患者，男，23岁，因“神志不清伴高热1 d”入院，军训过程中突发神志不清，伴有全身抽搐，呕吐，大汗，体温达39.4 ℃，次日出现多器官功能损害，转入本院。入院时体温35.5 ℃，血压65/44 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，深昏迷，格拉斯哥评分5分，气管插管，机械通气，全身皮肤可见散在出血点，双肺呼吸音清，心率123次/min，律齐，生理反射消失，病理反射未引出。血常规：WBC 11.30×10⁹/L，N% 97.3%,PLT 43×10⁹/L。DIC全套：PT 43 s，APTT 87.1 s，Fib 1.13 g/L,TT 113.4 s。生化：ALT 6 497 U/L，AST 10 793 U/L，TBIL 106.3 μmol/L，DBIL 34.6 μmol/L，IBIL 71.7 μmol/L，Cr 218 μmol/L，CK 4 069.0 U/L，CKMB 46 U/L，MYO>1 000.00 ng/mL。诊断：重症中暑，热射病；多脏器功能障碍综合症(MODS)；横纹肌溶解综合征。给予各脏器功能支持，脑保护，补液，碱化尿液，激素应用，纠正弥散性血管内凝血(DIC),透析及血浆置换(先后行2次血液净化，8次血浆置换)，抗感染治疗。治疗后神志转清，脏器功能恢复。但存在反复发热，血象波动，结合肺部CT提示肺部炎症，双侧胸腔积液，胸膜有贴壁病灶，考虑可能有真菌感染，加用抗真菌药物后体温血象基本正常，遗留智力轻度障碍。行头颅MRI，见颅内多发病灶，考虑感染性病变，家属要求转入外院康复治疗。随访患者，偶有癫痫发作，多次复查MRI病灶仍存在，双侧额顶叶，左侧丘脑及左侧小脑半球多发异常信号，考虑多发脑脓肿，行脑部病灶穿刺，病理示脑组织内可见多个脓腔形成，内见坏死，部分脓腔可见曲霉菌菌丝，符合曲霉菌感染。

讨论     热射病(HS)是指一组由于环境温度过高、湿度过大导致的体温调节中枢发生功能障碍的临床综合征，以高热、严重生理紊乱为主要临床表现，严重者可造成广泛的组织损伤，出现神经系统异常、横纹肌溶解及弥漫性血管内凝血等严重并发症 ^[1]。热射病的高病死率可能是热细胞毒性、凝血紊乱和继发于肠道和其他器官损伤的全身炎症反应综合症(SIRS)的复杂相互作用所致^[2]。该患者诊断明确，并发MODS，因为SIRS的启动，类似脓毒症样的发展，发生细菌易位，且多处置管，激素、广谱抗生素应用，多次血液净化，包括血浆置换，大量血制品应用，真菌感染高危因素较多，最终并发颅内曲霉菌感染。该例患者存在真菌感染的易感因素，可能肺部及血液真菌感染播散至颅内。而且热射病患者高热所致的细胞毒性作用可引起广泛的细胞变性、坏死和出血，以脑组织损伤最为严重，局部抵抗力较弱，加之激素，广谱抗生素应用，长期胃管置入，可能存在鼻窦炎，侵犯了鼻旁窦，导致颅内感染。脑曲霉病的症状体征无特异性，可有头痛，意识障碍，癫痫发作，偏瘫等症状，表现为脑梗死、脑出血，脑脓肿、颅内肉芽肿、脑膜炎、脑炎、曲霉性动脉炎等。曲霉菌脓肿CT平扫呈低密度，增强后呈环状强化；MRIT1低信号，t₂加权高信号，增强时单发病灶呈不规则、不连续厚壁环状强化，“开环征”是其特征表现；多发病灶脓肿体积较小，位置较深，周围时见“晕征”^[3],确诊后多采用手术和药物联合^[4] ,美国感染病学会(IDSA)指南推荐伏立康唑作为首选药物。早期诊断是治疗的关键。