重症监护室急性心肌梗死后心、肾功能衰竭伴低血压状态病死率极高。对伴有这些因素的患者，一般的内科疗法疗效较差。单纯超滤是一种持续脱水的血液净化疗法。患者心功能不全，并且是低血压状态，对此类患者行单纯超滤是一种挑战，关键是维持患者血流动力学稳定。本组研究目的是探讨单纯超滤治疗对急性心肌梗死后心功能不全伴低血压状态患者的疗效。

收集2010年8月至2014年8月在河南省人民医院急诊科住院的急性心肌梗死患者，其中315例患者在心肌梗死发病8 h内行急诊介入治疗。102例患者于急诊PCI术成功开通罪犯血管后出现心功能不全、急性左心衰竭发作入住急诊ICU，患者心功能按Killip分级为Ⅲ~Ⅳ级。所有心力衰竭患者均排除造影剂肾病及原发性肾脏病，42例因低灌注出现急性肾衰竭。全部心力衰竭患者首先采用内科常规治疗。102例心功能不全患者分为2组，l组继续标准药物治疗，另1组在标准药物治疗下于急诊介入后24 h内行单纯超滤治疗。标准治疗组男30例，女21例，年龄(65.1±13.3)岁，心功能Ⅲ级24例，心功能Ⅳ级27例，左室射血分数(34.6±7.3)%。合并肾功能损伤20例。单纯超滤治疗组男31例，女20例，年龄(65.9±12.7)岁，心功能Ⅲ级25例，心功能Ⅳ级26例，左室射血分数(33.8±7.9)%。合并肾功能损伤22例。2组患者糖尿病患病率分别为18.87％和20.73％，基本资料差异无统计学意义。该项研究经过河南省人民医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。

所有患者首先采用内科常规治疗：中流量吸氧、镇静以减轻心肌耗氧。标准药物治疗组：静脉补液、血管活性药物支持、利尿剂以减轻心脏前后负荷。单纯超滤组在静脉补液、血管活性药物支持下行单纯超滤治疗。

单纯超滤机器均采用德国费森透析机，血管通路采用锁骨下静脉或股静脉留置双腔导管,普通肝素或低分子肝素抗凝。采用单纯超滤治疗方式，患者取半卧位，按常规血液透析方式开通血管通道。启动负压吸引器，血液以100~200 mL/min的速度经透析器中的半透膜行快速脱水。超滤量视患者心力衰竭和体液滞留程度而定，一般每小时平均速度及 1 次超滤量分别以低于100 mL/kg 及 500 mL为宜,每次2~4 h,每周透析2~4次,治疗过程中行心电血压监护，症状改善后停止超滤治疗，并测定治疗前后肾功能、BNP、射血分数及心输出量。

单纯超滤过程中出现血压过低者给予补液，血管活性药物支持，多巴胺5~15 μg/(kg·min)，去甲肾上腺素0.05～0.20 μg/(kg·min)，维持血压于95~100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；收缩压低于90 mmHg者，如有重要脏器灌注不足临床表现，暂停透析。

2组患者均严密监测生命体征，记录治疗前后肾功能、电解质等生化指标、血清及超滤液B型脑利钠肽(BNP)，肾功电解质及BNP均采用本院常规的检测方法干式生化法，根据检测结果适当调整单纯超滤处方。并对比治疗前及治疗1周后左室射血分数(LVEF)；记录2组患者平均重症监护病房时间、平均住院时间及1个月病死率。出院后继续严格药物治疗，根据病情强心并改善心肌重塑，随访至发病后1年，记录患者心力衰竭再发情况。

全部数据资料采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，同组患者不同时间点间的比较采用重复测量方差分析；两组患者间同一时点的监测指标、监护时间和住院时间的比较采用成组t检验。两组患者病死率的比较采用χ²检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

51例常规药物治疗患者，心功能较前逐渐改善，电解质及生化指标逐渐维持于正常水平，但改善情况均较单纯超滤组缓慢，见表 1。4例患者于1个月内死于心源性猝死。标准治疗组重症监护病房时间(30.57±6.86) d，1个月病死率8.7％，住院时间(38±7.58) d。出院后继续严格药物治疗，根据病情强心并改善心肌重塑，随访1年，14.89％(7/47)患者间断有劳累性呼吸困难及阵发夜间呼吸困难。

51例行单纯超滤患者中，2例因血小板进行性减少而中止单纯超滤，停止单纯超滤后患者血小板逐渐恢复至8×10⁹/L。血压过低患者给予补液及血管活性药物支持。1例因收缩压低于90 mmHg且有脏器灌注不足临床表现，终止透析。48例行单纯超滤患者生命体征平稳，单纯超滤治疗后12 h，心力衰竭症状明显减轻，逐渐减少单纯超滤时间，最短应用单纯超滤时间为20 h，最长为间断应用19 d，单纯超滤治疗时间(56.0±8.2)h。单纯超滤治疗后血电解质等生化指标较治疗前显著改善，BNP明显降低(P<0.05)。1周后复测LVEF有所改善(P<0.05)，超滤液BNP水平极低，且差异无统计学意义(P>0.05)。停止单纯超滤治疗后患者血尿素氮、血肌酐及电解质无明显增高。2例患者于住院1个月内死于心源性猝死，其余46例，均在住院20～39 d后出院，随访至发病后1年，心功能无恶化，无需长期透析。单纯超滤组重症监护时间(22.5±4.84)d，1个月病死率4.35％，住院时间(30±4.86)d。出院后继续严格药物治疗，根据病情强心并改善心肌重塑，随访1年，无心力衰竭再次发作。2组患者1个月病死率、平均重症监护时间、平均住院时间均差异具有统计学意义(P<0.05)。单纯超滤组患者治疗前即刻及开始单纯超滤后监测指标比较见表 1。

尽管急性心梗治疗手段越来越多，急性心功能不全仍然是急性心肌梗死急诊介入术后常见且严重的并发症^[1]，它降低了患者生存质量，导致患者重复住院以及消耗社会医疗资源^{[2, 3]}。急性心功能不全主要特征就是持续水钠潴留及伴随不同程度的呼吸困难和水肿。

早在二十世纪70年代单纯超滤就开始用作治疗心衰^[4]，单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或者压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从血中清除水分的过程。不需要使用透析液或置换液^[5]。快速超滤可能导致血容量不足或者血流动力学不稳定，如果治疗目的是稳定的脱水，单纯超滤就是很好的治疗方法^{[4, 6, 7]}。由于急性心力衰竭时心脏与肾脏交互作用，激活一系列神经体液因子，比如血管紧张素、儿茶酚胺、内皮素，这些神经体液因子导致肾脏灌注不足^{[8, 9]}，继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。对伴有这些因素的患者利尿剂治疗效果欠佳。单纯超滤对心衰患者起机械性脱水及尿钠排泄的作用^[10]，单纯超滤等渗脱水避免血流动力学不稳定，同时阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环，降低心脏前负荷，降低心脏压力及肺动脉压，心脏压力降低通过使心脏射血分数增加,从而改善心功能。

血浆BNP的释放水平与心室容积扩张和心室压力超负荷直接相关，是反映心室功能受损的更敏感更特异的指标^[11]，BNP水平也能反映缺血损伤的范围和程度^[12]。BNP的半衰期较短，透析中可随左心房压力或血管内容量作出快速变化，是心功能改善的血清学反映。本组患者单纯超滤中及单纯超滤后BNP处于较低水平，治疗l周后LVEF也有显著改善；超滤液中的BNP量极低，这与Martin等^[13]报道相似，ANP和BNP在单纯超滤中被清除的量可忽略不计。对51例急性心肌梗死急诊PCI后心功能Ⅲ~Ⅳ级患者在严密监测下行单纯超滤治疗，在补液或血管活性药物支持下，效果满意，患者心衰症状减轻，血流动力学稳定，内环境改善。单纯超滤治疗帮助患者渡过危险期，在患者心功能逐渐改善后，能够平稳出院的患者，无心力衰竭再发，无需长期透析治疗。因此急性心肌梗死后心功能不全患者行单纯超滤是一种相对安全而有效的治疗方法，降低一个月病死率、平均重症监护病房时间、平均住院时间，改善患者预后。