预检系统运用预检标准判断急诊患者病情的轻重缓急，以决定医疗服务的优先顺序和相应的诊治区域，确保患者得到及时和恰当的治疗^[1]。国内还没有统一的预检标准，多家医院借鉴国外成熟的预检标准开展急诊预检分诊。目前，针对产科急诊中与分娩相关的急诊分诊指标很少，相关研究在国内也鲜有报道。无准备的分娩可能造成母婴感染、受伤等不良后果，也可能引发医疗纠纷。随着“全面二孩”政策的实施，生育高峰再次来临，确立与分娩相关的产科急诊分诊标准势在必行，以保证危急优先的急诊原则。改良的加拿大急诊预检标尺 (The Canadian triage and acuity scales，CTAS)^[2]把“疼痛评分”、“子宫收缩频率”、“阴道流血量”三个可针对临产孕妇的分诊指标进行进一步改良分级，使分诊工作更有操作性，其可靠性需要临床验证，把这三个分诊指标与分娩急迫度的相关性进行分析，有助于评判其敏感性和准确性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究纳入2015年6月至2015年12月就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院急诊科、孕周≥28周，因出现子宫收缩疼痛、阴道流血等临产征兆就诊的孕妇。

1.2 方法 1.2.1 资料收集方法

对所有就诊的孕妇进行预检分诊，由预检护士将数据录入电脑，包括：主诉、孕产次、末次月经、生命体征、疼痛评分、阴道流血量、子宫收缩频率等，采用四级分诊敏度，分诊软件给出综合分诊类别的建议。就诊结束后再次收集并录入数据包括：宫口扩张情况，患者去向 (住院、留观、离院)。对留观、住院患者进行随访，包括入、出院诊断，治疗经过、分娩方式、分娩时间、出血量、新生儿出生评分等信息，并输入电脑。

1.2.2 分娩急迫度评价指标

以宫口扩张情况、距离分娩时间为评价指标。①对有规律性宫缩或阴道流血就诊的孕妇，排除前置胎盘等阴道检查禁忌证，行阴道检查判断宫口开大情况。按“宫口未开，即宫口=0 cm”、“0 cm＜宫口≤3 cm”、“3 cm＜宫口≤6 cm”、“6 cm＜宫口 < 10 cm”、“宫口=10 cm”5个等级录入。②距离分娩时间为急诊就诊到胎儿娩出的时间，时间精确到分，分“距离分娩时间≤60 min”、“60 min＜距离分娩时间≤120 min”、“120 min＜距离分娩时间≤180 min”、“180 min＜距离分娩时间≤240 min”、“距离分娩时间＞240 min”5个等级。宫口越大，距离分娩时间越短，分娩急迫度越高。

1.2.3 子宫收缩频率、疼痛评分、阴道流血量收集及急诊分级方法

(1) 子宫收缩频率。根据患者就诊时预检护士评估，子宫收缩评估方法：将手掌放于孕妇腹壁上，宫缩时宫体隆起变硬，间歇期松弛变软。分级方法：“Ⅰ级宫缩频率≤2 min”，“Ⅱ级宫缩频率3~5 min”，“Ⅲ级宫缩频率6~10 min”，“Ⅳ级宫缩不规则或无宫缩”。

(2) 疼痛评分。运用由数字评定量表 (numerical rating scale，NRS)、词语描述量表 (verbal descriptor scale，VDS) 和修订版面部表情疼痛量表 (faces pain scale revised.FPSR) 三者合并制成的“简易疼痛评估尺”^[3]进行评估，分级方法：“Ⅰ级疼痛评分≥7分”，“Ⅱ级疼痛评分4~6分”，“Ⅲ级疼痛评分1~3”分，“Ⅳ级疼痛评分0分”。

(3) 阴道流血量。根据预检护士问询、必要时目测评估，分级方法：“Ⅰ级阴道流血量大于月经量”，“Ⅱ级阴道流血量等于月经量”，“Ⅲ级阴道流血量少于月经量”，“Ⅳ级无阴道流血”。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0进行统计学分析，计量资料的统计描述以均数±标准差 (x±s) 表示，计数资料以构成比 (%) 表示；使用Kruskal Wallis检验比较不同组别患者之间的宫口扩张度、距离分娩时间的差异，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 孕妇一般情况

共收集符合纳入标准的急诊孕妇3 613例，年龄15~46岁, (29.26±3.57) 岁；经产妇322例 (8.9%)，初产妇3 291例 (91.1%)；当次就诊未分娩产妇1 440例 (39.9%)，分娩产妇2 173例 (60.1%)；在2 173例分娩产妇中，阴道自然分娩1 568例 (72.2%)，产钳或臀牵引助产92例 (4.2%)，剖宫产513例 (23.6%)。

2.2 子宫收缩频率及分级与分娩急迫度的关系

子宫收缩频率Ⅰ级46例，其中宫口＞6.0 cm 29例 (63%)，宫口开全19例 (41.3%)，距离分娩时间0~60 min者35例 (76.1%)，就诊10 min内分娩者7例 (15.2%)。子宫收缩频率Ⅳ级2 124例，其中宫口未开1 833例 (86.3%)，距离分娩时间＞240 min者2 080例 (97.9%)。级别越高，分娩急迫度越高。四组不同级别宫缩频率的产妇，其宫口扩张和距离分娩时间的差异具有统计学意义，经Kruskal Wallis检验，P＜0.01，见表 1。

2.3 疼痛评分与分娩急迫度的关系

疼痛Ⅰ级共计138例，其中宫口开全30例 (21.7%)，60 min内分娩的孕妇40例 (30.4%)，10 min内分娩13例 (9.4%)，135例孕妇 (97.8%) 宫口已开。疼痛Ⅳ级435例，367例 (84.4%) 宫口未开，其余65例 (15.6%) 宫口亦在3 cm内，426例 (97.9%) 孕妇分娩时间在240 min以上。疼痛级别越高，分娩急迫度越高。四个疼痛级别间差异具有统计学意义，经Kruskal Wallis检验，P＜0.01。见表 2。

2.4 阴道流血量与分娩急迫度的关系

Ⅰ、Ⅱ级孕妇共计34例，其中宫口＞3 cm 11例 (32.4%)，距离分娩时间0~60 min 7例 (20.6%)。Ⅲ级2 663例，其中宫口＞3 cm仅170例 (5.2%)，距离分娩时间0~60 min 68例 (2.6%)，经Kruskal Wallis检验，各级别组间差异具有统计学意义 (P＜0.01)。进一步分析，34例Ⅰ、Ⅱ级孕妇中，13例 (38.2%) 为产科并发症患者，其中前置胎盘10例，胎盘早剥2例，胎盘前置血管破裂1例。见表 3。

3 讨论

CTAS急诊预检标尺是在1998年由加拿大急诊医师协会与附属全国急诊护士协会制定^[4]。它根据急诊患者的临床表现和严重程度分：需复苏 (级别1)、紧急 (级别2~3)、非紧急 (级别4~5)5个级别来进行救治。大量研究证实该系统有可靠的信度与效度^[5-6]，但针对产科患者的分诊指标不多，且过于简单，可操作性不大，需要充实、完善，并符合中国国情。

3.1 子宫收缩频率分级指标运用于与分娩相关的产科急诊具有良好的灵敏度

子宫收缩频率是评价是否临产的指标^[7]，也能反映产程进展。CTAS也把它列为分诊指标，但仅仅把子宫收缩频率≤2 min列为Ⅱ级^[4]，对临产孕妇来说，分级指标过于简单。从表 2也可以看出，Ⅱ级与Ⅲ级、Ⅳ级孕妇的分娩急迫度差异明显，Ⅱ级孕妇宫口开全16例，60 min内分娩达25例，因此大量子宫收缩频率>2 min的孕妇需要分清轻重缓急。把其改良为子宫收缩频率≤2 min、3~5 min、6~10 min、≥10 min四个等级，操作性更强，敏锐度更高。研究显示，四个级别间差异均有统计学意义 (P＜0.01)。因此，子宫收缩频率四级分级法能有效体现孕妇就诊时的紧急程度，是临产孕妇的敏感性分诊指标。

3.2 疼痛等级指标是孕妇临产的敏感性分诊指标

分娩疼痛属于复杂的痛觉模型，子宫颈扩张、子宫下段及子宫体肌肉收缩引起一系列的神经冲动经不同的神经路径传导至大脑^[8]，疼痛程度能够反映分娩进展。为做到快速有效分诊，CTAS标尺对疼痛程度进行了等级分层，把疼痛评分>8分列为Ⅱ级，4~7分和0~3分则分别列为Ⅲ级和Ⅳ级，但这种分级方法对产科分娩孕妇仍缺乏足够的针对性。主要问题在于紧急度体现不够，如138例疼痛Ⅰ级孕妇中宫口开全30例、10 min内分娩13例，归为Ⅱ级存在安全和医疗纠纷隐患。本研究把疼痛分级改良为疼痛评分“≥7分”、“4~6分”、“1~3分”、“0分”四个等级，更为安全，经Kruskal Wallis检验，四个疼痛级别间差异具有统计学意义 (P＜0.01)。由于疼痛是主观感觉，存在个体差异，临床工作者应在等级指标的指导下综合分析孕妇总体情况，做出合理判断。

3.3 阴道流血量分级指标与分娩急迫度具有相关性，与病情危急度有关

多数孕妇在临产前24~48 h内，因宫颈口附近的胎膜与该处的子宫壁剥离，毛细血管破裂有少量出血并经阴道排出，称见红，是分娩开始比较可靠的征象。对28周及以上孕妇，如阴道流血量较多，超过平时月经量，应考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘、胎盘早剥等^[7]。3 613例孕妇Ⅲ级2 663例，占73.7%。34例Ⅰ、Ⅱ级孕妇合并前置胎盘、胎盘早剥、胎盘前置血管破裂等病理情况13例，占38.2%，符合上述论点。CTAS标尺对孕3月以上出现阴道流血的病情定义为Ⅰ级，范围过大，过多的Ⅰ级患者不利于保证危急优先。把其改良为“大于月经量”、“等于月经量”、“少于月经量”、“无阴道流血”四个级别，操作性更强，各层级间差异有统计学意义 (P＜0.01)，阴道流血量还反映了病情危重度，适用于产科急诊分诊。

综上所述，疼痛评分、子宫收缩频率、阴道流血量作为急诊分级指标，能有效鉴别孕妇产程进展的紧急程度，且阴道流血量与病情危重度有较好的相关性，适用于产科急诊分诊，是有较好敏感性的分诊指标。目前，我国对于急诊分诊标准的研究正在进展中，将国外急诊分诊标准的研究经验与我国国情相结合，形成适合我国国情的统一的急诊分诊指标，需要急诊各个专业领域的共同努力。