2016, Vol. 25
院前急救患者通常病情急、变化快，是否能够早期识别危重症患者并给予及时准确的处理，有赖于医护人员对病情的正确评估[1]。但是院前急救处置患者时间短，医疗设备条件有限，因此迫切需要一项准确快速，简单易行的评分标准。
改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)是以体温、呼吸、脉搏、血压、意识为评价指标的快速病情评估系统 (表 1)[2]。它能快速评估病情与预后，因方法简单易行，准确率高，受到国内外急诊医学界的广泛认可[3-7]。
| 项目 | 0分 | 1分 | 2分 | 3分 |
| 心率(次/min) | 51~100 | 101~11041~50 | 111~129≤40 | ＞130 |
| 收缩压(mmHg) | 101~199 | 81~100 | ≥70~80 | ≤70 |
| 呼吸(次/min) | 9~14 | 15~20 | 21~29＜9 | ≥30 |
| 体温(℃) | 35~38.4 | — | ≥38.5＜35 | — |
| 意识 | 清楚 | 对声音有反应 | 对疼痛有反应 | 无反应 |
本研究探索MEWS在院前急救工作中的应用，观察其是否能量化患者病情的严重程度并预测其预后，以指导院前早期医疗干预，提高急救质量。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为前瞻性观察研究，根据MEWS评分表(表 1)制定观察指标，指定3位院前医师，从2014年1月至4月按顺序入组观察病例，并随访3个月，排除拒绝送院治疗、失去联系方式等无法跟踪病情预后以及临产妇等非疾病需要转送的病例，因MEWS表格参数选择为成人病理生理参数，故排除14周岁以下儿童病例，按时间顺序录入200例观察病例。
1.2 研究方法出诊医护人员到达急救现场后，针对患者病情对症现场救治，随后转运至医院，在这个过程中记录患者初始及救治30 min后MEWS，送达医院后逐项登记患者一般信息、现场诊断、院内急诊诊断、MEWS分值等临床资料，随后追踪观察患者的预后，记录患者专科住院百分率，入住ICU百分率，统计患者90 d内病死率。
1.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件统计分析数据，计量资料以x±s表示，治疗前后MEWS均数比较采用配对t检验，不同转归患者之间均数比较采用ANOVA检验，组间比较采用Bonferroni检验。取P≤0.05为差异具有统计学意义。本研究运用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC)评判MEWS对结果预测的准确性[8-9]，统计90 d后患者的病死率，专科住院率，ICU住院率，并分别计算对应MEWS工作特征曲线的曲线下面积(area under curve,AUC)，救治前后AUC的比较使用z检验法，计算约登指数找出对应截断点。
2 结果 2.1 患者救治前后MEWS及病情严重程度入组200例观察病例，其中男性106例，占53%，女性94例，占47%，年龄58±25岁。所有患者的初始MEWS 2.92±3.14，救治30 min后MEWS 2.30±3.17，治疗前后MEWS比较差异具有统计学意义(t=6.86，P<0.01) (表 2)；200例观察患者入院后共106例收入专科病房住院，专科住院率为53%；37例患者入住ICU治疗，ICU住院率为18.5%；16例患者在随访3个月内死亡，病死率为8%。分别计算不同病情程度患者的治疗前后MEWS，各组救治后MEWS较救治前均明显下降，差异具有统计学意义。不同病情程度患者的MEWS相互比较，ICU患者MEWS较专科住院患者明显升高(P<0.01)，死亡患者MEWS较专科住院患者及ICU患者均明显升高(P均<0.01),见表 2。
| 指标 | 入组病例(n=200) | 专科住院患者(n=106) | ICU患者(n=37) | 死亡患者(n=16) |
| 初始MEWS | 2.92±3.14 | 2.42±2.62 | 5.81±3.58c | 8.31±4.42cd |
| 30 min后MEWS | 2.30±3.17b | 1.60±2.62b | 5.59±3.33ac | 7.81±4.25acd |
| 注：MEWS为Modified Early Warning Score，改良的早期预警评分；配对t检验，aP<0.05 vs. 初始MEWS，bP<0.01 vs. 初始MEWS. cP<0.01 vs.专科住院患者，dP<0.01 vs. ICU患者 | ||||
救治前后MEWS对专科住院率ROC曲线AUC分别是0.62(95%CI：0.54～0.70)，0.65(95%CI：0.56～0.73)，两者比较z=0.5<1.97，P>0.05，比较差异无统计学意义。救治前ROC约登指数为0.21，对应的预测专科住院事件敏感性为38.5%，特异性为82.5%，救治后ROC曲线约登指数为0.22，对应的预测专科住院事件敏感性为53.1%，特异性为68.9%；救治前后MEWS对ICU住院率ROC曲线AUC分别是0.77(95%CI：0.70～0.90)，0.89(95%CI：0.83～0.94)，两者比较z=2.76>1.97，P<0.05，救治后MEWS的ROC曲线下面积明显大于救治前。救治前ROC曲线约登指数为0.55，对应的预测ICU住院事件敏感性为91.9%，特异性为63.2%，救治后ROC曲线约登指数为0.73，对应的预测ICU住院事件敏感性为91.9%，特异性为81%，救治前后对应曲线截断点均为3.5；救治前后MEWS对3个月内病死率ROC曲线AUC分别是0.84(95%CI：0.74～0.94)，0.91(95%CI：0.82～0.98)，两者比较z=2.33>1.97，P<0.05，救治后MEWS的ROC曲线下面积明显大于救治前。救治前ROC曲线约登指数为0.65，对应的预测死亡事件敏感性为75%，特异性为90%，救治后ROC曲线约登指数为0.70，对应的预测死亡事件敏感性为75%，特异性为95%，救治前后对应曲线截断点均为6.5(表 3，图 1)。
| 救治前MEWS | 救治后MEWS | |
| 对专科住院率ROC曲线 | ||
| 曲线下面积 | 0.62 (95%CI: 0.54,0.7) | 0.65 (95%CI: 0.56,0.73) |
| 截断点 | ≥ 2.5 | ≥ 2.5 |
| 敏感性 | 38.5% | 53.1% |
| 特异性 | 82.5% | 68.9% |
| 对ICU住院率ROC曲线 | ||
| 曲线下面积 | 0.77 (95%CI: 0.70,0.90) | 0.89 (95%CI: 0.83,0.94)a |
| 截断点 | ≥ 3.5 | ≥ 3.5 |
| 敏感性 | 91.9% | 91.9% |
| 特异性 | 63.2% | 81% |
| 对病死率ROC曲线 | ||
| 曲线下面积 | 0.84 (95%CI: 0.74,0.94) | 0.91 (95%CI: 0.82,0.98)a |
| 截断点 | ≥ 6.5 | ≥ 6.5 |
| 敏感性 | 75% | 75% |
| 特异性 | 90% | 95% |
| 注：MEWS为改良早期预警评分；ROC曲线为受试者工作特征曲线；aP<0.05 vs.救治前MEWS | ||
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| 图 1 救治前后MEWS对专科住院率，ICU住院率，病死率ROC曲线 |
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本研究发现杭州院前急救患者MEWS分值越高，患者病情越重。这与目前国内外的其他研究符合[2, 10]。孟新科等[4]观察收集了急诊科留观室和抢救室的501例患者的MEWS，研究显示，MEWS对评估病情危重程度的有效性方面与APACHEⅡ评分相似。魏刚等[11]对501例急诊患者分别进行MEWS和SAPSⅡ评分并进行追踪，结果表明，在危重患者预测和评估鉴别上，MEWS和SAPSⅡ评分二者相当，而MEWS则更为简捷易行。Burch等[12]观察了790例急诊患者，结果表明，随着MEWS分值的升高，收入院和院内死亡患者的比例显著增加。Subbe等[2]在英国一个地区性综合医院调查了709例急诊入院患者，采用MEWS对患者进行评估发现，评分≥5分与患者病死率及ICU入住率密切相关。Duckitt等[13]应用MEWS合并氧饱和度监测对4286例急诊患者进行病情评估，结果表明，当MEWS评分≥9时，患者的病死率明显增高。本研究结果也证实了MEWS能够有效地判断患者病情危重程度，并且操作非常简单，只是在平时的工作基础上增加了计算分值的过程，但是通过分析数据，能直观地把分值和患者的预后相结合起来，能更好的把握患者的病情，提高对危重患者的重视程度，更加准确地与患者本人、家属及院内医生描述患者病情，同时早期检出高危的患者，也能采取积极地治疗措施，密切监护患者的病情变化，优化转院的流程，能够提高院前急救的质量，减少医疗隐患的发生。
本次研究动态记录了院前急救患者的MEWS，发现救治后MEWS较救治前明显下降，并且救治后MEWS对患者ICU住院和90 d内死亡事件的判断更加准确，一方面反映了有效地院前急救能够缓解稳定患者的病情，降低MEWS评分；同时也说明动态记录院前急救患者的MEWS能更好的反应患者病情的变化，提高对患者预后预测的准确性。通过对ROC曲线的分析，笔者发现对于杭州院前急救患者，MEWS为4分及以上时，高度提示患者病情危重，极大可能需入ICU治疗，MEWS为7分及以上时，90 d内的死亡风险较大。具体的截断点分值与国内外研究略有不同[10, 13]，这可能与杭州院前急救患者流行疾病谱以及本次研究观察病例的入组条件有关。本研究也发现MEWS对入专科病房治疗的患者判断准确性较低，具体分析原因，一方面各个专科病种不同，其MEWS分布特点也不尽相同，另外院前急救患者专科住院比例相对较高，可能需要更多观察人群确定MEWS分值特点。下一步工作可以细化疾病，研究MEWS对判断不同病种人群的预后的准确性。
| [1] |
李光明, 周华, 盛学岐, 等. 急救分中心分布合理性的探讨[J].
中华急诊医学杂志 , 2015, 24 (10) : 1107-1110 Li GM, Zhou H, Shen XQ, et al. Research on the rationality distribution of pre-hospital emergency medical network[J]. Chin J Emerg Med , 2015, 24 (10) : 1107-1110 |
| [2] | Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, et al. Validation ofamodified Early Warning Score in medical admissions[J]. QJM , 2001, 94 (10) : 521-526 DOI:10.1093/qjmed/94.10.521 |
| [3] | Ludikhuize J,Borgert M,Binnekade J,et al. Standardized measurement of the Modified Early Warning Score results in enhanced implementation ofaRapid Response System:Aquasi-experimental study[J]. Resuscitation,2014. DOI:10.1016/j.resuscitation.2014.02.009. |
| [4] |
孟新科, 杨径, 吴华雄, 等. MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究[J].
实用临床医药杂志 , 2005 (8) : 1-4 Men XK, Yang J, Wu HX, et al. Comparison of modified early warning score and APACHEⅡ score in evaluation severity and prediction outcome of emergency potential severity disease[J]. J Clin Med Pract , 2005 (8) : 1-4 DOI:10.3969/j.issn.1672-2353.2005.08.001 |
| [5] |
刘春, 王霆, 蔡丹磊, 等. 改良早期预警评分系统在急诊内科抢救室的临床应用[J].
中国全科医学 , 2013 (41) : 4210-4212 Liu C, Wang T, Cai DL, et al. Modified early warning score:clinical application in emergency rescue rooms of internal medical departments[J]. Chin Gener Pract , 2013 (41) : 4210-4212 DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.12.058 |
| [6] |
任宏飞, 刘常清, 李继平. 改良早期预警评分系统在预测急诊抢救室患者病情中的应用研究[J].
华西医学 , 2013 (10) : 1601-1604 Ren HF, Liu CQ, Li JP. Application of modified early warning score system in predicting the severity of patients' illness in rescue room of the emergency department[J]. West Chin Med J , 2013 (10) : 1601-1604 DOI:10.7507/1002-0179.20130506 |
| [7] |
黄翔, 阮海林, 黄伟, 等. 改良早期预警评分在评估院前急性中毒患者病情及预后的应用研究[J].
中华急诊医学杂志 , 2014, 23 (4) : 470-473 Huang X, Ruan HL, Huang W, et al. Clinical application of modified early warning scores assessing the conditions and prognosis of pre-hospital acute poisoning[J]. Chin J Emerg Med , 2014, 23 (4) : 470-473 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.04.030 |
| [8] | Metz CE, Herman BA, Shen JH. Maximum likelihood estimation of receiver operating characteristic (ROC) curves from continuously-distributed data[J]. Stat Med , 1998, 17 (9) : 1033-1053 DOI:10.1002/(SICI)1097-0258(19980515) |
| [9] |
陈水洁, 潘景业, 周小洁, 等. 弥漫性血管内凝血评分和降钙素原对脓毒症严重程度的评估价值[J].
中国急救复苏与灾害医学杂志 , 2014, 9 (10) : 923-925 Chen SJ, Pan JY, Zhou XJ, et al. The assessment value of disseminated intravascular coagulation score and procalcitonin for the severity of sepsis[J]. Chin J Emerg Resus Dis Med , 2014, 9 (10) : 923-925 DOI:10.3969/j.issn.1673-6966.2014.10.016 |
| [10] |
阮海林, 杨春旭, 黄福文, 等. 改良早期预警评分对评估院前急救患者病情及预后的价值[J].
山东医药 , 2011, 21 : 97-98 Ruan HL, Yang CX, Huang FW, et al. Effects of modified early warning score on evaluation and prediction in emergency medical patients[J]. Shandong Med J , 2011, 21 : 97-98 DOI:10.3969/j.issn.1002-266X.2011.21.060. |
| [11] |
魏刚, 孟新科, 杨径, 等. MEWS与SAPSⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究[J].
岭南急诊医学杂志 , 2006 (4) : 297-298 Wei G, Men XK, Yang J, et al. Comparison of modified early warning score and SAPSⅡ score in evaluation severity and prediction outcome of emergency potential severity disease[J]. Lingnan J Emerg Med , 2006 (4) : 297-298 DOI:10.3969/j.issn.1671-301X.2006.04.029 |
| [12] | Burch VC, Tarr G, Morroni C. Modified early warning score predicts the need for hospital admission and inhospital mortality[J]. Emerg Med J , 2008, 25 (10) : 674-678 DOI:10.1136/emj.2007.057661 |
| [13] | Duckitt RW, Buxton-Thomas R, Walker J, et al. Worthing physiological scoring system: derivation and validation ofaphysiological early-warning system for medical admissions.An observational,population-based single-centre study[J]. Br J Anaesth , 2007, 98 (6) : 769-774 DOI:10.1093/bja/aem097. |