院外心脏骤停（out- of -hospital cardiac arrest，OHCA）致死致残率高，是全球重要公共卫生问题之一。在世界范围的发病率高达(40.8~100.2)/10万人，存活率仅为4.6%~16.4%^[1]。及时有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作为生存链的关键一环，能显著提高患者存活率^[2]。目前全球旁观者心肺复苏（bystander CPR，BCPR）率为4.1%~80.3%^[1]，我国仅为20.3%^[3]，这与我国CPR培训覆盖率较低（37.6%）^[4]、公众应急救护能力不足等原因相关^[5-6]。在此背景下，调度员指导的心肺复苏（dispacther-assisted cardiopulmonary resuscitation，DA-CPR；OR Telephone-assisted，T-CPR）作为一种高效、安全且低成本的干预措施^[7-8]，能够在急救人员到达之前帮助旁观者（即使是未接受过CPR培训）为患者提供及时救治，从而提升BCPR率并改善OHCA患者预后^[9-10]。

DA-CPR指令是指调度员迅速识别OHCA并指导旁观者为患者提供早期CPR所使用的话术流程^[11]。作为调度员和旁观者沟通的核心工具，标准化的DA-CPR指令通过清晰有效的指导话术，可提高调度员对OHCA的识别能力和急救人员到达前BCPR的及时性和有效性^[12]。本研究系统梳理了国内外主要的DA-CPR指令及其改进经验，总结其中的共性问题和实践难点，为新型高效能DA-CPR指令制定提供理论支持，旨在促进DA-CPR质量改进和OHCA救治水平的改善，进一步提升公众健康水平。

1 DA-CPR指令的具体内容

2020年，美国心脏协会（America Heart Association，AHA）发布了一项关于DA-CPR的政策声明，指出DA-CPR的总体指导策略为NO-NO-GO^[13]，即调度员在呼救电话中尽早询问旁观者两个问题：患者是否有意识及是否有正常呼吸，若均为“否”，则认为患者已发生OHCA，应立即启动CPR指导^[11]。目前全球应用最广泛的是美国医疗优先调度系统（Medical Priority Dispatch System，MPDS）中的DA-CPR指令，该系统已翻译成18种语言，在38个国家的3000多个急救中心应用^[14]。部分欧洲国家采用基于标准调度（Criteria-Based Dispatch，CBD）的DA-CPR指令，其余国家和地区则采用本土化指令或者由调度员自主判断^[15]。接下来将基于这些标准化系统，对指令核心内容进行重点介绍。

1.1 调度员识别OHCA的指令

OHCA的快速识别是DA-CPR的首要步骤，主要通过询问意识和呼吸两个核心问题实现^[11]。

1.1.1 OHCA患者意识状态的识别

MPDS12.0版本中使用“他/她是否有意识?”来询问旁观者患者意识状态^[16]；以CBD为基础的丹麦/挪威等国家的指令中则采用“他/她是否清醒且能说话？”^[17]，新加坡基于《AHA心肺复苏和心血管急救指南》（以下统称AHA指南）改编的地方性指令为“他/她是否有意识或有反应？”^[18]，中国沿用MPDS中译版指令“他/她清醒（有意识）吗？”^[19]。同时调度员会补充如“他/她对呼喊和疼痛刺激有反应吗?”等指令指导旁观者进行进一步意识评估^[17]，以提高识别准确性。其他可查询的不同国家和地区的话术, 见表 1。

1.1.2 OHCA患者呼吸状况的识别

对于呼吸状况的询问，MPDS12.0版本和新加坡均使用“他/她呼吸是否正常?”^{[16, 18]}，中国MPDS中译版则是“他/她有无呼吸吗？”^[19]。由于在OHCA发病初期患者会表现出多种异常呼吸（如喘息、呼吸困难、浅呼吸等），易被调度员误判为有呼吸，故指令中多强调“正常呼吸”^[20]。当难以判断呼吸状态时，调度员会使用“请冷静，可以看到他/她的胸/腹部正常起伏吗?”等指令来协助判断呼吸^[21]。而基于CBD的丹麦/挪威等国家指出对异常呼吸的患者可直接实施CPR，但是如何进行呼吸识别的具体指令并未在文献中描述^[17]。

1.1.3 OHCA识别方面存在的问题

研究显示，尽管已使用上述相对标准化的指令，但由于不同国家和地区的调度方案和调度员医学背景的差异，OHCA的识别率差异较大（14.1%~96.9%）^[22-23]，类癫痫样发作和异常呼吸仍是OHCA识别的常见干扰因素^{[20, 24]}。

1.1.3.1 类癫痫样发作

OHCA期间的类癫痫样发作会导致调度优先等级降低，延误救治时机^[25]。日本一项观察性研究发现，约12.7%的OHCA患者最初症状为类癫痫样发作，主要表现为短时间的异常肢体活动或强直性抽搐，部分伴有眼球偏斜^[26]。其中约1.8%~3%的患者会被误诊为癫痫发作，而目前并无针对性指令将此类表现和单纯的癫痫发作进行区分^[25]。对于此类情况，建议调度员应该在患者停止抽搐后再次评估呼吸状态，对异常呼吸者提供及时的CPR指导^[20]。

1.1.3.2 异常/濒死呼吸的识别

异常/濒死呼吸一直为阻碍或延迟OHCA识别的主要难点^[27]，发生率高达40%~60%^[28]。即使是接受过培训甚至获得教学资质的人员也仅能识别60%的异常/濒死呼吸^[28]，而OHCA的目击者多数为非专业人员，难以理解“呼吸正常”这一模糊指令，常认为异常/濒死呼吸为正常的生命征象^[29]。这导致调度员总是需要采取进一步措施评估患者呼吸，频繁的询问可能会使呼叫者产生抵触情绪^[30-31]，且目前缺乏有效的呼吸评估方式，导致OHCA识别时间延迟，影响预后^[32]。

1.2 调度员指导旁观者实施CPR的指令

目前的DA-CPR指令多以仅进行胸部按压的CPR指导为主。AHA指南等均推荐在成人OHCA的救治中，若旁观者未接受过CPR培训或不愿进行人工呼吸时可仅进行胸外按压^{[11, 20, 24]}，以提高CPR实施率^[33]。

1.2.1 指导CPR操作的指令

在指导CPR时，调度员需提供明确、逐步的操作指令（见表 2），主要包括以下内容：①告知呼叫者保持通话：“保持通话，即使我没回应，也不要挂断。” ②指导呼叫者调整患者体位：“让他/她仰面平躺在地上，并拿掉所有枕头。”③指导呼叫者正确的按压位置：“将你的手掌根部放在他/她胸部中央的胸骨上，也就是两个乳头之间的位置，然后把另一只手放在这只手的上面。”④指导呼叫者正确的按压频率、深度和次数：“用你下面那只手的掌根用力向下按压胸部2英寸（5 cm）。快速按压胸部，约每秒2次，总共按压600次。”⑤若旁观者愿意，在按压满600次后，指导其进行2次有效人工呼吸：“我现在来教你如何进行口对口人工呼吸。将她/他的头部向后仰，捏住她/他的鼻子，用你的嘴完全盖住她/他的嘴，然后用力向肺里吹2次气，就像给气球打气一样。”⑤若旁观者拒绝进行人工呼吸，则鼓励其持续按压：“继续按压，不要放弃。我会一直在线，直到救援人员到达。”（上述指令均参考MPDS12.0^[34]，后续改进版本无相关文献）

随着DA-CPR在各国家和地区的开展与实践，指令内容不断完善，使整个调度流程更加流畅和实用。新增内容有：①激活手机扬声器：“打开手机扬声器，准备好后告诉我”，旨在不干扰操作的情况下实现调度员和旁观者的持续沟通^[35]；②情绪安抚：“我们需要立即开始心肺复苏，我将会帮你”^[36]，通过直接且坚定的表述缓解旁观者的恐惧、崩溃等情绪，避免影响沟通和CPR的实施^[37]；③获取AED：“附近有AED吗？你能让别人去取一下吗？”^[38]，适用于现场有两个以上的旁观者或志愿者协助的场景，推动早期除颤；④持续鼓励：“持续按压直至救援人员到达”^[18]，贯穿指导全程，强化旁观者的持续按压意愿^[37]。

1.2.2 CPR操作指令实施中存在的问题

相关指南与调度指令虽已明确规范有效心肺复苏的核心操作流程，但是DA-CPR在真实世界实践中仍受各种复杂因素制约^[39]。

1.2.2.1 体位调整

多项研究中指出，无法将OHCA患者调整至适合的按压体位是阻碍DA-CPR实施的常见因素之一^[40-41]，占比可达18.5%^[42]。DA-CPR指令中要求需将患者仰卧于坚硬平面后实施胸外按压，但当患者处于俯卧位、狭小空间、较软平面等情况下，体位调整不仅会延长从呼叫到开始按压的时间（后续称首次按压时间），甚至可能导致CPR无法实施。美国一项回顾性队列研究指出，41%的DA-CPR因体位调整使首次按压时间平均延迟137 s，与不良预后（OR=0.73，P=0.009）相关^[43]。为解决这一困境，可在未来DA-CPR中逐渐探索和实践AHA指南中所建议的特殊场景的CPR（俯卧位CPR、头侧位CPR等）^[2]。

1.2.2.2 DA-CPR质量反馈

高质量的BCPR是OHCA的救治关键，但在传统的DA-CPR模式下，调度员无法直视现场情况，难以对施救者操作进行实时指导与反馈^[44]，可能导致施救操作质量参差不齐，影响救治效果^[45]。随着5G通信技术的发展，视频指导心肺复苏（video-assisted CPR，V-CPR）的普及应用，有望改善该现状^[46]。

1.2.2.3 其他

真实OHCA场景下，施救者通常承受巨大心理压力并处于高度紧张状态^[47]。过于繁琐冗长的指令可能不利于呼叫者的理解和执行，导致首次按压时间延长^[48]；同时，调度员作为指导施救的核心人员需要长期承接负面情绪^[49]，因此需要更加简洁清晰且充满激励性的沟通指令来获取更好的指导效果^[37]。

2 DA-CPR指令的改进及实施效果

为提高DA-CPR实施率和质量，国内外在指令方面实施了多项改进研究，涉及呼吸识别、CPR具体操作、话术简化、综合改进及视频辅助的引入等多个方面，本节筛选并纳入了聚焦于解决上述指令共性问题的相关研究, 见表 3。

2.1 异常呼吸识别的改进

OHCA患者意识状态可通过拍打患者肩部等简单操作快速判断，干扰因素较少。但骤停初期的异常呼吸却易被误判为生命迹象，成为识别难点^[27-29]。研究发现，在指令中加入异常呼吸提示词后，DA-CPR率显著提高（77.5% vs. 59.4%），该方法敏感度可达90%（特异度50%）^[50]，说明对意识丧失伴异常呼吸的患者启动CPR是可行的。2020年，法国采用新呼吸识别指令：“将手放在患者腹部，每次腹部起伏时说‘TOP’，直到我让你停止”，当TOP间隔＞7 s则启动CPR，提高了OHCA识别率（54% vs. 93%）和DA-CPR率（51% vs. 84%），但识别时间（210 s vs. 168 s）和首次按压时间（339 s vs. 230 s）均延长^[51]，新加坡相关研究也得到类似结论^[52]。2023年，德国使用“将患者的头后仰，你能看到胸廓起伏吗”这一指令后，呼吸检查比例（92.6% vs. 64.3%）^[53]提高。由此可见，优化呼吸识别指令能提高识别敏感度，但过于复杂的指令可能会延长按压启动时间。

2.2 按压手位置的改进

未经过CPR培训的旁观者常因无法准确理解调度员按压位置指令而出现错误操作（如按压腹部）^[54]，既降低CPR质量，还可能造成额外伤害，因此需通过更加直观和准确的指令明确按压位置。2013年，挪威一项基于情景模拟的随机对照试验（randomized control trail，RCT）中将原指令“跪于患者胸旁，将一只手的掌根放在胸部中央，另一只手置于其上”优为“将患者靠近你的那只手臂伸直并远离身体，跪在患者身边，膝盖分别放在患者手臂两侧；找到两个乳头的中点，将双手叠放至于其上”。通过同时限制旁观者身体位置和胸部按压位置，腹部按压比例从27%降至0%，可提供更多有效按压^[55]。但对于最佳的按压位置及如何在按压中保持手位置稳定仍需进一步探索。

2.3 按压深度指令改进

按压深度会影响OHCA患者的除颤成功率和存活率^[56-57]。AHA指南推荐成人CPR按压深度≥5 cm^[2]，但实践中旁观者常因疲劳或担心伤害患者致按压深度不足。2019年，英国开展基于情景模拟的RCT，比较了“向下按压胸部至少5 cm”、“向下按压胸部约5 cm”与“用力向下快速按压胸部”三组指令，发现更加简单直接的“用力快速按压”组的按压深度和频率最佳^[58]，但均未达到指南推荐深度^[59]，说明仍具优化空间。而van Tulder等^[60]学者尝试通过重复和强化按压指令来提升按压效果，却发现过度重复且复杂的指令会分散旁观者的注意力，反而导致按压深度降低。

2.4 DA-CPR持续性指导的改进

调度员全程持续指导和安慰鼓励，可改善BCPR质量，提高复苏实施率^[61]。2014年，挪威开展的基于情景模拟的RCT中，持续性DA-CPR组的调度员会为呼救者提供全程指导和鼓励，直至救护车到达现场。结果显示，该组在10 min内的总按压次数更多（1 000次vs. 870次），无按压时间更短（12 s vs. 64 s），但首次按压时间有所延迟（2.5 min vs. 1.5 min）^[62]，且延迟主要发生在CPR启动前，提示其持续性指导若在按压开始后进行或可同时兼顾效率和质量。其他多项研究也表明，调度员以合适的时间间隔给予呼叫者持续的口头鼓励可显著改善所提供的CPR质量^{[61, 63-64]}。

2.5 指令简化的改进

简化的DA-CPR指令可缩短OHCA识别和首次按压时间。2014年，美国Painter等^[65]对基于CBD的DA-CPR指令进行简化，删除易混淆和非必要内容，重新调整指令顺序后开展了基于情景模拟的RCT研究。结果显示简化指令组首次按压时间可缩短24 s，但正确按压手位置的比例较低（63% vs. 88%），原因是手位置指令过度简化会导致理解偏差。另一项泰国的研究发现简化且重点明确的指令更便于非专业施救者接受，明显缩短OHCA识别时间^[66]。因此，DA-CPR指令应该兼顾简洁性和有效性，避免“因简失准”，需在快速启动和准确操作间寻求平衡。

2.6 综合改进

整合多维度优化策略的DA-CPR指令有助于CPR质量的全面提升。2017年，丹麦基于文献回顾，在新指令中整合多项优化措施：加入激活扬声器指导、细化手位置描述、引入节拍器辅助计数、每15 s提供一次口头鼓励等，发现新指令组实施的整体CPR质量更好，首次按压时间更短（65 s vs. 72 s），且施救者积极性更高（61% vs. 31%）^[17]，证实多策略整合对DA-CPR质量改进有协同作用。此外，中国台湾的一项前瞻性前后对照研究中对指令进行双维度优化：简化CPR指导为4个步骤（即患者体位、手位置、按压深度频率和持续按压），同时补充不同类型异常呼吸的描述指令以辅助OHCA识别。结果显示，优化后OHCA识别率和DA-CPR率明显提升，甚至改善短期预后^[21]。这说明DA-CPR质量受多重因素共同影响，其改进需结合实践经验多维度推进。

2.7 视频辅助指导

随着通讯技术发展，V-CPR已成为DA-CPR的重要补充形式，可实现调度员对急救现场的可视化及实时指导，为质量改进提供新思路^{[46, 67]}。2023年，匈牙利基于情景模拟的RCT在传统DA-CPR指令的基础上引入V-CPR，发现CPR的按压频率（100.9次/ min vs. 82.4次/ min）和正确手位置比例（96% vs. 57.1%）显著提升，按压深度也呈改善趋势（41.8 mm vs. 35.9 mm），说明可视化指导能改善BCPR规范性^[68]。2020年，韩国首次在真实急救场景中探究V-CPR的实施效果，发现需至少2名旁观者配合（1人操作，1人进行视频通话），实施后OHCA患者神经功能良好率（10.4% vs. 5.8%）显著提升^[69]。2021年，丹麦在真实急救中探索“短信链接启动V-CPR”模式，发现可改善CPR质量，按压深度（74.4% vs. 50%）、频率（30% vs. 21.1%）、手位置（72.2% vs. 55.6%）的准确率等均较前改善^[70]。但是V-CPR的实施仍存在诸多挑战：如旁观者人数限制、手机放置位置、视频通话启动时机及外界干扰等因素均可能影响最终效果，有待进一步探索优化。

3 总结和展望

DA-CPR指令是促进OHCA救治质量提升的重要工具，在临床实践中已展现重要价值，但在异常呼吸的识别和高效CPR实时指导方面仍存在一定瓶颈。目前，国内外研究在调度指令优化上已取得阶段性成果，但尚缺乏基于真实世界的高等级循证证据。为进一步探索研究，未来我们首先应该结合国际实践经验研发新型调度指令，实现按压启动时效性和操作完整性的兼顾，为全球DA-CPR调度指导提供指令模板；其次，应用人工智能和5G通讯技术推动V-CPR开展，以期实现单施救者场景的实时视频联动；最后在此领域逐步开展基于真实世界患者的RCT研究，助力全球OHCA救治水平的提升。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  孙雪：文献检索，论文撰写；姜国林、郑雯、夏冬、徐峰、陈玉国：框架及内容指导修改