卵巢过度刺激综合征(ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS)是辅助生殖治疗的主要并发症，发生率5%～10%，重度OHSS发生率0.1%～2%^{[1, 2]}。重度OHSS并发胸腔积液者，起病急，病情重，若得不到及时有效的治疗，将严重威胁患者的生命健康。为探讨其临床特点和综合治疗原则，现将浙江大学医学院附属妇产科医院于2014年1月至11月收治的18例OHSS并发胸腔积液病例进行回顾性分析如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

18例患者均因不孕症在本院生殖科行体外受精-胚胎移植而发生重度OHSS并发胸腔积液、伴大量腹腔积液。患者年龄26～38岁，(30.00±3.77)岁，促排卵前体质量(53.55±7.04)kg，身高(157.94±4.57)cm，不孕年限1～10年；原发不孕8例，继发不孕10例。不孕原因包括输卵管因素8例、多囊卵巢综合征(PCOS )4例、子宫内膜异位症3例、男性因素2例及不明原因性不孕1例。促排卵长方案15例、短方案2例、拮抗剂方案1例。 11例行胚胎移植，7例行全胚冷冻。

1.2 临床特点

8例患者于HCG注射后3～5 d出现恶心呕吐、腹胀、胸闷气促、少尿等OHSS早发症状；10例于HCG注射后10～15 d出现胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽、少尿等晚发 OHSS症状。入院时血红细胞压积(HCT)45.0%～58.3％；白细胞(WBC)(8.6～38.3)×10⁹／L，血Na⁺ <135 mmol/L 5例，血K⁺> 5.5 mmol/L 3例，血Ca²⁺降低10例；BUN升高6例；肝功能异常7例；低蛋白血症14例。所有患者超声检查示双卵巢不同程度增大7.8～12.0 cm，伴大量腹水，双侧胸腔积液1.0～14.1 cm不等。

1.3 OHSS诊断标准

按Golan^[3]标准行OHSS诊断分级：(1)轻度 轻度腹胀不适，可伴恶心、呕吐、腹泻，卵巢直径<5 cm。(2)中度 上述症状加重，伴体质量增加≤4.5 kg，超声检查可见腹水，卵巢直径5～12 cm。(3)重度 出现腹腔和/或胸腔积液或呼吸困难，低血容量、血液浓缩、高凝状态、继发水电解质代谢失衡，甚至发生少尿、休克、肾功能障碍，卵巢直径>12 cm ，极严重病例可能发生成人呼吸窘迫综合征、肝肾衰竭及血栓。根据OHSS发生的早晚分为早发型(HCG应用后3～10 d内)与晚发型(HCG应用后10～17 d)^[4]。

1.4 综合治疗 1.4.1 监护

确诊重度OHSS合并胸腔积液后立即予住院，启用规范化监测、评估体系。每日记录24 h出入量、腹围、体质量，予半卧位休息，鼻导管间断吸氧(2～4 L/min)，监测生命体征、血氧饱和度、血细胞计数及HCT、电解质、肝肾功能及自觉症状的动态变化，观察双下肢腿围，适时B超监测卵巢大小、胸腹腔积液的变化。 1.4.2 扩容

及时有效扩容是治疗的基本。常用扩容剂包括生理盐水、低分子右旋糖酐、白蛋白和羟乙基淀粉。少尿患者在确认完成有效扩容之前禁忌使用利尿药物。补液先晶后胶，先以生理盐水500～1 000 mL快速输入，再予低分子右旋糖酐，因低分子右旋糖酐可致过敏反应^[5]，使用前应先做皮试，滴速宜先慢后快，必要时重复滴注。低白蛋白血症者予输注白蛋白(控制滴速)。本组7例患者扩容治疗后症状即明显好转，尿量增多，腹胀、胸闷、刺激性咳嗽好转，HCT降至38%。 1.4.3 并发症预防

严密监测肝肾功能、水电解质平衡^[6]、血凝、血流动力学情况，适时对症支持治疗，预防休克、成人呼吸窘迫综合征、肝肾衰竭及血栓形成^[7]。所有患者予低分子肝素钙4 100 U皮下注射，1次/d。鼓励翻身、活动，按摩双腿，指导正确穿着弹力袜^[8]。 1.4.4胸、腹水处理

11例患者出现腹胀难忍、呼吸困难或严重少尿时，B超引导下行腹腔穿刺引流术，放腹水次数1～7次不等，单次放腹水量为350～7 000 mL，平均5 107 mL(0HSS患者为全面检查后进入助孕周期的年轻健康妇女，不同于恶性肿瘤患者，只要生命体征平稳，单次放腹水量可以3 000 mL以上^[9]，或持续引流放完腹水，但须严密关注患者主诉及生命体征、有异常则停止放液)。腹穿后胸腔压迫或肾脏血流灌注可得以改善。胸腔穿刺放液指征为：严重胸腔积液，胸闷气促、不能平卧，放腹水后仍不能改善者，可在B超定位下胸腔穿刺放液治疗^[10]。本组患者在腹腔穿刺引流后胸腔积液自行吸收，呼吸功能显著改善，均未行胸腔穿刺，安全度过OHSS病程，且胚胎移植者妊娠得以继续。 2 结果

患者经吸氧、扩容、纠正电解质紊乱、护肝、预防血栓等并发症、适时腹水引流等治疗后症状明显改善，胸腔积液逐渐消退。8例早发型患者和10例晚发型患者，住院天数分别为6～8 d和12～25 d，好转出院。10例晚发型患者随访结果，8例单胎妊娠，2例双胎妊娠。临床详细资料见表 1。

3 讨论

OHSS是辅助生殖技术中最常见且最具潜在危险的并发症^[11]，大量体液积聚第三体腔、血液浓缩、肾脏灌注不足，严重时危及生命,偶有死亡报道,其高危因素有：①年轻(年龄<35岁)；②PCOS患者；③既往卵巢高反应／OHSS病史；④瘦小；⑤ E2>15 000 pmol／L；⑥取卵日卵泡数>20个；⑦以hCG进行黄体支持；⑧妊娠。本研究中患者具备不同高危因素，年龄<35岁者15例，PCOS患者4例，E2>15 000 pmol／L和卵泡数>20个者7例，11例患者妊娠。

早发型与晚发型OHSS的发生及临床表现有所不同。早发型OHSS与外源性HCG致卵巢对Gn反应过度有关；晚发型OHSS与内源性HCG密切相关，易发于妊娠尤其是多胎妊娠者。本文中晚发型OHSS患者均为移植后妊娠患者，早发型OHSS患者扳机日血HCG、取卵数高于晚发型OHSS患者，而晚发型OHSS患者人院时HCT值、低分子右旋糖酐、白蛋白用量、腹腔穿刺人数比例及腹水量、住院天数均高于早发型OHSS患者，病情更重。

重度OHSS治疗原则为：扩容、纠正电解质紊乱、适时腹水引流、护肝等对症支持治疗，预防血栓形成、肝肾功能障碍等并发症发生。并发胸腔积液患者，由于上抬的膈肌及胸腔积液引起心肺功能障碍，起病急、症状重，宜快速准确综合评估患者状况、及早有效扩容治疗，对于少尿患者在充分扩容前提下，当红细胞压积(HCT)降至36%～38%仍少尿时，可酌情使用利尿剂；对于呼吸困难者首先行腹腔穿刺缓解膈肌上抬，改善呼吸及压迫症状，必要时行胸腔穿刺放液；合并妊娠者，若上述治疗均不能缓解症状，则需适时终止妊娠。

OHSS重在预防。应从多阶段、多层面着手，正确评估高危因素，制定个体化温和促排卵方案，控制用药剂量，必要时溴隐亭塞肛预防重度症状，必要时全胚冷冻。OHSS是一种自限性疾病，取消胚胎移植者一般于HCG注射10～14 d之内好转。本研究7例患者存在OHSS高危因素予全胚冷冻；3例OHSS高危患者拒绝全胚冷冻、行单胚胎移植。7例早发型患者由于预先评估处置，虽发生重度OHSS，但病程相对较轻，治疗用药少，住院时间短。 一旦发生重度OHSS且并发胸腔积液者，则需快速评估、严密监护、施行全面高效的综合治疗，及时缓解患者症状、减少或杜绝严重并发症发生，保障生殖健康。