急性颅脑损伤是一种常见的神经系统疾病，但国内颅脑损伤总的发病率呈持续增高的趋势，重型颅脑损伤的病死率在25%以上，特重型颅脑损伤的病死率达50%以上^[1]。

严重颅脑损伤的患者常伴有低血压和低氧血症。低血压和颅脑创伤后引起的颅内高压会导致低灌注压，造成脑血流 (CBF) 不足，产生继发性脑缺血。早期低血压、缺血和缺氧可明显增加继发性脑损伤和不良后果，使病死率倍增。快速有效的液体复苏是提高此类患者预后的关键。但是颅脑外伤合并休克时输注大量液体会加重脑组织水肿，引起继发性脑损伤；另一方面，用于降低颅压的渗透性利尿脱水剂会减少有效循环血量，加重休克程度，损害肾功能。近年研究发现，高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液 (HSH，其中氯化钠的浓度为4.2%，羟乙基淀粉40为7.6%) 作为一种新型抗低血容量性休克的药物，不仅能快速扩容升压，增加心输出量，而且能有效降低颅内压，增加脑灌注，减轻创伤后免疫炎性反应等，特别适合用于急性颅内高压伴失血性休克的患者^[2-3]。本研究将HSH应用于颅脑损伤合并失血性休克患者取得了较好的效果，现报道如下。

2013年1月至2014年12月上海市静安区闸北中心医院ICU及脑外科收治的创伤失血性休克并重型颅脑损伤患者60例，应用信封法随机分为高渗盐复合液组 (HSH组)30例，甘露醇组 (MT组)30例。入选病例交通事故伤46例，坠落伤8例，挤压伤2例，其他4例；其中开放性颅脑损伤18例，闭合性颅脑损伤42例；脑挫裂伤24例；颅内血肿36例。昏迷程度按GCS评分，休克严重程度按休克指数 (SI) 计分 (病例选择为创伤后轻度失血性休克患者，SI指数在1左右)。以上病例均未行开颅手术，均给予ICP方法测定颅压。排除既往有心功能不全史、糖尿病合并酮症酸中毒或高渗性昏迷史、肾功能不全史、慢性肝病史的患者，排除已有脑血管病变患者。

两组患者在年龄、性别构成、GCS评分和SI评分均差异无统计学意义，有可比性。本研究经本院道德伦理委员会同意，所有入选对象监护人均知情同意。

入选病例均给予中心静脉置管，严密监测生命体征及病情变化。病例随机分为2组，HSH组30 min内输注HSH (4 ml/kg)^[4]，MT组在30 min内输注20%甘露醇 (1 g/kg)，然后根据病情给予常规晶胶体扩容、输血，必要时使用血管活性药物，维持平均动脉血压在60~80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。除对照药物治疗外，其余药物治疗及疗程基本无差异。

于用药前及用药后30 min、60 min和120 min监测患者的平均动脉压 (MAP)、中心静脉压 (CVP) 和颅内压 (ICP)。患者随访6个月，按GCS评分对其预后进行评价。GCS评分>12分为预后恢复良好，GCS < 12分为重残和植物生存。

所有数据用SPSS 13.0统计分析软件进行分析，计量数据以均数±标准差 (x ±s) 表示，组间显著性检验用单因素方差分析ANOVA检验分析，计数资料用χ²检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

两组患者在年龄、性别构成、GCS评分和SI评分差异均无统计学意义 (均P>0.05)，见表 1。

复苏后两组患者MAP及CVP均升高，但HSH组30 min内即见效，同时颅内压降低20%以上，而MT组较迟出现血流动力学改善。120 min时HSH组升高MAP和降低ICP的作用仍较MT组显著 (F=18.53，9.92，均P < 0.05)。见表 2。

随访6个月，HSH组恢复良好率优于MT组 (χ²=30.53，P < 0.05)，病死率低于MT组 (χ²=31.33，P < 0.05)。见表 3。

颅内高压合并休克的重型颅脑损伤患者病死率极高。低血压和颅内高压会导致脑灌注不足，产生继发性脑缺血和脑梗塞。对于此类患者既要快速控制休克，又要有效降低颅内压。目前临床上多以应用甘露醇的高渗脱水疗法为主，而大剂量使用甘露醇可能会出现的许多不良反应，如急性肾功能衰竭、低血压、低脑灌注压等，另一方面抗休克时输注大量液体会加重脑组织水肿和颅内高压。因此探索更适合的扩容和脱水剂正引起人们的关注。近年来，国内外的临床和实验研究表明高渗复合盐具有降低颅内压、改善脑血流、抗休克等作用^[5]。研究显示高渗盐复合液不仅能有效扩容，而且能降低颅内压，特别适合用于颅内高压合并休克的重型颅脑损伤患者，但是高渗盐复合液对此类患者的预后仍存争议，因此本研究探讨了高渗盐复合液对急性颅内高压合并失血性休克患者的疗效。

本研究所用的高渗盐复合液的主要成分为氯化钠 (4.2%) 和羟乙基淀粉40(7.6%)，渗透压为1440 mOsm/L，两者混合可增强渗透压的协同作用^[2]。本研究显示复苏后两组患者MAP及CVP均升高，但HSH组30 min内即见效，同时颅内压降低20%以上，而MT组较迟出现血流动力学改善。120 min时HSH组升高MAP和降低ICP的作用仍较MT组显著。

国内外研究显示高渗盐水 (HIS) 即具有良好的抗休克作用，又能有效降低颅内压。高渗盐水一方面能升高血压、增加心输出量、降低血管阻力、增加内脏血流、增加尿量、提高存活率，改善血流动力学、改善微循环，降低氧耗量、增加氧运输而解决休克时的“氧债”^[6-7]，另一方面能减低脑水肿，改善脑组织供血，降低颅内压，对颅脑损伤并休克患者有良好的治疗作用^[8-10]。但HIS作为晶体液，其中的Na⁺进入机体后很快渗透到组织间隙，在血管内停留的时间有一定限度，作用持续时间较短。HSH中的羟乙基淀粉则通过提高血浆胶体渗透压从而维持血管内有效容量，延长重新分布的液体在血管内的滞留时间，持续地发挥作用，减轻组织水肿的作用更持久。已有研究显示HSH在降颅压、抗休克方面作用显著^{[8, 11]}，而且HSH对于创伤失血及复苏等过程中的炎症反应和细胞凋亡有抑制作用^[12-13]，在颅脑外伤合并创伤失血性休克的情况下，补充高渗盐复合液不仅能更快地纠正组织低灌注, 保护重要心、脑、肺等脏器，降低颅内压，还能减少输液量^[14]，同时HSH可显著降低缺-再灌注时MDA的生成，提高SOD活力^[15]。这些均能有助于减轻脑损伤，从而提高患者的生存率及生存质量。

HSH抗休克和降低颅内压的作用已较明确，但其是否能改善重型颅脑损伤合并休克患者的长期预后仍存争议。本研究随访6个月发现，HSH组恢复良好率优于MT组，病死率低于MT组。因此本研究显示HSH不仅能有效改善颅内高压合并休克患者的血流动力学及ICP指标，而且能显著改善患者的长期预后，HSH可以作为颅内高压合并休克的重型颅脑损伤患者的救治的首选复苏液。