肋骨骨折是胸部外伤中最常见的形式，外伤后肋骨骨折的发生率为7%~9%，病死率为10%~12%，保守治疗仍然是目前肋骨骨折患者接受的主要治疗方法^[1-2]。由于保守治疗期间患者胸部疼痛较为明显，往往不敢用力呼吸，导致患者出现肺功能下降^[3]。同时有研究表明，随着肋骨骨折数目增多，患者肺部并发症发生率及病死率亦会显著增加^[4]。既往有文献报道，应用自制简易呼吸功能锻炼器对肋骨骨折患者进行肺功能锻炼，可显著降低肺不张等并发症的发生率^[5]。本文旨在研究早期呼吸训练在临床中实际应用的可行性及对肋骨骨折患者继发肺部并发症的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准，将本院急诊科2015年全年收治的外伤后肋骨骨折患者作为研究对象，并签订知情同意书。根据患者是否愿意接受早期呼吸训练干预分为干预组和对照组。入组标准：(1)经影像学检查确诊肋骨骨折，肋骨骨折数至少1根以上，不包括连枷胸；(2)年龄18~75岁，依从性好，能配合试验观察；(3)肋骨骨折采取保守治疗方式(非手术)；(4)肋骨骨折发生时间在24 h之内。(5)呼吸训练前肋骨骨折疼痛控制在4分以下。排除标准：(1)采用人工气道通气或机械通气；(2)重度颅脑损伤致神志不清；(3)伴有颈髓损伤；(4)严重血气胸需接受急诊胸腔闭式引流； (5)既往存在较严重慢性支气管炎、肺气肿，中度以上肺通气和/或换气功能障碍。

1.2 早期呼吸训练方法

患者入院后针对肋骨骨折，常规予以胸带固定，根据患者骨折疼痛情况，予止痛药物对症治疗。由责任护士宣教肋骨骨折相关知识，有效咳嗽、咳痰的方法。针对吸烟患者，宣教戒烟。

干预组患者最迟不超过入院24 h开始使用新型呼吸训练器三球仪(沈阳康百嘉商贸有限公司生产)进行呼吸训练。每次训练前对患者生命体征、疼痛程度进行评估，疼痛评估采用数字疼痛评分法。如果患者疼痛评分≥3分，在呼吸训练前进行疼痛干预，采用付志强等^[6]、刘武新^[7]研究推荐的胸部创伤镇痛方法，予氟比洛芬酯静脉滴注止痛。首次呼吸训练由经过专门培训的护士指导患者使用呼吸训练器，指导患者采用正确的呼吸训练方法进行呼吸训练。后续呼吸训练由责任护士指导、监督患者进行。患者在训练前3 d予以每天呼吸训练3次，每次训练15 min，训练3 d后随患者病情以及耐受程度，逐渐增加训练次数，每天4~6次不等，每次15 min。

对照组患者入院后除进行接受肋骨骨折相关知识的常规护理宣教外，根据自身对深呼吸训练的主观能动性和承受能力，进行自主的深呼吸训练，其余治疗措施与干预组相同。

1.3 效果评价

在首次呼吸训练前及训练后第7天进行胸片检查，比较两组患者肺部并发症(肺炎、肺不张)的发生率。在首次训练前、训练3 d后、训练7 d后使用肺活量仪检测患者肺活量变化。每次呼吸训练前、训练中及训练后护士使用数字疼痛评分法对患者胸部疼痛情况进行评估、记录。

1.4 统计学方法

所有患者资料的收集分别由两组护士分别独立完成，最后由专门统计人员对资料汇总，进行统计学分析。统计定量指标的描述计算均数、标准差、中位数、最小值、最大值。计数资料比较采用χ²检验或确切概率法进行校正统计结果。计量资料采用成组t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入79例患者进入该项试验。干预组39例，其中男29例，女10例，年龄(45.5±17.6)岁。对照组40例，其中男31例，女9例，年龄(43.1±16.8)岁。两组患者在性别、年龄、肋骨骨折根数上差异无统计学意义。

对照组有24例患者在骨折后7 d内发生肺部并发症，其中发生肺炎15例,发生肺不张9例，肺部并发症的总发生率为60%。干预组患者发生肺部并发症5例，其中发生肺炎3例,发生肺不张2例。肺部并发症的总发生率为12.82%。两组均未出现死亡病例,干预组肺部并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)，见表 1。

在呼吸训练前，训练3 d后，训练7 d后，分别对两组患者肺活量进行测量。两组患者呼吸训练前肺活量差异无统计学意义。两组患者训练后3 d及7 d后，肺活量均逐步提高，与对照组相比，干预组患者训练后3 d及7 d的肺活量提高更为明显，两组差异具有统计学意义，见表 2。

两组患者均予以规范镇痛治疗，统计镇痛药物使用量。本研究采用氟比洛芬酯静脉滴注止痛治疗，统计3 d及7 d内氟比洛芬酯使用总量。笔者发现，训练前3 d干预组人均使用的止痛药总量明显高于对照组，但训练7 d后统计，两组患者人均使用氟比洛芬酯的总量差异无统计学意义，见表 3。

3 讨论

肋骨骨折患者由于骨折断端局部疼痛及胸廓稳定性破坏等原因使呼吸活动度明显受限、呼吸浅快从而导致肺活量明显减少并显著增加了肺部感染的机会，使患者住院时间延长，致残率和病死率增加^[8-10]。因此，对肋骨骨折患者进行呼吸训练，改善患者肺活量有重要的临床意义。既往研究多在肋骨骨折患者病情稳定或疼痛消失后开始呼吸训练，同时训练多采用自主深呼吸模式或采用自制呼吸器进行呼吸训练，呼吸训练的质量难以保证。而本研究在患者肋骨骨折发生24 h内即在充分镇痛的情况下，采用新型呼吸训练器，训练患者缓慢而均匀的用力深呼气、深吸气。该呼吸训练器可以根据患者的实际情况，分别调节吸气和呼气的训练阀门,患者可以自己控制吸气、呼气速度和容量,逐渐形成符合自己身体状况的深慢吸气、呼气模式。通过这种深慢吸呼气模式，可使胸廓充分扩张,胸腔负压加大,有利用肺膨胀,使不张或趋于不张的肺泡扩张,从而提高潮气量和肺泡有效通气量^[11]。通过对患者训练后7 d进行胸片检查发现，对照组患者肺不张及肺炎的发生率与我科既往肋骨骨折患者肺部并发症发生率基本相同,而干预组患者肺不张及肺炎发生率显著低于对照组(表 1)，从而提示早期进行呼吸训练对减少肺部并发症效果显著。

Bakhos等^[12]在一项回顾性研究中发现肺活量比肋骨骨折根数更能预测患者预后，认为如果患者肺活量≤1.4 L，或者肺活量≤预计值的55%，那么患者住院时间将会显著延长。通过对两组患者入院不同时间点肺功能监测，笔者发现，干预组患者在深呼吸训练3 d后肺活量比入院时即明显提高，7 d后肺活量继续显著改善。尽管对照组患者肋骨骨折后肺活量也逐渐改善，但干预组患者肺活量改善更为显著，两组患者肺活量比较差异具有统计学意义。因此坚持早期呼吸训练能有效提高肋骨骨折患者肺活量。

肋骨骨折发生后早期进行深呼吸训练可能引起显著疼痛是该训练不能广泛开展的最重要原因。本研究的干预组患者在早期呼吸训练的前3 d里，88%的患者每次训练前都需要药物镇痛治疗，其中20%左右的患者阵发性疼痛评分甚至≥7分，在训练的第1天，干预组有20%的患者因疼痛而暂停训练。予以胸带固定、正确的疼痛评分和及时控制疼痛是开展呼吸训练的首要前提。通过对不同频率及训练时间的摸索，笔者发现，在肋骨骨折发生3 d之内，每天3次呼吸训练，每次15 min比较容易被患者接受。虽然在前3天训练中，干预组人均氟比洛芬酯用量显著高于对照组，但从7 d的人均氟比洛芬酯总量来看，两组患者使用总量差异无统计学意义。从而提示通过有效镇痛，早期呼吸训练能够顺利实施，并不增加患者镇痛药物使用总量。

本研究存在一定局限性，首先，所有患者分组取决于患者是否愿意参加早期呼吸训练的主观意愿而非随机分组，尽管两组患者训练前基线水平差异无统计学意义，但仍然可能存在一定的选择性偏倚。其次，本研究总观察时间只有7 d，因此，早期呼吸训练对肺功能及肺部并发症的长期影响仍然需要进一步观察。最后，对于肺炎及肺不张的诊断，胸部CT较胸片更为精确，可能更好评估早期进行呼吸训练的价值。

总之，在充分镇痛前提下，早期进行呼吸训练切实可行，可改善患者肺功能，降低肺炎和肺不张的发生率，值得临床进一步推广及应用。