患者男性，50岁，因“胸痛2 h”入院于2012年11月30日。2 h前在活动时出现胸前区疼痛，显持续性，伴头晕，出汗，无恶心、呕吐等，急呼120送当地中医院，当时查心电图示急性前壁心肌梗死，予以口服阿司匹林、氢氯吡格雷片各300 mg后，转送本院。有20年喝酒及抽烟史。烟约每日1包，酒每日500 mL。否认有高血压病、糖尿病、心脏病及脑梗死病史，从事体力劳动；否认家属中有类似病史。入院查体：T 35.0 ℃，P 102次/min，R 33次/min，BP 96/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识尚清，精神软弱，口唇轻度发绀，两肺呼吸音对称，未及干湿性啰音，心率102次/min，律不齐，闻及早搏，约5次/min，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，两下肢浮肿阴性，神经系统未见阳性体征。考虑：急性广泛前壁心肌梗死。同家属商量后，决定行急诊PCI术，术中所见：右冠未见明显狭窄，左主干开口后全闭(图 1A)，决定行左冠PCI术。顺利通过导丝到前降支远端，重复造影显示左主干开口巨大血栓，送入抽吸导管抽出红色血栓，后重复造影示左主干近端仍见血栓，但血栓随着造影剂返流逸出冠脉口(图 1B、C)，进入主动脉，冠脉血流恢复通畅，未见明显狭窄，术中出现恶性心律失常，反复除颤16次，并持续胸外按摩近30 min，予以机械呼吸，因血压偏低，术中予以IABP植入，于入院第4天在减少镇静剂用量时，发现有烦躁，查病理征阴性，为排除脑血管意外可能，行头颅CT检查示左顶枕叶脑梗(图 1D)。住院半个月，顺利康复出院。

A：左主干全闭；B：左主干内可能巨大血栓；C：血栓被造影剂冲出后冠脉正常；D：头颅CT示顶枕叶脑梗 图 1 患者造影及CT结果

图选项

讨论 心源性脑梗死约占全部脑梗死的15%~30%^[1]。许多心脏疾病可引发脑梗死，其最常见原因包括房颤、近期心肌梗死、扩张型心肌病、风湿性心脏病、心内膜炎，而由于冠状动脉左主干血栓脱落导致脑梗死患者未见报道。冠状动脉血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因，急诊冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗AMI的首选治疗措施。血栓抽吸在介入治疗当中已经越来越扮演重要角色，可以明显地降低介入治疗中的无复流的发生率，提高再灌注成功率，减少梗死面积及提高无事件存活率，改善临床预后^[2]。血栓抽吸一般没有明显并发症，本例出现血栓脱落可能原因是：①本例血栓在第一次抽吸后，出现血栓遗留，导致血栓的不稳定，在再次造影时，出现血栓被返流造影剂冲出冠脉口，返流入主动脉；②是血栓发生在左主干起始部，造影时基本上没有看到左主干，血栓直接在开口位置，发生血栓移位，导致脑梗死的发生。因此，在血栓抽吸后重复造影时，应注意造影剂的速度与剂量，尤其是在左主干及右冠开口等位置，从而避免不良事件的发生。