放射根瘤菌是一类革兰氏阴性需氧杆菌，文献报道其医院感染有逐年增多的趋势^{[1, 2, 3, 4]}，国内随着临床各类治疗导管的频繁应用放射根瘤菌感染也有不少报道^{[5, 6]}。本文回顾性统计分析了2012年2月至2014年2月住院患儿使用各类医用导管后发生放射根瘤菌血流感染的途径、实验室检测结果及治疗预后情况，以探讨儿科患儿放射根瘤菌血流感染因素及预防方案。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2012年2月至2014年2月在湖北省咸宁市通城县人民医院儿科，湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心儿科，使用过各类医用导管的患儿1 014例，其中204例来自湖北省咸宁市通城县人民医院儿科，810例来自武汉市妇女儿童医疗保健中心儿科，收集这些患儿的基本临床资料，包括性别、年龄、留置导管应用情况、CD4、CD8、CD4/CD8等。

1.2 导管相关放射根瘤菌血流感染诊断标准

参照中华医学会重症医学分会制定的标准^[7]，具备下述任意一项可证明导管放射根瘤菌为感染来源：(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1 000 CFU)，同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养均为放射根瘤菌；(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比≥5∶ 1；(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养至少早2 h；(4)外周血和导管出口部位脓液培养均为放射根瘤菌。

1.3 血培养方法

按要求采集2套患儿外周静脉血液标本5 mL，分别注入带有抗凝剂的需氧培养瓶和厌氧培养瓶中，充分摇匀后立即送临床微生物室，放入BacT/ALERT 3D微生物培养监测系统(法国生物梅里埃公司)37 ℃培养。培养瓶阳性报警后，取出培养瓶，立即接种于血平板和麦康凯平板上，35 ℃、培养24～48 h后观察结果。

1.4 放射根瘤菌的分离与鉴定

抽取患儿导管血液或血培养阳性标本接种血平板35 ℃培养24～48 h，放射根瘤菌为血培养平板上培养为灰白色、湿润、光滑突起、无溶血环的菌落，菌落有融合生长现象，菌落直径2～3 mm，经涂片革兰氏染色确认为阴性杆菌。经手工初步鉴定触酶、氧化酶、苯丙氨酸均为阴性，脲酶、枸橼酸盐利用、硝酸盐还原试验、动力均为阳性。采用法国生物梅里埃公司VITEK革兰阴性杆菌鉴定卡，经VITEK Compact全自动鉴定分析系统鉴定为吡咯烷基芳胺酶、α-半乳糖苷酶、β-半乳糖苷酶、β-葡萄糖苷酶、酪氨酸芳胺酶、尿素酶、乳酸盐产碱、α-葡萄糖及ELLMAN等9种生化指标均阳性，其他生化指标均阴性，鉴定为放射根瘤菌，生化编码为4400100300320001，鉴定率为99.9％。这些细菌经过DNA提取，PCR 扩增16S rRNA 片段，进行PCR 产物序列分析(北京诺赛基因组研究中心有限公司)，所有菌株经过16S rRNA序列分析与放射根瘤菌A2P3株相比的同源性为99％(http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST)，最终确定为放射根瘤菌。

1.5 其他病原菌的分离鉴定

按照临床微生物的基本操作规程分离与鉴定病原菌，对细菌进行纯培养后，先观察菌落形态，通过涂片革兰氏染色区别阴阳性菌，用手工方法初步鉴定，再用法国梅里埃公司鉴定卡，经VITEK Compact全自动鉴定分析系统鉴定细菌。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，对计量资料采用t 检验(正态分布)或秩和检验(Mann-Whitne U，非正态分布)，对计数资料采用χ²检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 26例导管相关性放射根瘤菌血流感染患儿临床特征

2012年2月至2014年2月期间1 014例患儿住院期间均使用了与治疗相关的留置导管，包括周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管等，按照导管相关放射根瘤菌血流感染诊断标准，从1 014例使用留置导管的患儿中共检出导管相关性放射根瘤菌感染26例，其中男14例、女12例，患儿其他临床资料如性别、年龄、导管留置时间、导管留置部位见表 1。

2.2 导管相关性放射根瘤菌血流感染危险因素

发生导管相关性放射根瘤菌血流感染患儿年龄、性别、导管留置时间、导管留置部位和血CD4、CD8、CD4/CD8检测值见表 1，结果显示患儿年龄<2岁、导管留置时间>5 d、CD4、CD4/CD8与阴性对照相比较，差异具有统计学意义(P<0.01)，而患儿性别、导管留置部位、CD8与阴性对照相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

26例发生导管相关性放射根瘤菌血流感染患儿中，治疗后发生二次感染的患儿12例，占46.15%；其中二次感染检测致病菌仍然为放射根瘤菌的2例，占11.54%；死亡的2例，占7.69%，见表 2。

3 讨论

目前各类医疗导管已成为抢救危重患者、治疗、输送药物或营养不可或缺的诊疗手段，但因各种原因造成的导管相关性感染时有发生，根据美国疾病控制中心的报道，导管留置平均感染率为每天5.3/1000，感染患者病死率为12%～25%^[8]。本研究从2012年2月至2014年2月共检测出26例导管相关性放射根瘤菌血流感染患儿，这些患儿均 使用过或正在使用各类导管，如周围静脉导管、经外周中心静脉导管、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管等，这与相关报道基本一致^{[1, 2, 3, 4]}。

近几年有关儿童导管相关性放射根瘤菌血流感染的报道逐年增多^{[9, 10, 11]}，对于成年患者有文献认为年龄≥60岁患者发生导管相关性感染显著大于<60岁患者^[12]，本研究检出的26例导管相关性放射根瘤菌感染患儿中年龄<2岁与≥2岁相比较差异具有统计学意义，说明患儿年龄<2岁是导致导管相关性放射根瘤菌血流感染的一个重要因素，与成年人导管相关性感染情况不同，婴幼儿中年龄<2岁比≥2岁患儿更易发生导管相关性放射根瘤菌血流感染。

阮文珍和陈爱霞^[13]认为导管留置时间大于5 d是导管相关性感染的危险因素，Chen等^[14]也认为，导管相关性感染率会随着导管留置时间的增加而增加，由于导管植入是侵入性操作，长时间留置导管可能会使皮肤上的各种细菌沿着皮下隧道移行入血，笔者发现导管留置时间≤5 d发生放射根瘤菌感染率显著低于导管留置时间>5 d的患儿。血CD4是抗感染免疫中最主要的免疫效应细胞，能分泌多种细胞因子(如白细胞介素-2、干扰素-γ等)，CD4降低会导致患儿细胞免疫功能低下，容易发生感染，CD4和CD4/CD8是检测患儿免疫力的重要指标。笔者检测了26例放射根瘤菌血流感染患儿的CD4、 CD8、CD4/CD8，发现感染与未感染放射根瘤菌患儿CD4、CD4/CD8相比较差异具有统计学意义，说明患儿免疫力低下也是导管相关性放射根瘤菌血流感染的重要因素，因此对免疫力低下患儿应注意导管相关性感染的防范^[15]。

目前有较多的研究显示股静脉留置导管的感染率明显高于颈内静脉^{[7, 13, 14, 16]}，这可能与股静脉临近会阴部，湿度大，皮肤寄生菌群多，易受排泄物的污染有关，因此建议应尽量避免股静脉穿刺置管，以降低导管相关性感染的发生率。但本研究的检测结果发现在患儿股静脉留置导管与颈静脉相比发生放射根瘤菌血流感染率差异无统计学意义，这可能是由于婴幼儿导管相关性血流感染的一些特殊特点决定的，关于这方面差异的真实原因有待进一步研究。

对26例相关性放射根瘤菌血流感染的预后分析发现，患儿治疗后发生二次感染的12例，占46.15%，其中二次感染检测出致病菌仍然为放射根瘤菌的2例(7.69%)，这说明选择敏感有效的抗生素及时治疗放射根瘤菌感染至关重要，如果由于治疗感染不彻底，可能会继发放射根瘤菌的二次感染^[17]，或继发放射根瘤菌合并嗜麦芽窄食假单胞菌的二次感染^[1]，继发的感染菌可能会对更多的抗生素耐药，从而导致感染更难根治^[18]。本研究发现26例放射根瘤菌血流感染患儿发生二次感染后死亡的2例(7.69%)，其中有一例就是发生了多重耐药嗜麦芽窄食假单胞菌感染治疗无效死亡的。目前有研究认为一些炎性生物标记物可以较好地监测导管相关性感染情况^[19]，今后需要加大这方面的监测力度，减少导管相关性放射根瘤菌感染的发病率。

总之，患儿放射根瘤菌血流感染与各类医疗导管的使用密切相关，患儿年龄小于2岁、导管留置时间大于5 d、免疫力下降是导管相关性放射根瘤菌血流感染发生的重要危险因素，今后我们将进一步研究选择有效的方法预防和治疗导管相关性放射根瘤菌感染的方案。