心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）自1960年问世以来，已历经六十余年的发展与革新^[1]。尽管全球医学研究持续推动了CPR技术进步，国际指南亦不断更新优化，但心脏骤停（cardiac arrest, CA），尤其是院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者的整体存活率提升幅度仍远低于预期^[2]。国际复苏委员会数据显示，OHCA年发病率介于30.0~97.1/10万人，出院存活率差异显著（3.1%~20.4%）^[3]。我国现状却尤为严峻，2013年北京市OHCA出院存活率仅1.2%，2019—2020年全国性数据更显示，急救系统接诊的OHCA患者出院存活率仍停滞于1.15%^[4]。这些数据明确表明，近十年来我国OHCA患者生存率未见显著提升，救治体系存在巨大优化空间。

深入剖析CPR困境，需紧扣其核心目标，即快速实现自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation, ROSC）以挽救生命，并确保ROSC后神经功能良好。本文旨在系统探讨当前CPR实践的关键挑战，并聚焦于“缩短骤停至有效干预时间”、“保障高质量心肺复苏”及“优化复苏后综合治疗”三大核心环节的优化策略，以期为提升我国OHCA患者的救治成功率提供理论依据与实践参考。

1 缩短CA至除颤时间 1.1 CA至除颤时间窗的关键性

CA病因复杂，主要分为原发性（心源性）和继发性（窒息性）两类^[5]。研究表明，在OHCA病例中，心源性病因占比高达50%~91%^[3]，且其中超过80%由室颤引发。由于室颤无法自行终止，必须依赖电除颤才能恢复窦性心律。为了更好地理解除颤的时间紧迫性，Weisfeldt和Becker于2002年提出了三阶段CPR模型^[6]。该模型将CA后的病理生理过程分为三个阶段：电阶段（最初4 min）、循环阶段（4~10 min）和代谢阶段（超过10 min）。在关键的电阶段，心电监测显示为振幅高、波形粗大的室颤，此时及时电除颤效果最佳。若未能在此黄金窗口期实施除颤，进入循环阶段后，室颤波振幅将衰减并伴随心肌细胞能量代谢障碍。一旦超过10 min进入代谢阶段，则会发生不可逆的脑细胞损伤。临床观察数据明确显示，室颤发生后每延迟1 min除颤，其成功率将显著降低7%~10%。这些证据充分表明，尽最大可能缩短从CA发生（倒地）到实施有效电除颤的时间间隔，是提高患者抢救成功率的决定性因素^[7]。

1.2 公众除颤计划的价值与挑战

体外自动除颤器（automated external defibrillator, AED）在现代CPR体系中占据至关重要的地位。对于早期CA患者，及时识别可除颤心律（主要为室颤）并实施电击除颤，能够显著提高ROSC的成功率^[4]。特别是在配备AED的公共场所，OHCA患者的存活率可提升至40%~60%^[8-10]。因此，国际CPR指南均强调，应在不延误胸外按压的前提下，一旦除颤准备就绪，立即实施电除颤^[2]，这一原则现已成为广泛共识。

美国于1995年率先系统性实施公共除颤计划，通过在公共场所大规模配置AED并普及公众CPR培训，显著提升了其OHCA患者的生存率。相比之下，我国的公共除颤计划起步较晚。尽管近年来北京、上海、深圳等主要城市已在火车站、商场、机场等公共场所逐步部署AED设备，但调查显示，公众对AED设备的操作熟练度普遍偏低^[11]。这一现状——即设备普及度不足与公众使用能力薄弱并存——构成了制约我国OHCA患者生存率提升的关键瓶颈。因此，持续加大CPR公众培训力度，并着力提升AED的普及率与公众实际操作能力，是我国改善OHCA患者预后的当务之急。

1.3 无人机投送AED

为提升AED可及性，无人机技术作为高效投送手段正加速应用于全球急救体系。其时效优势获多项研究支持：无人机抵达现场时间显著短于传统救护车。瑞典研究显示，67%案例中无人机平均提前3 min送达AED；其他研究也证实61%案例至少提前1 min，加拿大数据更显示1.8~8.0 min时间优势^[12-14]。这些由急救中心统一调度的无人机，可精准响应求助地址实现快速投递^[15]。

无人机投送AED的核心价值在于突破OHCA救治的地理与时间瓶颈。鉴于＞70%的OHCA发生于家庭等私人场所^[16-18]，导致公共场所固定AED利用率低下——这一矛盾在我国广域人口分布、城市交通拥堵与偏远资源匮乏背景下尤为尖锐。无人机具备三大核心优势：（1）广覆盖快响应：规避地面交通阻碍，扩大有效服务半径；（2）三维空间可达：直达高层住宅、狭窄街巷等救护车难以快速抵达区域；（3）实时远程指导：通过机载通讯设备赋能调度员指导旁观者操作。其挑战包括恶劣天气、超高层环境及空域法规限制。此外，无人机投送AED要与地面AED网络协同增效，而非替代；其成功实施更要依赖医学、工程、政策等多领域的协作。

目前美国、加拿大、瑞典已在急救体系中推进无人机整合实践，而我国尚处起步阶段，亟需结合我国人口分布、城市结构与空域管理需求，开展针对性探索以优化OHCA生存链。基于现有证据，无人机投送AED作为创新解决方案，很可能在不久的未来被纳入国际复苏指南的生存链体系中^[15]。

2 保障高质量CPR的核心要素 2.1 持续高质量胸外按压的重要性

现代CPR技术始于1960年Kouwenhoven等^[19]提出的闭式胸部心脏按压技术。高质量且持续的胸外按压是影响CA患者生存率的最关键因素之一。当CA发生时冠状动脉灌注压会急剧降至0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），远低于维持心肌灌注所需的正常生理水平（约60 mmHg）。研究表明，实现ROSC至少需要将冠状动脉灌注压提升至15 mmHg以上^[20]。然而，在CPR过程中，任何中断胸外按压的行为都会显著降低冠状动脉血流^[21]。此外，过度通气会因增加胸腔内压力而阻碍静脉回流至心脏，进一步损害复苏效果。早期研究曾表明，仅实施单纯胸外按压与传统CPR（包含人工呼吸）在患者生存率方面差异并不显著^[22-23]。这一发现，结合对按压中断和过度通气危害的深入认识，促使胸外按压的核心地位在近年CPR实践中被不断强调和强化。这种观念的转变清晰反映在国际CPR指南的演变中：2000年指南采用A-B-C顺序（开放气道、人工呼吸、胸外按压），而2005年指南则将按压/通气比从15∶2修改为30∶2，并着重强调了高质量胸外按压（包括按压深度、频率、充分回弹）和无间断按压的极端重要性^[24-25]。

2.2 提升公众实施高质量CPR的能力

高质量CPR的实施水平是影响CA患者预后的决定性因素。未经专业培训的施救者实施CPR的效果显著低于标准要求。自Beck于1961年首次提出公众CPR培训理念以来^[26]，全球范围内的公众急救培训体系逐步完善。现代复苏医学提出的”生存链”理论已形成共识，其中早期实施规范化的高质量CPR被证实可显著提高OHCA患者的生存率。过去二十年，发达国家普遍基于国际CPR指南建立了本土化培训体系。相比之下，我国公众CPR普及率仍处于较低水平，主要存在三大问题：培训覆盖率不足、操作规范性欠缺、技能维持效果欠佳。为提升公众急救能力，需要构建政府主导的多部门协作机制，完善政策法规支持体系，重点针对学校、机关、社区等场所开展规范化、常态化的培训与监督。深圳市宝安区探索建立的“5分钟社会救援圈”模式，为院前急救中超早期CPR实施及AED的快速获取提供了示范案例^[27]。

2.3 调度员指导CPR的桥梁作用

目前CPR的现实情况与理想存在巨大差距^[28]。大多数OHCA病例发生在家庭或住所，数据显示65.1%的OHCA发生在晚上8点至早上8点之间，仅有约三分之一被目击，而接受旁观者CPR的比例更是低至约5%^{[16, 29]}。鉴于在急救人员到达前及时实施CPR是改善患者生存率和预后的关键因素，因而提升旁观者干预率至关重要。调度员指导的CPR已被证实是解决这一难题的有效策略，它能显著提升旁观者实施CPR的比例和质量，进而改善患者的生存率及神经功能预后^[30-32]。研究还发现，基于视频通讯技术（如智能眼镜）的调度员指导，相较于传统电话指导，能更显著地提升指导精准度与操作正确率^[33]，其在实际急救场景中的应用潜力值得深入探索。然而，目前调度员指导的CPR在我国尚未普及，这可能是导致我国OHCA患者生存率持续低迷的另一重要因素。

2.4 机械胸外按压和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）：定位与争议

机械胸外按压装置的核心理论优势在于能够提供稳定且不受疲劳影响的高质量按压，在需要长时间复苏的场景下可能具备一定潜力^[34]。然而，当前临床证据对其实际效益存在显著争议，（1）有效性未获证实：迄今为止，尚无确凿的临床研究证据表明机械胸外按压在改善患者结局方面优于徒手按压，且不同设备性能差异显著，部分研究甚至提示其效果可能不如高质量的人工CPR^[35]；（2）明确存在的缺点：主要缺陷包括安装设备过程必然导致胸外按压中断，以及存在器械相关的创伤风险^[36]；（3）临床结局证据：近期研究发现，接受机械CPR患者的出院存活率（11.8%）显著低于接受手动CPR的患者（16.9%）^[37]；（4）安全性：虽然危及生命的损伤发生率无显著差异，但机械按压导致的总体加压相关损伤发生率显著高于手动按压^[38]。综上所述，尽管机械装置为克服某些人力限制（如救援者疲劳）提供了技术方案，但其未能被证实对CA患者结局产生积极改善，并且目前缺乏支持在CA期间常规使用机械胸外按压装置的高质量证据^[39]。因此，现行指南不推荐在院前急救中常规应用机械胸外按压^[40]。然而，机械按压的可能应用场景应严格限定于无法进行持续、高质量徒手按压或徒手按压对施救者构成风险的特殊情形，如移动的救护车内。

ECMO用于CA时称体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR），通过体外循环维持器官灌注，为传统CPR无效的难治性CA患者逆转可逆病因（如急性心梗）争取时间。然而，其适应症仅适用于年轻、初始可除颤心律、低血流时间（CA至ECMO转流）≤60 min且病因可逆者；还依赖快速转运至ECMO中心及专业团队协作；其操作并发症（出血/血栓/感染）及重症监护需求显著；观察性研究还显示部分选择性的患者有生存获益，但仍缺乏高质量的RCT^[41]。2020美国心脏协会指南作Ⅱb类推荐^{[40, 42]}，2023年维持该推荐^[43]。因此，ECPR是资源密集型高级救治手段，仅推荐有成熟团队的医疗中心严格筛选患者。院前启动（如移动ECMO）可能突破时效瓶颈，但需循证验证^[44]。

2.5 人工智能（artificial intelligence, AI）技术在OHCA救治中的应用

随着AI技术快速发展，其在OHCA救治中的作用日益凸显。AI已贯穿CA生存链各环节：院前阶段，AI算法可结合可穿戴设备实时监测生命体征，预测24 h内CA发生风险并触发紧急响应^[45-46]；院内高级生命支持中，AI可辅助分析心电图，识别心律失常类型并判断是否ROSC环^[47]；复苏后脑损伤评估方面，深度学习可基于头部CT图像有效识别缺氧缺血性脑病^[48]。然而，AI应用也面临数据隐私、算法透明度、资源偏见及责任划分等伦理挑战，这些问题若未妥善解决将制约其临床推广。建立科学可靠的伦理治理框架是实现AI可持续发展的关键^[49]。

3 优化CA后综合治疗以改善生存率及神经功能预后 3.1 早期冠脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）的关键角色

研究发现，OHCA患者中75%存在冠状动脉病变，46%伴有多支血管病变，且近50%存在需行PCI的急性冠状动脉闭塞；即使无ST段抬高的OHCA患者中，急性冠脉闭塞的发生率也高达20%，且其在血流动力学稳定与不稳定的患者间发生率无显著差异^[50-51]。因此，快速识别并处理冠状动脉病变以解决CA的病因对改善OHCA的预后至关重要。

当前国际指南对OHCA患者的冠脉造影/PCI策略给出明确推荐：（1）对于心电图显示ST段抬高的无意识OHCA患者，应立即进行冠状动脉造影；（2）对于无ST段抬高但血流动力学不稳定的患者，推荐立即（＜2 h）进行冠状动脉造影；（3）对于无ST段抬高且血流动力学稳定的患者，则建议延迟造影策略^{[40, 42]}

支持早期积极PCI干预的证据还包括：（1）在因非ST段抬高型心肌梗死导致OHCA并接受PCI的患者中，更短的血运重建时间与显著改善的神经功能预后密切相关^[52]；（2）难治性OHCA往往与严重冠状动脉病变相关，及时实施PCI可显著改善成人OHCA患者的预后^[51]；（3）转运策略直接影响生存率：与转运至非PCI医院的患者相比，早期转运至最近的PCI中心或绕过较近医院直接转运至PCI中心的患者，生存率均显著更高^[53]。

近年来，随着我国大中型医院胸痛中心的广泛建立，积极整合OHCA复苏中心与现有胸痛中心资源，实现高级生命支持与PCI技术的无缝衔接与高效协同，将是进一步提升OHCA患者生存率及神经功能预后的重要方向^[12]。

3.2 目标温度管理（targeted temperature management, TTM）的神经保护价值

近年来，TTM对CA后昏迷患者的疗效存在争议^[54-55]。2023年美国心脏协会CPR指南针对TTM的实施推荐将患者核心温度的目标范围控制在32℃至37.5℃之间。在临床实践中，部分专家仍建议在有条件的情况下实施TTM，因为目前没有比TTM更好的办法去改善这类患者的预后且TTM又具有很好的安全性，也没有证据表明其有害。实施TTM时，推荐采用体表或血管内温度控制技术，并配合使用具有反馈系统的温度控制装置，进行连续核心温度监测，以精确维持设定的目标体温。

3.3 复苏后的康复治疗：从ROSC到回归社会

CA及其后遗症消耗大量卫生资源，尽管生存链早期环节有所改善，但后续康复进展缓慢。CA后缺血-再灌注损伤可引发继发性脑损伤，需开发机制导向的生物标志物以识别靶向损伤患者、量化严重程度并监测治疗反应^[56]。CA及后续治疗可导致认知、躯体、心理及社会功能障碍，大量幸存者生活质量受损：多达1/4出现焦虑、抑郁或创伤后应激障碍^[57]，超半数存在认知障碍^[58-59]。因此，必须开展系统康复治疗，包括神经认知评估（CPC、GOS-E、影像学）及个体化康复训练（物理、作业、言语、认知训练等）。ROSC仅是起点，系统康复管理使患者真正回归社会才是终极目标。

3.4 中医药治疗的协调作用

在CPR中，常规西药基础上联合中药制剂可发挥多重积极作用。研究表明，参附注射液、血必净注射液及生脉注射液等常用制剂，既能改善微循环、减轻心肌缺血再灌注损伤，又能调节血流动力学状态，保护心、脑、肾、肺等重要脏器功能，从而为心肺脑复苏提供助力^[60-62]。

然而，中医药在CA治疗领域仍存在明显局限。当前相关临床与基础研究整体进展缓慢，尤其在分子生物学、信号通路及基因靶点等微观层面，尚难以明确其作用机制。未来需依托多中心、大样本研究，深入探索并验证中医药的疗效与靶点，以期形成具有中医特色的救治方案。

4 结语

历经60余年的发展演进，现代CPR始终秉持“延续生命”的核心理念，在持续探索与创新中不断自我完善。当前CPR体系正加速向标准化、集束化方向演进，致力于构建贯穿“骤停识别-现场复苏-高级生命支持-复苏后综合治疗-神经康复”的完整生存链。通过不断优化各环节间的衔接与协作机制，我们正逐步建立起更为系统、完善的CPR理论体系与实践规范。

尽管提升OHCA救治成功率仍面临诸多挑战，但令人鼓舞的是，全社会力量——从公众、第一响应者、急救调度员到各级医疗机构专业人员及科研工作者——正形成强大合力，协同推进CPR理念普及、技术创新与体系优化。这种全方位、多层次的协同努力，让我们有充分理由期待：在科技赋能（如无人机投送AED、智能化调度员指导CPR、院前启动ECMO、精准化TTM等）与体系持续优化的双重驱动下，CPR领域必将迎来新的突破，为显著提升CA患者生存率与神经功能预后提供更加强有力的核心驱动与支撑^{[1, 44]}。

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