体表心电图是临床诊断心血管疾病应用最广泛，最简单的无创性心脏检查方法。以往对于急性心肌梗死(AMI)心电图推测梗死相关动脉(IRA)的研究较多，但多不包括aVR导联。近年来许多学者如Kosuge等^[1]通过冠状动脉造影资料与体表心电图进行分析发现：aVR导联的ST段变化是一个较传统标准的心电图表现更敏感的新指标之一。本研究通过体表心电图描记、冠状动脉造影(CGA)、心脏超声、实验室检查、心脏不良事件进行对比，分析aVR导联ST段抬高对急性心肌梗死相关血管的判定及临床意义。

选取2011年1月至2014年1月首次因急性心肌梗死入院行冠状动脉造影患者236例。其中男性161例，女性75例，年龄39~82岁，(53.9±18.4)岁。所有患者均行体表心电图和冠状动脉造影检查，并排除陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞、预激综合征、心肌病、心脏瓣膜病。急性心肌梗死的判断标准符合WHO诊断标准^[2]。

心肌梗死患者在发病后，冠状动脉造影前行心电图检查，走纸速度25 mm/s，标准电压1 mm/mV。选择TP段为等电位线，ST段测量点选择QRS波J点后60 ms为起始点，连续测量3个波形，取平均值作为ST段的改变值，根据aVR导联有无ST段抬高(抬高幅度≥0.05 mV^[3])将患者分为aVRSTE组和无aVRSTE组。

根据患者入院后冠状动脉造影结果，梗死相关动脉判断标准：至少2个正交投射体位造影发现左主干狭窄≥50%或主要血管及一级分支狭窄≥70%为有意义，或造影时发现血栓影、斑块脱落的溃疡。aVR导联ST段抬高与梗死相关动脉关系的评价方法：敏感性(%)=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性(%)=真阴性/(真阴性+假阳性)，阳性预测值(%)=真阳性/(真阳性+假阳性)，阴性预测值(%)=真阴性/(真阴性+假阴性)。

所有患者在入院后10 d内行心脏彩色多普勒检查，以二维法测定左室射血分数(LVEF)。

所有患者在入院后随访肌钙蛋白I(cTnI)，记录峰值。

心源性休克、再发心肌梗死、死亡为心脏不良事件。

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)，组间比较采用成组t检验；计数资料以百分率表示，采用χ² 检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果显示梗死相关动脉为左主干的共36例，左前降支近端的共90例，左前降支远端的共114例。aVRSTE组的左主干、左前降支近端病变及两支以上血管病变的发生率明显高于无aVRSTE组，但aVRSTE组的左前降支远端病变的发生率明显低于无aVRSTE组(均P＜0.05)。其中aVRSTE组诊断左主干病变的敏感性、特异性、阳性、阴性预测值分别为44.4%、77.5%、26.2%、88.6%，而对左主干病变或左前降支近端病变的敏感性、特异性、阳性、阴性预测值分别为39.7%、90.0%、81.9%、56.6%。见表 1。

aVRSTE组的LVEF的平均值低于无aVRSTE组，但差异无统计学意义。aVRSTE组的cTnI峰值、Killip Ⅱ级及以上和心脏不良事件发生率均高于无aVRSTE组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

急性心肌梗死是心血管疾病的急症，而体表心电图中各导联的ST段抬高对AMI的诊断、梗死相关动脉的判定与患者的治疗及预后密切相关，但aVR导联在AMI的诊断中常常被忽略，随着研究的深入，人们逐渐认识到aVR导联对梗死相关动脉的定位的价值。Yamaji等^[3]发现，88%左主干闭塞患者的aVR导联ST段明显抬高，43%左前降支近端病变也能出现aVR导联的ST段抬高。Hirano等^[4]报道，140例AMI患者中左主干闭塞35例，其中aVR导联的ST段抬高28例，占80%，说明aVR导联的ST段抬高提示左主干闭塞。Engelen等^[5]报道左前降支近端急性闭塞，心电图可出现aVR导联的ST段抬高，而左前降支远端闭塞则否。

本研究显示，aVR导联的ST段抬高诊断左主干病变的敏感性、特异性、阴性预测值均较高，但阳性预测值低，只有26.2%。这与文献报道的80%~90%似乎不符，但文献中提到的左主干病变指的是左主干闭塞(本研究入选病例为左主干狭窄≥50%)，而这样的患者在临床实践中并不多^[6]。左前降支近端病变的aVR导联的ST段抬高比例较高，如果将左主干病变或左前降支近端病变合并计算则可显著提高阳性预测值至81.9%，与上述报道一致。

aVR导联的ST段抬高反映冠状动脉左主干或左前降支近端病变的机制^[7]可能是：aVR导联面对左心室腔，反映心脏右上方即右心室流出道和室间隔基底部的向量，而该部位的血供主要来自左前降支第一间隔支以及少数左回旋支。而左前降支远端病变时，缺血区不包括左室基底部，损伤电流的向量主要指向左下，aVR导联一般不会出现抬高。

本研究结果还显示，aVRSTE组LVEF平均值低于无aVRSTE组，但差异无统计学意义。aVRSTE组的cTnI峰值、Killip Ⅱ级及以上和心脏不良事件发生率均高于无aVRSTE组，说明在急性心肌梗死中，aVRSTE组的心肌梗死的程度更重，心肌坏死的面积更大，心功能受损更严重，预后更差。因为左主干及前降支近段狭窄或闭塞时，大部分左心室都可能被累及，导致大面积心肌梗死、心功能受损、心源性休克及猝死的发生。