编者按  疑难病例的讨论与学习是急诊医师快速成长的有效途径，从2011年11月开始至今，由北京大学人民医院急诊科在北京牵头创办了每两个月一期的急诊疑难病例研讨会。研讨会形式为病例分享和讨论，并聘请各医院专家参与点评，力求达到对疾病的共识，总结经验教训并指导临床工作；研讨会模式的最大特点是只有分享，没有藩篱，为急诊及其他专科医师提供学习机会，有利于临床经验的积攒及急诊救治质量的提高！本期精选了几个急诊疑难病例与读者共享。

点评专家：王晶桐 卢冰冰 张俊 安媛 王屹 朱继红 张国强 张新超 赵丽 赵斌 赵晓东 马青变 郑亚安

患者男性，22岁，主因“颈部刺伤后7 h”于10月16日7：00入院。患者7 h前被刀刺伤颈部，刀颈前刺入，刀柄外露，伤口少量出血，患者无咳痰、咳血、呼吸困难等，右下肢肌力及感觉消失。既往体健。查体：T：36.3 ℃，P：69次/min，R：16次/min，BP：122/79 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，对答准确，颈前正中偏右，刀柄外露，伤口极少量渗血，周围无气肿，心肺腹未及异常阳性体征，左侧躯体乳头平面以下感觉消失，双上肢感觉、肌力正常，左下肢肌力减退，为Ⅳ级，感觉减退，右侧下肢感觉、肌力消失。肱二头肌反射、肱三头肌反射存在。

1 辅助检查结果

血常规：WBC 8.63×10⁹ L^-1, N 0.949, PLT 222×10⁹ L^-1，HG 142 g/L。生化:肝功能、肾功能、心肌酶及电解质正常。凝血功能正常。动脉血气分析：PH7.42，PO₂188 mmHg (低流量吸氧), PCO₂44 mmHg。颈部CT无法看清颈部情况，见图 1。

2 颈部损伤的评估

(1) 血管损伤:伤口无大出血，未触及有进行性的扩张性血肿或波动性血肿，无血管杂音和震颤，伤侧远端无动脉搏动减弱或消失。颈部三维血管重建结果(图 2)：存在较多尾影，效果差，大体可见双侧颈动脉完整，但无法判断是否存在浅表细小动静脉损伤。见图 2、图 3、图 4。患者偏瘫、偏侧感觉减弱，为血管损伤？为脊髓损伤？

(2) 气管损伤:无呼颈吸困难和喘鸣，无发绀、无咯血，无声音嘶哑，未触及颈部伤口漏气及皮下气肿。颈部三维立体重建提示(图 3)：患者椎体被完全穿透。

(3) 食管损伤:患者入抢救间后给予进食水，未行胃肠减压治疗。食道钡餐提示患者食管完整。

(4) 神经损伤:患者颈部感觉正常。左侧躯体乳头平面以下感觉消失，双上肢感觉、肌力正常，左下肢肌力减退，为Ⅳ级，感觉减退，右侧下肢感觉、肌力消失。原因？

3 手术记录

2016-10-18 15:10由耳鼻喉科医生主刀，在神经外科和骨科的共同协助下进行手术拔出刀身。

逐层分离肌层，探查刀尖，见未伤及大血管，缓慢松动刀体，拔除刀身。未见有大血管损伤。

4 讨论

(1) 颈部创伤的处理原则：①威胁生命的颈部创伤，气管及大血管损伤优先处理; ②严重损伤，食管; ③颈部大血肿、压迫气管引起通气功能障碍; ④颈部表浅撕裂伤或挫伤。(2) 对于此病例，存在的问题如下：手术时限：越早越好？感染？功能恢复？

急诊的治疗和护理：患者救治价值的评估。

专家点评 患者入院后神经系统查体欠完善。患者刀刺部位大概是颈5/6，处于颈部膨大位置，但是从查体结果来看，患者定位诊断更像是胸4位置的脊髓半切损害。脊髓的损伤的表现可以相差1~2个节段，但是此患者的影像结果和查体结果相差过大，不能吻合。若查体准确，则是胸4出现损伤，高度怀疑是血管性损伤。虽然脊髓血供丰富，很少出现血管损伤，由于胸4这个部位处于两个体系的交替部位，且受肋间动脉支配较多，所以相对薄弱。不能排除患者在扭打过程中出现继发性的胸椎或肋间动脉损伤。激素对早期的脊髓损伤有益，但是禁忌应用时间过长，出现激素的并发症。除激素之外，甘露醇也是常用药，能够减轻脊髓水肿，但是甘露醇对颅内水肿的脱水效果较好，但是没有循证医学的证据表明哪个效果更好。但是激素的应用是越早越好，一旦变性坏死形成，激素则无用。

新环境下，刀伤和枪伤等创伤在急诊科越来越多见，所以现在主张“大急诊”，急诊不分内外，而是以症状来分，这对本来以内科为主的急诊带来了新的挑战。对于创伤患者，要主张“大取”原则，控制出血，改善气道，保证呼吸，稳定循环，保持体温。