术治疗后收住重症医学科 (intensive care unit,ICU) 的患者,按随机数字表法分为早期鼻空肠营养组和早期全肠外营养组。
纳入标准:①胃穿孔接受开腹手术治疗;②术后收住ICU;③年龄≥65岁。
排除标准:①对肠内营养制剂成分过敏;②合并有消化道出血或下消化道梗阻无法行肠内营养。
1.2 方法两组患者术后均收住ICU,予常规机械通气支持 (潮气量6~8 ml/kg) 及其他常规药物治疗,如血浆白蛋白低于30 g/L, 则予静脉输注人血白蛋白以维持血浆白蛋白水平在30 g/L以上,如出现休克[2]则予血管活性药物 (盐酸去甲肾上腺素) 维持血压至目标水平 (由主刀医师确定)。
研究组术中予经鼻留置螺旋型鼻肠管 (纽迪希亚,无锡),头端置于十二指肠屈氏韧带远端,同时予留置胃管进行胃部减压,术后第2天 (24 h内) 开始鼻饲肠内营养[(肠内营养混悬液 (SP),纽迪希亚,无锡)],并根据患者腹胀等情况逐渐加量,目标量为25 kcal/kg (理想体质量),如术后一周仍不能达到目标量,则加用肠外营养补足肠内营养不足热量,如出现腹泻 (每日大便次数>5次) 或呕吐以及腹胀等情况,则由主刀医师决定暂停或减少肠内营养喂养量。对照组仅予留置鼻胃管进行胃部减压,术后第2天开始予全静脉营养,能量目标为25 kcal/kg (理想体质量),术后一周且肠鸣音恢复则开始经胃管鼻饲或经口进食。
所有患者每日监测超敏C反应蛋白 (hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、前降钙素 (procalcitonin, PCT)、谷丙转氨酶 (alanine aminotransferase,ALT) 及血肌酐 (creatinine, Cr) 水平、血浆白蛋白水平等,比较两组术后血管活性药物使用时间 (不足0.5 h按0.5 h计,超过0.5 h按1 h计)、机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、治疗费用及28 d病死率 (自动出院按死亡计)。
1.3 统计学方法计量资料以均数±标准差 (x±s) 表示。患者年龄、手术时间、术后机械通气时间以及各项化验检查结果等计量资料采用独立样本t检验, 非正态分布计量资料采用独立样本U检验;病死率等计数资料采用χ2检验。采用SPSS 18.0统计软件软件,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果共纳入70例患者,其中研究组和对照组各35例,研究组男性28例,女性7例,对照组男性30例,女性5例;两组术中怀疑肿瘤穿孔而行胃大部切除的各为3例 (最终术后病理证实为肿瘤穿孔的每组各2例),其余患者均采用穿孔修补术。
两组患者的年龄、术前APACHEⅡ评分、出现症状 (纳差、腹痛等) 至就诊时间、术前血浆白蛋白水平、手术时间以及hs-CRP等基础情况差异均无统计学意义;两组患者入院后出现休克状态比例及术后入ICU时首次白蛋白水平、ALT、Cr、hs-CRP及PCT等指标差异均无统计学意义。见表 1。
指标 | 研究组 (n=35) | 对照组 (n=35) | t/χ2值 | P值 |
年龄 (岁) | 74±6 | 75±6 | 0.052 | 0.820 |
男性 (例) | 28 | 30 | 0.402 | 0.526 |
女性 (例) | 7 | 5 | ||
基础疾病 (例) | ||||
高血压 | 31 | 32 | / | / |
糖尿病 | 18 | 21 | / | / |
心功能不全 | 13 | 9 | / | / |
呼吸功能不全 | 9 | 6 | / | / |
肾功能不全 | 4 | 3 | / | / |
休克 | 17 | 15 | 0.230 | 0.631 |
死亡 (例) | 2 | 3 | 0.215 | 0.643 |
存活 (例) | 33 | 32 | ||
APACHEⅡ评分 | 19.6±2.9 | 20.3±2.3 | -1.194 | 0.236 |
就诊时间 (h) | 23.9±20.7 | 24.9±23.6 | -0.194 | 0.847 |
手术时间 (h) | 2.08±0.34 | 2.09±0.37 | -0.167 | 0.868 |
术前白蛋白 (g/L) | 33.37±2.77 | 32.31±2.41 | 1.707 | 0.092 |
术前CRP (mg/L) | 114.1±55.6 | 121.6±71.9 | -0.485 | 0.629 |
术后白蛋白 (g/L) | 27.00±3.37 | 25.58±3.19 | 1.822 | 0.073 |
术后CRP (mg/L) | 129.9±55.2 | 136.9±58.4 | -0.516 | 0.608 |
术后PCT (ng/ml) | 12.31±27.86 | 12.10±23.39 | 0.034 | 0.973 |
术后ALT (U/L) | 102.9±106.0 | 117.5±133.8 | -0.506 | 0.615 |
术后Cr (μmol/L) | 95.77±34.84 | 93.96±36.77 | 0.211 | 0.834 |
蛋白补充总量 (g) | 55.7±39.7 | 98.0±60.4 | -3.459 | 0.000a |
住院时间 (d) | 13.6±2.9 | 19.3±7.3 | -4.265 | 0.000a |
住院费用 (万元) | 4.05±1.13 | 5.67±2.28 | -3.789 | 0.000a |
注:aP<0.05为差异具有统计学意义。 |
研究组患者术后机械通气时间、住ICU时间、术后一周内补充白蛋白总量、血管活性药物使用时间、总住院时间及总住院费用均少于对照组,差异具有统计学意义。见表 1。
两组死亡病例均为出现多脏器功能衰竭,家属放弃治疗自动出院后死亡,两组患者病死率差异无统计学意义,见表 1。
两组患者术后3 d hs-CRP[(76.4±24.4) mg/L vs. (104.4±36.9) mg/L,P=0.000]以及术后7 d的hs-CRP[(39.8±27.6) mg/L vs.(71.2±49.5) mg/L,P=0.002]、PCT[(1.14±2.24) mg/L vs. (11.07±25.92) mg/L,P=0.027]研究组均低于对照组,差异均具有统计学意义。见图 1。
两组患者术后3 d ALT水平[(71.6±78.1) U/L vs. (123.7±116.5) U/L,P=0.031]以及术后7 d的ALT水平[(69.9±46.9) vs. (110.1±87.2) U/L,P=0.019]、Cr水平[(74.61±30.00) μmol/L vs. (112.93±66.08) μmol/L,P=0.003]研究组均低于对照组,差异均具有统计学意义。见图 2。
肠内营养组一周内均达到营养目标量,未出现因腹泻或腹胀等情况而终止肠内营养病例。两组患者均未出现吻合口瘘、吻合口出血等严重并发症。
3 讨论老年患者对疼痛的反应比较慢,所以老年人在上消化道穿孔之后常无典型的临床表现,容易出现感染的加重和全身情况恶化,因此,在老年胃穿孔患者中,合并感染性休克和营养不良的比例明显增高[3],而对于急性消化道穿孔的治疗,特别是老年患者,提倡以手术治疗为主[4],但围手术期的应激状态使患者分解代谢增加,进一步降低了患者的营养状态和免疫功能,从而影响患者术后的恢复[5],因此,围术期有效的营养支持可以改善患者的营养状态,促进患者术后恢复。
以往对于上消化道手术,如胃穿孔术后,常规采用早期禁食,全肠外营养 (静脉营养) 支持,待术后7~10 d左右才开始尝试经口或管饲肠内营养。近年来,早期肠内营养的优势逐渐体现,术后尽早开始肠内营养的观念开始逐渐被接受[6-8]。肠内营养经肠道直接吸收、利用,更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性,从而减少肠源性感染的发生,而全肠外营养由于缺乏食物对肠黏膜的有效刺激,以致其对肠黏膜的营养作用减弱,从而引起肠道结构的改变和免疫功能障碍[9]。有研究表明,术后12 h左右小肠功能即开始恢复[10],也为术后早期开始肠内营养提供了理论基础。
本研究中两组患者hs-CRP在术后较术前均有增高,但早期肠内营养组在术后第2天 (12~24 h左右) 即开始鼻饲肠内营养,并采用了鼻空肠管饲营养,组内患者术后的hs-CRP、PCT及血管活性药物使用时间均低于对照组,提示肠内营养可能有利于减轻炎症反应及感染控制,这与以往的研究结果基本相符[11-13];此外,两组患者术前及术后的白蛋白水平均低于30 g/L,两组患者在整个观察期间补充白蛋白总量差异有统计学意义,早期肠内营养组明显低于肠外营养组 (P<0.05),也说明早期肠内营养可能对改善老年术后患者的营养状态具有更好的效果[14]。最后,早期肠内营养组在机械通气时间,住ICU时间以及总的住院时间和住院费用方面,较肠外营养组亦具有优势 (P<0.05),这可能与改善术后营养状态及免疫状态有关[15],但两组患者28 d病死率差异无统计学意义,考虑与本身病死率较低,样本量偏小有关。
因此,笔者认为对于胃穿孔术后入住ICU的老年患者,尽早给予空肠营养可能有利于改善患者术后营养状态及感染情况,并缩短机械通气及住ICU时间,从而减少总的住院时间及住院费用,值得推广。但是,本研究还有一些不足之处:首先样本量偏小;其次入选对象为老年患者,且疾病严重程度较重 (APACHEⅡ评分在20分左右),并未纳入其他年龄群体及病情较轻的患者;最后,本项研究周期较长,期间对肠内营养的认识和普及有了很大提高,本研究方案按近几年的观点不尽合理,因此,本研究结论仍需进一步改进研究方案以及更大的临床随机对照研究论证。
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