随着社会的进步，医疗水平的提高，社会人均寿命逐渐延长，患者对医疗服务的质量要求也越来越高。而大型综合医院承担着急危重症的主要诊疗工作，对急危重症的诊治水平要求也越来越高，急诊科作为医疗服务的第一线，存在病谱广，病种多，病情重，患者要求高等特点^[1]，其诊治急危重症的能力代表着该医院的综合医疗水准。广东省中医院作为全国最大的三甲中医院，就诊患者众多。对其急诊科死亡病例的流行病学特征进行分析，可以基本反映当地居民的健康状况，同时可通过研究急诊科死亡病例的特点，掌握其规律，提高抢救成功率，延长患者生存时间^[2]，优化急诊资源配置^[3]。现对广东省中医院总院2011年1月至2013年12月共1 007例急诊科死亡病例进行回顾分析，现将研究结果报道如下。

2011年1月1日00:00至2013年12月31日23:59于广东省中医院总院急诊科死亡(包括留观病区、综合病区、EICU)且电子病历系统中病例资料完整的1 007份病例资料。所有资料均真实可靠。

采用国际疾病分类法(ICD-10)对死因进行分类，根据患者死亡的时间逐份录入课题组设计的死亡病例资料登记表，录入的资料包括患者的一般临床资料(姓名、住院号、性别、年龄、死亡时间、费用类别及总计、死亡直接原因、死亡根本原因、入院后生存天数)、合并的基础疾病的种类及数量(如高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病、心功能不全等20余种疾病)、治疗的方式(是否使用中药、是否心肺复苏)，及重要的检验检查结果(如乳酸水平、降钙素原、内毒素、酮体、血气分析、血常规、微生物培养结果等)；并由两名主治以上的医生分别计算出每位患者的APACHEⅡ值，取其较接近的数值的平均值作为最终录入值。对于肿瘤患者还记录肿瘤是否转移、是否手术、是否放化疗、诊断肿瘤后生存年数等指标。

所有获得的数据均由两名研究者独立录入EXCEL软件建立数据库，并互相校对，以保证准确无误，然后将数据库导入SPSS 17.0分析软件进行统计学分析。计数资料以频数、构成比表示，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验或t'检验、多组正态方差齐性计量资料比较采用方差分析，多组计数资料间比较采用检验，非正态分布或方差不齐采用秩和检验，死亡因素分析采用帕累托图表示，以P＜0.05。

总共纳入1 007例病历，其中男性553例，女性454例；年龄最小为18岁，最大为102岁，(75.95±13.89)岁；费用类别中：医保820例、现金99例、公费88例；费用最少为117元，最高为665 373元，为(14 654.54±3 0571.64)元；入院生存天数最短为1 d，最长为235 d，(6.45±11.87)d；APACHEⅡ评分最低为19分，最高为47分，(27.19±6.44)分；合并基础疾病的种数最少为0种，最多为9种，(2.85±1.60)种；其中年龄分段与性别的关系及与基础疾病种数的关系见表 1，表 2。

随着年龄的上升，男女的死亡人数均逐渐上升，男女中均以80岁及以上死亡人数为最多，男性约占死亡总百分比的43.9%，女性约占57.0%。

表 2显示：80%以上的病例都具有两种及以上的基础疾病，合并的基础疾病的总趋势表现为随年龄的增长而逐渐增加。

根本死因帕累托图分析：①恶性肿瘤、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中、脓毒症、急性冠脉综合征为主要死因疾病；②消化道溃疡、出血、心力衰竭、慢性肾脏病、占位病变为次要死因疾病；③其他疾病为次次要死因疾病。

直接死因疾病帕累托图示：①呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭、多器官功能障碍综合征、恶性肿瘤、感染性休克、肺部感染为主要死因疾病；②出血、失血性休克、心源性休克为次要死因疾病；③其他等疾病为次次要死因疾病。根本死因疾病系统顺位分别为呼吸系统、消化系统、循环系统、神经系统和其他系统。见图 1，图 2。

图 1 根本死因帕累托图 Fig 1 Pareto chart of fundamental causes of death

图选项

图 2 直接死因帕累托图 Fig 2 Pareto chart of direct causes of death

图选项

住院病例死亡年份以2012年最多，其余分别为2011年和2013年；死亡季节顺位顺序分别为春季、冬季、夏季和秋季；死亡月份最多的为1月、3月和2月，最少为8月、11月和12月；死亡最多的时辰分别为子时、酉时和申时，最少的为未时、卯时和丑时。

男性较女性入院生存天数长；年龄分段中65岁及以上中入院生存天数最长，而45岁以下最短；费用类别中以公费生存时间最长，而医保最短；有使用中药比不使用中药要长；实施心肺复苏比不实施要长；合并基础疾病的种数中：以5种及以上生存期最长，而无基础疾病入院生存天数最短。所有因素中以无基础疾病及年龄<45的患者入院生存天数最短，而以公费患者入院生存天数最长；上述因素中：只有性别和合并基础疾病的种数两个因素有统计学意义，其P值均小于0.05。见表 6。

总共纳入326例恶性肿瘤死亡患者；其中诊断后生存年数不足1年用1表示，不足5年、10年、15年、20年、25年、30年、35年；分别用2、3、4、5、6、7表示；其生存期为(1.47±0.88)。经过统计学检验，诊断恶性肿瘤患者采取手术和化疗治疗者，生存期更长，均P＜0.05。见表 7。

肺部感染患者的基本资料见表 8。肺部感染是本研究中第二大根本死因。

死亡的一般资料中，80岁以上患者病死率为49.9%，提示高龄可能为患者死亡的独立危险因素。随着患者年龄的增加，脏腑组织的生理机能逐渐减退，各种慢性非传染性基础疾病逐渐增加，也可能对患者死亡造成影响。APACHEⅡ评分与危重症预后密切相关^[4]，当APACHEⅡ评分大于20分时，患者病死率可高达80%^[5]，本组死亡患者APACHEⅡ评分为(27.19±6.44)分；因此绝大数患者处于疾病的终末状态，死亡风险极大，不可逆转，故本院急诊科住院患者年病死率相对较高，达0.52%。

帕累托图显示患者的直接死因和根本死因顺位和2010年我国城市死因排序^[6]以及国内的一些研究基本相似^{[7, 8]}。恶性肿瘤成为我科死亡的首要原因(1/3以上)，一方面可能与我国人均寿命延长，人口老龄化趋势加剧，抵抗力的下降有关^[9]，一方面可能同居民与各种致癌物质如射线、石棉、劣质油漆等接触机会增多等有关，还同肿瘤早期诊断及治疗手段的进步导致患者带瘤生存期延长有关。根本死因的系统分类中：以呼吸系统疾病最多，可能与近年广州城区空气污染严重，二手香烟、汽车尾气、室内装修、厨房油烟等有关；同时现代人饮食不规律及缺乏运动，加之工作、社会的压力等容易导致高血脂、高血压的发生，危害心脑血管，导致消化系统、循环系统和神经系统等疾病随之增多。

恶性肿瘤成为本院急诊住院首位死因现象值得我们深思，非急诊患者占用了大量急诊资源，而急诊患者却得不到应有的急诊资源。所以我们应加强二级医院和社区卫生服务中心的建设，使它们更多地承担起病情稳定期患者的分流任务，如考虑实行社区首诊、梯度就诊和双向转诊的就医模式^[10]，将综合性医院的急诊留观和病房主要用于收治临床诊断不明，需短期观察，或有住院治疗指征而住院床位暂时紧缺的患者^[11]。另一方面，我们要建立健全三甲医院急诊预检分诊制度^[12]，减少非急诊患者的滞留^[13]，严格执行急诊准入标准，对于不符合急诊标准的患者，应积极劝导其去下级医院就诊。对急诊病室的患者准入及医疗服务进行“精益”化地管理与调控^[14]，可一定程度缓解急诊科的压力，同时又能使真正急诊患者的权益得到保障，使他们拥有优先获得急诊资源的权利。

患者死亡人数3年基本相似，2012年稍有增多可能与该年收治的患者总数较多有关。患者死亡季节的分布与广州的气候特点有关，广州地处华南沿海，属于典型亚热带季风海洋性气候^[15]，温暖、多雨，夏长冬短。近年来由于城市空气污染导致灰霾及雾霾的产生，它们不仅会对交通造成损害，而且会传播病毒和病菌，导致呼吸系统疾病概率的增加^{[16, 17]}，就诊的患者也相应增多^[18]。死亡时间23:00-01:00最多，可能与此时人体阴阳交争，疾病较易加重，而且此时医务值班人员较少，身心疲倦，提示我们在这个时段要加强医务资源的配置^{[19, 20]}。由表 5可知：男性较女性入院生存天数长，可能与男性体质较强，抵抗力较强有关；年龄分段中“<45岁”入院生存时间最短，与青壮年死亡的病因大多为猝死、呼吸心跳骤停、窒息等，呈急性病程有关；合并基础疾病的种数中：合并多种以上基础疾病的病例大多是肿瘤患者，大多已经耐受各种基础疾病，故生存期较长，而无基础疾病大多是急性病程，生存期较短；费用类别中：以公费患者入院生存天数最长，医保和现金基本接近，提示费用负担可能对患者生存时间有一定影响，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗方式中，积极的治疗方式(心肺复苏、使用中药)比不积极的治疗方式生存年限要长，提示积极治疗的重要性。提示，如果在患者经济能力可以承受的情况下，具备手术指征者尽早施行手术和化疗会对生存年限的延长有重要意义。肺部感染的死亡资料提示我们，死亡患者大多为年老患者，咳痰能力较差，存在吸入性肺炎的可能性较高，同时由于抵抗力较差，较易获得院内感染，感染以革兰阴性细菌和耐药菌株的比例较高，且常伴有厌氧菌和真菌感染，故常需广谱抗生素或几种不同作用机制的抗生素连用。研究表明：降钙素原大于2 ng/mL^{[21, 22]}和血乳酸值≥5.5 mmol/L^{[23, 24, 25]}常提示患者预后不良，上述病例指标比这些数值还高，故预后不良。本组病例最差氧合指数平均为109.23 mmHg，小于200 mmHg，已接近重度急性呼吸窘迫综合征的诊断标准^[26]，故在患方经济条件允许的条件下，应尽早机械辅助通气治疗^[27]。

综上所述：急诊死亡患者高龄化趋势明显，死亡根本原因与2010年我国城市死因排序基本一致。死亡危险因素的筛查和病情恶化的早期征兆的关注对于提高急诊危重病患者救治成功率意义重大。另外，恶性肿瘤占用大量急诊资源值得思考。