根据世界卫生组织灾害流行病学研究中心(WHO/CRED)研究，20世纪全球有约350万人死于自然灾害，约2亿人死于人为造成的灾难(如战争、恐怖主义、种族屠杀等)^[1-2]。1995年以来世界范围的灾难发生频率增加了一倍，这说明灾难发生的频率、程度以及风险都在上升，报告指出该数据上升的原因与当今监控及通信技术的改进、报告机制的完善有关。灾难响应并不是某一个机构或组织的责任，而是要靠众多机构、部门和个人的共同努力、彼此合作才能实现，其中院前急救是必不可少且非常关键的一环。

1 院前急救的定义及历史

院前急救的定义由来已久，是指急、危、重伤病员进入医院前的急救，包括公众的自救互救和专业人员的医疗救护，后者又包括现场急救、快速转运和途中医疗监护等，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等等，然后通过急救电话向急救中心呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。

在长期的院前急救实践中，群体灾害事件和公共卫生事件的救援越来越受到重视。以20世纪70年代在美国成立的世界急救、灾害医学协会(world association for emergency and disaster medicine,WAEDM)为标志，真正成为一门独立的学科——灾难医学，从此成为院前急救的一个重要里程碑和新的研究热点。美国国家灾难生命支持课程(National Disaster Life Support Course)将灾难定义为“事件对地区正常运行造成严重破坏，导致大量的人员、物资、经济或环境损失，且该损失超过灾难发生地区自身应对能力，需借助外部援助才可达到拯救生命、保护财产安全、维持受灾地区社会稳定和完整的目标”^[3]。简言之，当事件发生时，如需求大于现有资源，即可称之为灾难，它是自然灾难和人为灾难的总和。

1976年由国际一群著名的麻醉科和内外科医生在德国美茵茨发起成立了世界急救与灾害医学俱乐部，随后不久即更名为世界急救医学与灾害医学学会，从此，急救医学和灾难医学以专业学科的身份正式诞生，并紧密地联系在一起。1979年急诊医学作为一门新兴的边缘学科受到国际上公认，成为医学的第23个专门学科，而院前急救便是其分支之一。

2 灾难与院前急救关系

灾难发生时，短时间内需要大量医护人员和医疗资源进入灾区，灾后出现的大量伤员导致医疗需求急剧增加，同时灾区卫生机构和卫生设施遭到损失和破坏，不同程度地丧失救援能力，需要大量的医护人员和医疗资源进入灾区参与灾难应急救援，此时需要大量院前急救人员参与灾难应急响应。而此时的院前急救医学不同于传统的急救医学，内涵较急救医学更为广泛，包括灾难伤员搜救、分类及救治、伤员转运、移动医院的建立和运作、灾区医院重建和灾区防疫等内容，同时急救的目的是尽可能救治最多的伤患而非每个伤患利益最大化，因此需要依靠强有力的组织体系和多部门协作。重大灾难具有突发性、群体性、复杂性等特点，应在当地政府统一领导下开展灾难医学救援工作，依托强有力的灾难应对指挥体系和应急救援网络，动员一切可以借助的应对资源，共同实施救援任务。

3 灾难应急响应

灾难应急响应是一项系统工程，需要政府主导发展、全社会参与，实践性强，以灾难医学、临床医学、预防医学、护理学、心理学为基础，涉及社会学、管理学、工程学、通讯、运输、建筑和消防等多门学科。

美国国家灾难生命支持课程将灾难应急响应系统命名为“PRE-DISASTER Paradigm^TM”^[4]，包括灾前与灾难发生时的应急响应，分为计划与实践(planning and practice)、恢复力(resilience)、教育与培训(education and training)、发现(detection)、事件管理(incident management)、安全与保卫(safety and security)、危险评估(assess hazards)、支持(support)、分诊和治疗(triage and treatment)、疏散(evacuation)、恢复(recovery)几个步骤，英文首字母连起来即为“PRE-DISASTER Paradigm”，绝大部分步骤需要院前急救的参与。从某种意义上讲，灾难时的院前急救有别于传统的院前急救，最大的区别就在于组织与管理，由于灾难事故具有突发性、群体性、复杂性、破坏性，因此灾难救援的管理也具有不确定性、应急性和预防性三大特征。

在发达国家，围绕灾难救援的制度制定工作经过数十年的不断完善，到上世纪末已经较为系统、完善。相关行政部门和包括医学在内的行业，依照法律赋予的义务和职责，制定本行业、本部门灾难预防和救援方案，确定财政支持额度、组织架构组建、训练队伍、保障物资储备、推广普及防灾救灾知识等。预案制定、物资储备和急救力量储备，构成灾难应急响应的基本条件^[5-8]。预案制定是落实灾难方面法律的具体文案，科学、合理、完整、切合实际的预案制定是灾难救援的先决条件。充裕齐全的物资准备对于防灾救灾十分重要，应围绕本地区的灾难特点和救治能力要求储备充分的专业物质器械和生物物资。许多国家完成了从“单灾种防灾管理体系”向“多灾种综合管理体系”，再向“综合国家危机管理体系”的转变^[9-11]。

4 灾难中的检伤分类

灾难发生时，受灾地区应急医疗需求可能会迅速超越其资源供给，因此为了最大限度地挽救生命，必须基于有效利用现有资源的同时快速制定决策。灾难中的伤亡临床管理和非灾难时是不同的，如发生大规模人员伤亡事件，检伤分类的目标便是尽可能让更多的幸存者获得最大益处，这与日常的检伤分类的目的明显不同，而这也是真正灾难或突发公共卫生事件时首要处理原则。医疗的优先次序不仅会影响最初的治疗和伤患转运，也会影响整个大规模伤亡事件的后续管理。当医疗服务的需求超过了医疗和设备资源供给时便可定义为医疗灾难，而医疗资源的需求可能会进一步受到通信、交通和其他因素的限制，因此突发事件时与日常的医疗服务是完全不同的。突发事件发生后临床决策的首要目标是提高资源的利用率，故而临床决策不能局限于某个伤患的需求，应尽可能考虑到因资源受限而造成进一步伤亡的可能^[12-17]。

所有参与救援人员包括院前急救人员都必须充分理解检伤分类原则，这将有助于确定伤员的优先级别，明确工作方向，也有助于院前与院内救援人员协同合作处理事件。检伤分类原则旨在迅速识别危及生命的情况，开展必要的急救干预措施。初步的检伤分类是基于个人敏感性对损伤与疾病严重程度的判断，并对可挽救患者施行可行的治疗方案。例如灾难发生时，院前急救人员根据检伤分类原则分出的最高优先级别伤员仅提供解除威胁生命的干预措施，而对其他伤患仅提供支持治疗，随着资源的增加，可适时调整检伤分类原则，并重新评估伤患生存的可能性。

拿破仑的外科军医主任Baron Dominique Jean Larrey是第一位提出在大规模人员伤亡事件进行检伤分类的人，而在200年后的今天出现了各式各样的检伤分类系统，如CareFlight、CESIRA、START、JumpSTART、SALT、Triage SIEVE等检伤分类法，良好的大规模伤亡事件检伤分类分诊系统应简单易用、准确快速、重复性好，且适应于各种不同的灾难情况。虽然目前有许多检伤分类方法可用，但仍缺乏前瞻性研究证实，因此灾难时应遵循以下三个要素来选择合适的检伤分类方法：分诊敏感性、灾难严重性和可行性。如在灾难现场无法统一检伤分类法，将会给后续的救治带来许多障碍。美国国家疾病控制与预防中心推荐SALT检伤分类法，SALT检伤分类方法是采用当时全球最先进的科学研究后得出的大规模伤亡事件检伤分类模型，简单易用，通过简单的指令对伤亡人员进行分级，随后单独评估每一分级内的伤患，同时采取必要的救援措施和/或转运，完全符合大规模人员伤亡事件分诊的核心要求^{[12, 18-21]}。

5 灾难中儿童伤患的特殊性

灾难严重危害易受风险影响的弱势群体，这些人群往往居住在人口密集地区，具有较高的慢性疾病发病率，包括身体、心理等因素，婴幼儿、儿童、老年人、孕妇、身体和精神残疾人员也包括在内，儿童由于其解剖、生理、免疫、发育和心理的特点尤其危险，他们更易遭受环境天气状况及有毒物接触的伤害，也缺乏逃离灾难现场的技巧和体力，以及识别危险并寻找可行疏散路线的认知能力，儿童还可能出于对气体、着色剂或其他因素的好奇心而向事件发生地点移动，儿童也无法进行自我认知，因而难以提供可靠的暴露史，难以有效描述症状，甚至无法准确定位疼痛点，且儿童可能会害怕那些穿戴个人防护装备的救援人员，因而需要持续的安抚，需要成人的不间断监护以避免伤及自身。当然儿童也无法对自身的医疗方案签署具有法律意义的协议^[21-24]。

儿童的体格尚不成熟，生理机能尚在发育之中，遭受的疾病与损伤的机制与成人不同，模式也有显著区别，这些都令灾难中的应急儿童医疗需求的迫切程度远远超出日常医疗情况。灾难和突发公共卫生事件的遭遇对象不分长幼，因此势必就要求灾难响应人员与有关部门熟悉儿童的特定需求，因为后者可能会占到自然灾难伤亡人员总数的近40%，2010年海地太子港的地震充分证实了这一点^[24-25]。灾难中儿童伤患的救治无论是心理还是生理上都与成人不同，院前急救人员是首先接触儿童伤患的人员，更应明确如何处理儿童伤患，院前急救人员应充分知晓其工作是对儿童及其家庭进行评估，提供临床及精神支持和安慰，首先要意识到受灾儿童通常是经历了创伤及损失的心理压力的普通儿童，压力会造成儿童的一系列症状，如头痛、腹痛、胸痛、呕吐、腹泻、便秘以及睡眠及进食的变化，同时院前急救人员需充分认识到家庭成员团聚对于儿童伤患的救治、沟通、恢复的重要性^{[24, 26]}。

6 法律法规与伦理道德

灾难发生时，院前急救人员在面临危险时仍有责任和义务向公众提供医疗服务^[27]，了解这一责任义务及其局限性是有效救灾的关键，这些人员往往难以做出一些临床决策，这些决策虽然保护了大多数人的健康却限制了少数人的自由，如确定何时何人以何种方式被隔离，这需要科学地进行，得到社会大众的广泛认可及法律的推动。相关机构决定医疗资源的分配，而应急响应人员负责具体实施使稀缺医疗资源公平分配以达到价值最大化。在灾难中，院前急救人员往往会面对需要改变医疗策略满足大多数人的需求却降低了医疗水平的窘境，至今为止尚无明确的伦理道德规范来解决这些问题，但可在灾难响应计划制定时提出让公众参与讨论^[30-32]。

灾难中资源分配原则的制定应考虑资源(人力、地点、物资)紧缺时如何及时变通，如在不能获取充足物资的情况下对医务人员要求达到非危机时的医疗标准，那是不合理的，因此医疗标准应随不断变化的形势而改变，没有一个医疗标准可满足所有形势所需^[33]。

由于医疗标准与医疗环境相关，因此不能用一种医疗标准应对灾难，而如何在平衡法律与伦理的基础上设立满足医疗需求的检伤分类法是一项巨大的挑战。

灾难响应有关的法律法规应有助于在灾难响应计划及执行符合伦理学标准(责任、限制、分配)。灾难响应中，院前急救人员的责任包括：救助受灾人员、保护响应人员、必要时采用最少的限制措施限制个体的自由(隔离与检疫)、分配方案尽可能公平并符合伦理学标准。

7 院前急救与公众防灾救灾知识普及

当今世界威胁人们生命健康的已不再是战争，而是灾难、疾病和意外事故。面对突如其来的灾害，怎样才能尽量挽救生命、减少损失？在专业救援队伍到来之前，面对事故现场，用怎样的方法进行自救或救人？面对呼吸心搏骤停、奄奄一息的家人或他人，在专业急救人员赶到前，采取怎样的应急救护措施，才能有效地挽救生命和降低伤害程度？专业救护人员到达需要一定时间，然而这段时间的急救恰恰是至关重要的，现场急救往往是由作为“第一目击者”的社会公众所承担实施，公众急救知识培训工作的开展对降低突发事件和灾难发生时的伤残率，提高生存质量起到重要作用^[34-37]。院前急救人员在非灾难时期不但应注重实践培训，还应普及与推广灾害急救知识，让更多民众掌握急救技能，最大限度减少自然灾害等突发事件造成的人员伤亡，降低伤残率。灾难事件的发生具有突发性、群体性、复杂性、破坏性、危险性和不可预见性等特点，短时间内可造成大批人员伤亡。发达国家在灾难救援中非常重视群众反应，在灾难救援医疗服务体系中，第一个重要的环节是在现场的公民做出的反应。其必须首先识别发生了什么，然后快速拨打急救电话或通知就近的第一反应者如警察、保安等，从而启动急救医疗服务体系。在等待专业人员到来之前，群众反应人员可以为患者提供一些最基本的救护，群众反应人员在最初时间内提供的救护非常关键，因为这一时间段往往是“救命的黄金时刻”。群众第一时间正确地自救对减少灾难造成的人员死亡、伤残率具有很大的作用，因此必须加强灾难急救知识的培训，它是防灾救灾降低损害的基本保证^[38-40]。

上海交通大学医学院于2016年6月在国内首次开设美国国家灾难生命支持课程培训，共培训了近30名灾难医学导师，期望通过该课程在国内的进一步推广，普及院前灾难急救知识。

大规模灾难和突发公共卫生事件中，院前急救人员应着眼于整个受灾群体的救助而非个人，应充分认识到灾难对公共卫生可能造成的直接与间接影响，灾难应急响应涉及临床、公共卫生、应急响应部门等各方面。对于院前急救人员而言，高效合理便捷的检伤分类法最为实际，检伤分类的目标便是尽可能让更多的幸存者获得最大益处，而科学合理的灾难相关法律法规在大规模人员伤亡事件中对保持专业性和符合伦理的决策非常重要，也是灾难应急响应顺利进行的有效保障。在非灾难时期院前急救人员应参与进行公众应急知识培训，进一步加强人民群众的公共安全教育，在全社会树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力^[41]。