急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI) 又称“肠系膜血管疾患”、“急性肠缺血综合征”，是临床上少见却极为凶险的一类疾病。在未经系统治疗的情况下，该病能够引起肠道梗阻、坏死，进一步导致全身炎症反应甚至死亡。

早期的诊治能够在一定程度上改善甚至逆转这个过程，但长久以来，AMI的诊断困难且缺乏有效的治疗手段，其总体病死率达到了50%~69%^[1]。并且由于其发生率较低，很难有单一的组织或机构能对其进行系统的临床研究，一些经典的医学专著对其的描述及诊治方式在近年更新的版本中几乎没有发生变化。

为了对AMI进行更加有效的诊治及研究，欧洲创伤与急诊外科协会(European Society for Trauma and Emergency Surgery, ESTES) 于2013年成立了相关研究小组，通过对相关文献进行汇总、讨论分析、提出问题并给出相关建议，最终于2016年年初发布了有关AMI的诊断及治疗指南。

该指南从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗以及预后，甚至预防方面都进行了详细阐述并对每一部分都提出了相关建议。对于所提出的建议，该研究小组通过一定的标准对其进行了不同等级的划分。

现根据该指南的内容，结合我国的一些实际情况，对临床工作中曾经遇到的困惑及相对新颖的观点，作出如下的解读和评价。

1 什么叫做AMI?

AMI是一种由急性肠系膜动、静脉阻塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流不足以满足其相应脏器的代谢需求所导致的疾病。该定义由ESTES在指南发布时重新明确，以除外孤立性结肠缺血或由于粘连、疝等外压因素造成的局灶性节段缺血。另外，慢性肠系膜缺血以及缺血性结肠炎是单独病因，不属于AMI范围。

2 AMI的总体发病情况如何?

来自英国国家全科医生数据库的大型研究评估AMI的总发病率约为每年0.63/10万人^[2]，而瑞典的一项大型研究则通过其87%的尸检率评估其发病率超过每年12.9/10万人(其中65%为急性上动脉栓塞)，相比高出英国20余倍。研究显示其发病率随年龄增大呈指数级增长，并且在调整了人群的年龄和性别后，男女的发病率相差无几^[3]。虽然大多数研究中患者的平均年龄约为70岁，但也有部分20余岁患者的病例报告^{[1, 4]}。

3 AMI的相关危险因素及临床分型 3.1 哪些急性的腹部临床症状应疑诊为AMI?

在没有明确诊断的急性腹痛患者中(特别是该患者为合并有心血管疾病的老年人或其疼痛程度与临床查体不符时)，应考虑为急性肠系膜缺血(AMI)(循证等级：Ⅲ)。

腹痛\腹泻、恶心呕吐，甚至血便\休克等，均常见于AMI，但实际上，这些症状并非AMI所特有的临床表现。相比之下，更应该注意的是其合并症状，如高血压、房颤病史，糖尿病或肾功能不全^[5]，“症征分离”的腹痛表现等，另外，高龄也是值得关注的危险因素之一。

3.2 是否有什么临床特征能用来区分AMI的病因?

AMI目前有四种确定的类型：动脉栓塞(arterial embolism, EAMI)，动脉血栓形成(arterial thrombosis, TAMI)，静脉血栓形成(venous embolism, VAMI) 和非闭塞性肠系膜局部缺血(non-occlusive mesenteric ischaemia, NOMI)。他们各自的病理生理及临床表现不尽相同(表 2)。

房颤患者突发腹痛时，应考虑动脉栓塞(EAMI)；动脉粥样硬化患者，特别是近期有餐后综合征表现的患者，应考虑为动脉血栓形成(TAMI)；而高凝状态的患者则应怀疑为静脉血栓形成(VAMI)；在临床症状出现预期外恶化的危重患者中应考虑非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)(循证等级：Ⅲ)。

3.2.1 EAMI

有回顾性研究指出，大约33%的AMI患者有近期动脉栓塞病史^[6]。若这些患者发生栓塞后未接受系统的抗凝治疗，其发生腹痛时就更应警惕EAMI的可能性。与查体不符的重度突发性腹痛或呕吐、腹泻是EAMI的经典表现。这可能与栓子进入血管狭窄部位后发生的即时栓塞有关。

3.2.2 TAMI

TAMI的主要危险因素是动脉粥样硬化性疾病和血脂异常^[7]。由于粥样斑块与血栓的存在，肠系膜血管狭窄变形，血流量较正常人减少，进食后血液大量供应胃部参与消化过程，肠系膜血流量再次减少，此时，因动脉供血不足，组织继发缺氧，引起肠道平滑肌痉挛，即出现肠绞痛等餐后综合征表现。

3.2.3 VAMI

相较于其他几种类型的AMI，VAMI所占比例更小(10%) 且患者年龄多为40岁左右。据报道，高达50%的VAMI患者有深静脉血栓形成或肺栓塞病史^[8]。其危险因素中最重要的为血液高凝状态，另外，门脉高压、腹部手术史等也是影响因素^[9]。因栓塞的血管为侧支循环丰富的静脉系统，患者的临床症状常呈亚急性发展，虽然也表现出恶心、呕吐的症状，但通常与进食无关。

3.2.4 NOMI

目前认为，NOMI为心排出量降低和血管收缩共同作用所引起，约占AMI的20%左右。仅表现为肠道缺血而无梗阻或栓塞。引起心排出量降低的疾病如心功能不全、心脏瓣膜病以及使用导致血管收缩的药物如肾上腺素、血管加压素等均为其危险因素。由于危重症患者常有循环衰竭表现(休克)，且对于血管活性药物的使用较为常见，故当其临床症状出现显著的意外恶化时，应怀疑NOMI的诊断^[10-11]。

3.3 介入手术是否会促进AMI的发生?

任何侵入性操作，特别是涉及血管操作后出现的不明原因的腹痛，应考虑并查证AMI的可能性(循证等级：Ⅲ)。

急性肠系膜缺血与多种手术相关^[12]。例如VAMI是公认的腹腔镜结直肠手术的并发症(分析超过十年的腹腔镜结直肠手术--1 069例，其VAMI发生率为3.5%)。操作肠系膜血管和升高腹内压力可能在AMI的病理生理变化中发挥作用^[13]。

4 AMI的相关辅助检查 4.1 是否有敏感性或特异性较高的实验室检查能够用于AMI的早期检测?

目前并没有特定的实验室检查能够用于AMI的常规早期检测。

指南中提出，正常水平的血清乳酸不能排除AMI，故不能用于临床诊断(循证等级：Ⅲ)。常规的实验室检查反映的是AMI的进展，也不能用于临床诊断(循证等级：Ⅲ)。

AMI的理想血清标志物应该对肠系膜缺血具有特异性且高度敏感，然而在临床中，AMI患者最常见的实验室异常是白细胞增多、代谢性酸中毒以及高水平的血清淀粉酶、乳酸脱氢酶等，其敏感度或特异度均不足以诊断AMI。

曾经作为AMI研究热点的L-乳酸及D-二聚体虽然具有一定意义，但是作为诊断依据而言仍然有所欠缺。

因为缺血首先从黏膜开始，逐渐进展到浆膜，故黏膜衍生物作为AMI的早期标志物最为理想^[14]。就目前而言，最有发展潜力的诊断标志物是来自小肠黏膜的肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP) 和α-谷胱甘肽S-转移酶(GST)。但实际上，它们仍缺少足够的临床研究，因此尚未进入实践应用。

4.2 影像学检查

相对而言，影像学的诊断价值明显更高。

指南中提出，在疑似AMI的情况下，应立即进行具有静脉对比的多排螺旋CT (multi-slice spiral CT, MDCT) 平扫(循证等级：Ⅲ)。

就影像学检查而言，包括超声、X线，CT等多种方式，但实际上，AMI的X线表现并不具有特异性，超声的操作较为简单，但对操作者的要求较高，易受到肠胀气、水肿的影响。动脉血管造影曾被认为是AMI的最佳诊断方法，但其操作复杂且为有创性检查，还可能造成患者失去最佳手术机会，故除NOMI患者外，已很少用于AMI的诊断。

目前，临床上已将MDCT作为AMI诊断的金标准。MDCT能够检测血管钙化，判断是否存在血栓形成和壁内出血，对比度增强后，MDCT则能够识别肠系膜动脉和静脉中的血栓，肠壁异常增强和其他器官的栓塞或梗塞的存在。三维重建则可用于评估肠系膜动脉阻塞的部位、程度以及远端灌注等情况^[15]。使用MDCT对619例疑似AMI患者的6项初步研究的Meta分析显示，其合并敏感性为93.3%，合并特异性为95.9%^[16]。

另外，指南中特别指出，口服对比剂将使MDCT的显像延迟，应避免(循证等级：Ⅲ)。原因在于口服造影剂吸收缓慢，而同时AMI患者多有肠梗阻或呕吐等胃肠道症状，不适于口服药物。

除非怀疑为NOMI，否则不应使用经皮血管造影术对AMI进行初步诊断(循证等级：Ⅲ)。

如上所述，动脉血管造影通常不适于作为AMI的检查手段，但对于NOMI而言，其诊断更为困难且患者通常处于危重状态，静脉应用造影剂可能受到一定的限制，同时，由于手术对身体条件的要求，NOMI患者很大程度上不存在“由于检查延误手术”的情况。故指南中提出，怀疑NOMI的患者，仍应使用动脉血管造影进行检查。

4.3 诊断性腹腔镜检查对于AMI患者而言是否有意义?

腹腔镜技术能够在微创条件下对患者的肠管活力进行一定的评估并可用于二次探查，但目前并没有足够的研究数据支持其作为常规检查(循证等级：Ⅳ)。

5 AMI的治疗 5.1 AMI复苏治疗的目标及补液的选择

AMI患者处理要素可以用三个“R”进行总结：复苏(resuscitation)、快速诊断(rapid diagnosis) 和早期的血运重建(early revascularization)。对所有的AMI患者均应立即补充氧气(循证等级：Ⅲ)。在不影响诊断和临床干预的情况下，循环容量应当得到迅速测评并尽快进行补液(循证等级：Ⅳ)。

液体复苏的主要目的是使组织、器官恢复足够的灌注^[17-19]，应给予患者吸氧并对相应的临床标志物进行评估，如患者的尿量、外周灌注等。

补液应使用晶体液，羟乙基淀粉应避免使用(循证等级：ⅠA)。

最近的Cochrane系统评价^[20]显示，对于晶体或胶体液，目前并有没研究证明两者对降低AMI患者的病死率有不同之处，而胶体液更贵，因此经济上应优先考虑晶体液。

有证据表明，使用羟乙基淀粉可能会增加病死率，应该避免使用，直到更明确的实验室结果出现^[20-22]。

5.2 血管加压药是否具有意义?

应避免对AMI患者使用血管加压药。

如果在充分液体复苏后需要使用血管加压药物，则优先考虑对内脏循环影响最小的类型(循证等级：Ⅳ)。

AMI起源于其肠系膜内血流不足以满足其相应脏器的代谢需求。血管加压药能够在一定程度上改善心脏功能，但同时将减少内脏灌注，因此，在患者充分液体复苏之前，不宜使用血管加压药。当必要时，也应考虑使用多巴酚丁胺、低剂量多巴胺或米力农等对肠系膜血运影响较小的药物。

强心苷类药物不应作为治疗合并心房颤动/扑动AMI患者的一线用药(循证等级：Ⅳ)。

心输出量可以通过控制心率来改善，但是地高辛以及其他强心苷类药物也会减少部分内脏的血液循环，应避免用于控制AMI患者的房颤/房扑。

5.3 抗生素是否具有意义?

在AMI早期即应使用广谱抗生素(循证等级：Ⅳ)。

虽然没有具体研究讨论预防性使用抗生素对AMI的影响，但在AMI早期，黏膜屏障完整性的破坏将导致细菌的易位，此时应用抗生素(青霉素或三代头孢+甲硝唑) 将预期减少细菌易位的后果，应尽早给予^[23]。

5.4 各类型AMI的特异性治疗是什么? 5.4.1 EAMI

对于EAMI而言，目前广泛使用开放性栓子摘除术，但随着医学技术的进步，越来越多的血管内手术成功的案例被报道，其总体结果与开放手术大体相当。因此，指南中提出，在不需要立即进行手术干预(例如尚未出现肠坏死) 的情况下，为EAMI患者进行血管内或血管外开放性手术的决定应由外科医生的个人经验和技术能力以及可用资源决定(循证等级：Ⅳ)。而在剖腹手术期间确诊AMI时，应进行开放性血栓摘除术(循证等级：Ⅳ)。

5.4.2 TAMI

当肠道黏膜完整性没有受到损害时，血管内技术应作为TAMI的一线治疗(循证等级：Ⅲ)。

相较于传统手术，血管内介入治疗围手术期安全性高，术后并发症少，其中最常见的是经皮腔内血管成形术和支架植入术，其他血管内技术包括经皮吸入血栓切除术及动脉内药物灌注(如肝素或罂粟碱) 等。

部分患者病情复杂，需要在血管介入前切除缺血性肠管，或首次血管内手术治疗失败需要二次手术，建议使用逆行开放肠系膜支架术(retrograde open mesenteric stenting, ROMS)^[24]，此种术式既可以开通阻塞的血管，又可以观察肠道，必要时进行血管切除，是目前治疗的一种新兴术式。

此外，指南中也提到，当对TAMI进行剖腹手术时，血管干预的选择将取决于可用的资源和专业的判断(循证等级：Ⅳ)。当接诊医师或手术医师血管医学专业水平不足以做出决定时，首先切除坏死性肠管是合理的，在此之后应转移患者行紧急介入血管造影或血管手术(循证等级：Ⅲ)。

5.4.3 VAMI

VAMI患者的系统性抗凝治疗应该尽早开始(循证等级：Ⅲ)。

VAMI通常情况下将进行非手术治疗，因为栓塞的血管常可以通过足够的侧支循环来补偿丢失的血容量，因此相应脏器的血液循环很少在短时间内受到影响。此时，连续输注抗凝药或低分子肝素为一线治疗方法^{[18, 25-26]}。

当然，完全梗死的门静脉导致的相应小肠段静脉缺血则不同，其更为严重并可能需要开腹手术。

需要注意的是，溶栓治疗的禁忌已经明确，并且可以分为绝对禁忌证(中枢神经系统肿瘤，近期出血性卒中，胃肠道出血和难以控制的高血压) 和相对禁忌证(怀孕，胃肠道出血的远期病史以及近期大手术史)。

另外，应当对在药物治疗期间恶化的VAMI患者提供血管内介入治疗(循证等级：Ⅳ)。

5.4.4 NOMI

NOMI的治疗主要有两个方面，一是纠正任何可能存在的病因，二是通过直接输注血管扩张剂来改善肠系膜灌注。梗死的肠道则应当被切除(循证等级：Ⅲ)

NOMI的主要病因在于循环衰竭以及血管收缩，并且NOMI患者常处于重症监护状态，因此AMI的常规针对性手术对其意义不大(当然，坏死的肠管仍应尽早切除)。

通过对肠系膜上动脉直接使用血管扩张剂，使因缺血痉挛的肠系膜血管状况得以纠正，从而恢复循环容量以及血流动力学稳定性，改善肠系膜灌注。

NOMI的诊断应通过选择性血管造影确诊，没有禁忌证的情况下再将血管扩张剂直接注入肠系膜上动脉中，最适宜的药物为前列腺素E1(前列地尔)，罂粟碱为可接受的替代方案，有研究显示其可将NOMI的病死率从70%降至50%~55%^[27]。

6 AMI的预防是否具有意义?

对于AMI而言，其初级预防应针对其危险因素进行管理。但没有直接的证据表明二级预防对其有相当的意义。

当然，指南中也提到，对于具有房颤或栓塞病史的患者，应当考虑抗凝治疗(循证等级:Ⅳ)，冠脉血栓患者则应戒烟、减肥、改变饮食习惯，控制高血压及糖尿病，必要时应当服用他汀类或抗血小板类药物(循证等级：Ⅳ)；若患者血液长期处于高凝状态，还应查明病因并进一步处理。

AMI的发病率较小而往往症状凶险，进展迅速，目前临床上很难获得足够的病例做出系统研究，另一方面，由于其动物模型的制备标准尚未统一等原因，对照双盲实验的开展难以获得令人信服的成果，故迄今为止，关于AMI的研究仍处于初级阶段。ESTES在此时发布的诊治指南也许仍有其局限性，但已经在相当程度上给予了我们启示，并为接下来的研究指明了方向。