胸部创伤是急诊外伤的常见类型，其中60%~70%可发生血气胸，造成血容量减少和肺受压萎陷，严重者可引起患者的呼吸困难，甚至威胁患者的生命，因此对创伤性血气胸应引起足够的重视^{[1, 2]}。创伤性血气胸是由于胸部损伤而造成的胸膜腔内积气积血，胸部损伤可由胸部挤压伤、肋骨骨伤、胸部锐器伤所致^[3,4]。目前创伤性血气胸的手术治疗包括传统的剖胸手术和电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)。

本研究回顾性收集了浙江大学医学院附属第一医院及温州医科大学附属慈溪医院在2009年1月至2014年5月收治的创伤性血气胸手术患者资料，比较两组相关临床数据，并制定创伤性血气胸的优化微创诊疗策略。

根据纳入标准及排除标准，选择符合条件的创伤性血气胸手术患者。纳入标准：术前予CT确认胸腔中量至大量胸腔积液，伴或不伴气胸；血流动力学稳定；胸腔闭式引流效果不明显，需要手术处理的患者。排除标准：病程较长，血块清除较困难者；合并纵隔内脏器损伤、全身多脏器损伤或其他严重合并伤者；胸部明显畸形，手术过程较常规手术复杂者；其他可能影响手术结果的基础疾病，如严重心肺功能不全，糖尿病伴并发症等。根据以上标准，共纳入病例170例，其中男性147例，女性23例；年龄14～80岁，(44.0±11.7)岁。

170例患者中，车祸72例，锐器伤46例，坠落伤38例，其他包括重物砸伤、医源性外伤(颈内静脉置管后血气胸、肺穿刺后血气胸、主动脉瘤支架植入术后各1例)、机器碾伤、骑车摔伤等共14例。 损伤种类主要有肋骨骨折148例，肺挫伤112例，肺裂伤35例。

回顾性总结170例患者，根据所采取的手术方式分为腔镜组(n=85)及开胸组(n=85)。

开胸组采用传统的剖胸探查术进行治疗，所有患者均行双腔管气管插管通气，全身麻醉达成后取健侧卧位，常规消毒铺巾，一般选择第4、5肋间后外侧切口，逐层切开达胸腔，改健侧单肺通气，吸出积血，夹除血块，探查胸膜、肺叶等，并进行修复，确认无出血点、无继发气胸可能后关闭切口。

腔镜组采用VATS进行治疗，以相同方式麻醉、消毒铺巾后，一般于患侧第7腋中线做一长约1.5 cm的观察孔以探查损伤情况明确病变部位，在腋前线至锁骨中线范围内第3或第4肋间做第2操作孔，根据探查情况定第3操作孔位置。当患者有肋骨骨折或胸廓畸形等情况时可作调整。清除血块，清楚手术视野后，对不同部位损伤进行相应处理：胸壁出血，直接采用电凝止血；肺挫伤、肺裂伤则在胸腔镜下丝线间断缝合修补或使用切割缝合器行肺叶部分切除等。

在研究期间，由熟练掌握两种手术技术的相同手术组完成，手术方式及相关处理原则无明显变化。

术后所有患者均予留置胸腔引流管，待引流液颜色清亮、无漏气，且引流量少于200 mL/d时拔管，记录术后疼痛评分、引流管留置时间、住院天数等。术后一个月复查肺功能，记录FEV1%。

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ²检验，计量资料用均数±标准差( x±s)表示，组间差异采用成组t检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

在符合标准并纳入研究的患者中，比较两组性别、年龄、致伤原因、胸外伤类型等相关数据，均差异无统计学意义(P>0.05)，显示两组病例的平衡性较好。见表1。

所有患者均手术顺利，均痊愈出院。结果显示，腔镜组的术后感染发生率、术后平均疼痛评分、引流管留置时间及住院时间明显低于对照组(P < 0.05)，术后1个月的FEV1%(1 s用力呼气容积)值明显优于开胸组(P < 0.05)；但两者在手术时间、术中出血量及病死率上差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

创伤性血气胸是胸部创伤的常见表现，血气胸常由于创伤本身引起，也可继发于创伤导致的肋骨骨折等病变。胸腔内的大出血是创伤早期死亡的重要原因之一。

由于胸部创伤常常合并其他部位的创伤，因此接诊医生必须冷静、迅速分析患者病情，评估创伤分级，及时采取正确的诊疗策略，以提高救治的成功率^[5]。

治疗创伤性血气胸的非手术方法是清创缝合及胸腔闭式引流。创伤严重的患者如心脏大血管破裂损伤出血等往往在现场或运送途中即死亡，送至医院救治的多见于：1)肋间血管、胸廓内血管损伤或膈肌破裂出血；2)肺组织挫裂伤或锐器伤。由于后两者出血相对较慢，且有一定自愈性，多数患者以胸腔闭式引流对症治疗，但是高达18%的患者出现迟发性血气胸，其中的40%最终出现胸膜纤维化需接受胸膜剥脱术^[6]。因此，对于创伤性血气胸患者，及时诊断明确并进行手术干预，对于改善预后及减少并发症的发生具有重要意义。

胸外伤患者经胸腔闭式引流观察发现，短时间内引流量达到每小时150～200 mL^[7]或24 h内超过800 mL^[8]，或经辅助检查后高度怀疑持续胸腔出血、漏气或脏器破裂，或明确诊断有困难时，胸腔探查显得尤为必要。及时清除胸腔内的血块对患者的肺功能恢复具有重要作用，过晚则纤维板形成并血管化，增加了手术难度及术后漏气、渗血、胸腔感染和肺功能障碍等并发症的发生风险^[9]。但是由于传统的剖胸探查手术创伤大，不易被患者(尤其是轻伤患者)接受，因此医生只能采取被动观察，从而导致治疗的延误甚至患者死亡。而观察过程中患者若因大量失血而需要输血，又增加了输血相关并发症的发生风险。本研究发现，剖胸手术术后的感染发生率显著高于VATS(P < 0.05)，除了切口较大以外，引流管放置时间相对较长，延长了治疗周期，也可能是切口感染率较高的重要原因。笔者认为，传统的剖胸探查术主要存在以下缺点：1)手术创伤大，对患者造成“二次损伤”；2)术后疼痛剧烈，对呼吸、循环功能有明显影响，术后恢复慢，延长住院时间，影响近期生活质量；3)术后因引流时间相对较长，增加了切口感染的风险。但在以下合并严重的内脏损伤或存在致命风险的情况中，剖胸探查术仍是首选的治疗手段：1)合并气管、支气管损伤或食管损伤的患者；2)大量血胸合并心包填塞，疑似合并心脏损伤；3)考虑近肺门的肺实质性血管或大血管损伤的病例。

微创技术的蓬勃发展，使电视辅助胸腔镜手术(VATS)在胸部外伤中的应用越来越多^[10]，逐渐成为手术治疗创伤性血气胸的可选择的重要手段。VATS的出现使医生能够以尽可能小的创伤代价，及时、准确地获得诊断和治疗，从而将保守的观察变为积极主动的诊断和治疗^[11]。对已经遭受外伤、又不得不手术的患者，从生理和心理上都更易接受这种微创的治疗。对纳入回顾性研究的170例患者的数据分析显示，VATS在术后感染率、术后疼痛评分、引流管留置时间、住院时间及术后一个月肺功能指标上优于开胸组(P < 0.05)，因此笔者认为在治疗创伤性血气胸方面，VATS具有如下优势：1)手术创伤小，不需大切口，不破坏皮下肌层结构，基本不影响手术区的美观；2)腔镜下视野更清晰，止血彻底，探查全面；3)保护胸廓和呼吸肌的完整性，对呼吸功能影响小，有利于术后咳嗽、排痰；4)明显减轻术后疼痛、缩短住院时间，降低术后感染发生率，有利于患者的康复，提高近期生活质量。基于VATS的以上优点，特定情况的创伤性血气胸患者接受VATS治疗可以有更大获益：1)非危重患者，如非气管插管患者和血流动力学稳定的患者；2)创伤性血气胸后闭式引流的患者出现引流不畅，考虑血块堵塞或形成机化性血胸需要处理的；3)考虑有隐蔽伤情如膈疝、脏器损伤可能，需要手术探查的患者；4)VATS更适合高龄患者的手术治疗，国外已有相关报道^[12]。但是，当遇到镜下止血困难、血块清除困难或胸膜粘连过度等情况时，不应盲目追求VATS，需及时转为剖胸手术或小切口辅助胸腔镜^[13]，以免给患者带来更大的风险。

电视辅助胸腔镜(VATS)是手术治疗创伤性血气胸的重要手段之一。本研究表明，与传统剖胸手术相比，VATS在术后感染率、术后疼痛、引流管留置时间、住院时间及近期肺功能恢复方面均具有明显的优势。因此，在无禁忌证的情况下，创伤性血气胸患者及时行VATS治疗是有效且优化的微创诊疗策略。