近年来，急诊经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已逐渐成为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的首选治疗方式^[1]，成功的PCI术及抗血小板、他汀等药物的强化治疗挽救了许多患者的生命，但目前STEMI仍是临床上常见的发病急、病死率高的疾病之一。可能影响STEMI预后的危险因素值得探究。低钠血症是临床常见的水电解质紊乱之一，已有大量研究表明低钠血症是心力衰竭患者疾病严重程度和预后不良的强预测因子^[2]，而对于低钠血症与STEMI PCI术后患者的预后研究却很少。本研究旨在探讨低钠血症与STEMI患者PCI术后近期(30 d内)预后的相关性，并研究低钠血症对STEMI患者近期预后的预测价值。

选取郑州大学第一附属意医院2014年3月至2016年5月收治的已确诊的发病12 h内行PCI术的STEMI患者324例，男性242例，女性82例，年龄(59.6±9.8) 岁。急性STEMI诊断标准符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》^[3]；排除标准：合并慢性心力衰竭、慢性肝病病史、慢性严重肾功能不全、急性出血性脑卒中、恶性肿瘤、抗利尿激素不适当分泌综合征、甲状腺功能减退症、饮食不规律或长期嗜酒患者。

所有STEMI患者入院后均接受常规18导联心电图、吸氧等基本处理，并给予PCI术前口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片等药物。完善术前相关检查及术前准备，所有患者均收集年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往心衰病史、既往心梗病史、既往及现在利尿剂应用等一般资料，所有患者均在入院时采集静脉血，测定血清钠离子浓度、肾功能、血常规等指标，第二天清晨测定空腹血糖。签署知情同意书后所有入选患者至导管室行冠状动脉造影，根据冠状动脉病变特点开通血管行PCI术，手术成功标准为梗死相关血管残余狭窄＜20%且获得TIMI 3级血流。急诊PCI术后24 h按照Killip分级法评价患者心功能，入院48 h内采用超声心动图测定左室射血分数(LVEF值)。

依据低钠血症定义^[4] (血清钠离子浓度＜135 mmol/L)，根据患者血清钠离子浓度将患者分为低钠血症组156例、血钠正常组(血钠≥135 mmol/L)168例，低钠血症组又根据血钠水平分为：血钠水平＜130 mmol/L组(A组)，共30例；血钠水平130~134 mmol/L组(B组)，共126例。以血钠正常组(C组)作为对照组，进行比较。出院患者通过30 d电话随访或门诊随访其近期预后，分析三组之间30 d内死亡、心源性休克、急性肾衰竭、室壁瘤形成、室间隔穿孔等不良事件的发生率差异是否有统计学意义。

采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，三组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ²检验；采用Logistic回归分析识别患者30 d内死亡的危险因素，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

所有入选的324例STEMI患者一般情况比较见表 1。三组患者在年龄、空腹血糖、NT-proBNP、LVEF、hsCRP方面组间差异有统计学意义(均P＜0.05) 。进一步两两比较，患者在年龄、LVEF值方面，A组、B组分别与C组比较，差异有统计学意义(均P＜0.05) ；患者空腹血糖值，A组分别与B组和C组比较，差异有统计学意义(均P＜0.05) ；在NT-proBNP、hsCRP方面，A组与C组比较，差异有统计学意义(均P＜0.05) 。与C组患者比较，低钠血症两组患者年龄偏大、血糖偏高、心功能较差、LVEF较低、hsCRP较高，且在血钠水平＜130 mmol/L组(A组)更为突出。三组间性别、既往心衰史、心梗史、利尿剂应用史、心梗部位、心率、血压、血肌酐等方面差异无统计学意义(均P＞0.05) 。

三组患者在30 d内死亡、心源性休克、急性肾衰竭发生率之间差异有统计学意义(P＜0.05) (表 2) ，且随着血钠水平降低而升高。A组患者病死率(20.0%)在各组中最高，与B组、C组比较，差异均有统计学意义(20.0%vs.6.3%，P＜0.05；20.0%vs.6.0%，P＜0.05) 。A组在心源性休克、急性肾衰竭发生率也最高(40.0%；30.0%)，两两比较与B组和C组差异均有统计学意义(P＜0.05) 。三组患者在室壁瘤形成和室间隔穿孔发生率比较差异无统计学意义(均P＞0.05) 。

以STEMI患者PCI术后30 d内死亡危险因素进行多因素Logistic回归分析，显示年龄、低LVEF、入院时低钠血症(A组+B组)因素可能是STEMI患者30 d内死亡的危险因素(表 3) ，同时发现与C组比较，B组死亡风险OR=1.762(95%CI：0.947~5.476，P=0.012) ；A组死亡风险OR值3.058(95%CI：1.339~4.358，P=0.003) ，死亡风险随血钠水平降低而升高。性别、利尿剂应用、血压、既往心衰病史、既往心梗病史、Killip分级、心率、前壁心梗、HbA1c等因素则与30 d内死亡差异无统计学意义。

本研究入选STEMI急诊PCI术后患者，发现低钠血症在STEMI患者急性期是常见的，约占观察例数的48.1%，且与很多高危因素有关，与血钠正常组比较，在入院时发生低钠血症的患者具有年龄偏大、心功能较差、空腹血糖较高、心排血量较低等特点，这些伴随因素可影响患者的预后。进一步研究患者近期预后发现，随着血钠水平的降低，在30 d内死亡、心源性休克、急性肾衰竭发生率呈升高的趋势。多因素Logistic回归分析结果显示年龄、低LVEF、入院时低钠血症因素是STEMI患者PCI术后近期死亡的独立危险因素，且死亡风险随血钠水平降低而升高。

低钠血症是临床常见的电解质紊乱^[5]，是疾病过程中常见的病理生理过程。目前国内外研究发现低钠血症与心衰、肝硬化等患者的预后有明显相关性^[6-7]，但对STEMI患者PCI术后预后影响研究却很少。Qureshi等^[8]研究发现纠正低钠血症能降低急性心肌梗死的全因死亡，改善患者生存率。已有研究表明低钠血症在STEMI患者中较常见，且与STEMI患者预后有一定相关性，但在研究过程中未考虑患者既往病史如心梗病史、心衰病史、利尿剂应用史、HbA1c、NT-proBNP、Killip分级、是否行PCI术等的影响^[9-11]。Tang和Hua^[12]观察低钠血症与STEMI住院预后有关，且血钠水平高低影响了患者的病死率。本研究重点观察PCI术后患者与低钠血症的关系，也显示低钠血症因素是STEMI患者PCI术后近期死亡的独立危险因素，且死亡风险在血钠水平＜130 mmol/L组更高。

与既往研究相似，本研究认为STEMI患者发生低钠血症的原因可能包括：神经内分泌系统的激活，包括RAAS激活、交感神经系统的激活和抗利尿激素(ADH)的释放增加。STEMI时交感神经系统激活刺激RAAS，导致血管紧张素及醛固酮水平的增加引起钠水潴留，刺激口渴中枢；STEMI时由于突发收缩功能不全，引起循环血量减少，导致ADH释放增加、细胞膜对钠离子通透性增加，引起水钠潴留及水和溶质的重新分配，进而导致血清钠离子浓度降低。同时患者疼痛、精神紧张、恶心呕吐也可引起低钠血症发生。另一方面，STEMI后心肌处于缺血、缺氧状态，肌纤维膜对钠离子通透性增加，血清钠离子浓度降低，肌纤维的动作电位及钠泵的活性异常等，细胞内钠离子浓度增加，影响心肌细胞的收缩和舒张功能及能量代谢，导致心功能恶化，导致低钠血症引起恶性循环。

本研究同时发现，年龄、低LVEF也是STEMI患者近期死亡的独立危险因素。国内外诸多研究关于年龄与STEMI患者PCI术后预后的关系，在时学昆等^[13]和赵根来等^[14]研究中已证实年龄是影响STEMI患者预后的独立危险因素。研究表明，随着年龄增长，动脉壁内膜纤维会发生结构改变，细胞代谢会使动脉硬化加重、病变血管复杂，会影响PCI患者的预后。心功能也是STEMI患者预后的重要影响因素，国内有研究表明LVEF和 NYHA 分级是影响心肌梗死患者PCI术后预后的独立危险因素，结果提示心功能不全可增加急性心肌梗死患者PCI术后的死亡风险，对该类患者临床应加强术后监护及用药治疗^[15]。本研究结果与其相似。

总之，本研究发现入院时低钠血症是STEMI患者PCI术后30 d病死率的独立危险因素，更容易合并心源性休克、急性肾功能不全等不良事件，且随血钠水平降低患者死亡风险增加。血钠水平可能作为识别STEMI患者疾病严重程度的一项指标。但本研究仅分析了入院时血钠水平，低钠血症在整个住院期间血钠水平的变化情况及其影响还需进一步研究，以便制定更合理更精确的治疗方案，以降低患者病死率，改善预后。