骨盆骨折是由高能量创伤所致的严重损伤，其在多发伤患者中的发病率约为8%~15%^[1]。其中，严重创伤性骨盆骨折常伴有血流动力学不稳定、出血性休克或开放性损伤，病死率可高达60%^[2]。此外，约50%的患者合并胸部损伤、颅脑损伤或脾或肝裂伤，多发性长骨骨折等多发伤，致残率高^[3]。相关研究表明，针对该类患者的早期救治应依赖于标准化的院前与院内协作流程，以实现快速评估、骨盆固定、液体复苏与及时止血等综合干预^[4]。

当前国内严重骨盆骨折患者的急救护理实践与国际最佳证据之间存在显著差距。临床实际中，循证措施的落实面临诸多挑战：院前院内衔接缺乏规范预警与交接机制；骨盆固定、搬运等关键操作依赖个人经验；液体复苏、输血、氨甲环酸的应用时机与比例缺乏规范；入院至确定性止血时间延误普遍。现有研究多为单项措施应用，缺乏系统性方案构建与质量审查，结局评价多局限于护理操作层面^[5]。本研究旨在构建并实施成人严重创伤性骨盆骨折患者急救护理循证方案，从患者、实践者及系统层面综合评价其实施效果。

1 研究设计

本研究是一项基于澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）^[6]的临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System, PACES）^[7]框架的质量改进项目，采用前瞻性、自身前后对照的设计。于2023年3月至2023年12月，选取温州医科大学附属第二医院急诊室作为研究场所，于证据应用前后纳入急诊科严重创伤性骨盆骨折患者及急诊科护士作为研究对象。所有研究对象均采集信息至离开医院。

1.1 研究对象

严重创伤性骨盆骨折患者纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）经影像学检查（CT或X线）确诊为严重骨盆骨折，且损伤至入院时间≤24 h；（3）患者或其法定代理人同意参加研究，并签署书面知情同意书。排除标准：（1）创伤合并慢性心肺功能不全、严重感染性疾病、慢性肾功能不全或恶性肿瘤；（2）近期因疾病接受抗凝治疗，影响凝血功能者；（3）院外心搏骤停无复苏反应，死于急诊室；（4）在治疗其他损伤后接受经导管动脉栓塞治疗（例如，开胸、剖腹、ICU观察期间延迟出血）；（5）创伤伴有甲状腺功能减退或肾上腺功能不全。研究退出标准：在试验期间，患者退出（主动/被动）。

急诊科护士纳入标准：（1）持有《有效的中华人民共和国护士执业资格证书》并完成注册；（2）持有有效的急诊专科护士岗位培训合格证或急诊上岗证；（3）在急诊科连续工作时间≥6个月；（4）知情本研究的目的、过程及潜在风险，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）院内轮转培训护士；（2）各类护理专业或护士学校的实习生；（3）来自其他医疗机构的护理进修人员；（4）虽符合上述纳入标准，但拒绝参与本研究者。

1.2 样本量

根据既往文献报道，设定组间病死率差异为10%，设定检验水准α=0.05、检验效能1-β=0.8，采用NSCC PASS软件（Version: 11.0）计算样本量为120例（每组各60例），加上15%的随访脱落率和15%违反研究协议（剔除）的发生率，计算出本试验所需的总样本量为156例。

本试验已上报医院伦理委员会并获得批准，伦理编号：2022-K-269-01，已完成中国临床试验注册中心注册（Chinese Clinical Trial Registry, ChiCTR），编号：ChiCTR2500109159。同时，该项目已在复旦循证护理中心国家证据总结注册平台注册，编号：ER20251427。

2 研究方法

采用JBI的临床证据实践应用系统PACES作为方法论框架，具体实施按照：基线质量审查、最佳证据的临床应用、第二轮质量审查这三个步骤推进。

2.1 基线质量审查阶段

确定审查问题：基于循证的成人严重创伤性骨盆骨折患者急救护理流程的最佳证据与现行的临床实践是否相符？

2.2 组建证据应用团队

本项目团队成员共7名，急诊科护士长负责项目统筹、协调。急诊护士5名，负责证据提取、审查指标设计、数据收集与分析。医院护理科研循证委员会主席作为顾问，负责提供方法学指导和质量审核。

2.2.1 文献检索与质量评价

本研究遵循PIPOST模型构建循证问题。P (Population)：成人严重创伤性骨盆骨折患者；I (Intervention)：针对该人群的急救护理流程最佳证据；P (Professional)：急诊科医护人员；O (Outcome)：主要结局：急诊滞留时间、病死率；过程结局：骨盆固定率、氨甲环酸使用率、输血达标率等审查指标；S (Setting)：本院急诊科；T (Evidence Type)：临床实践指南、专家共识、系统评价。

计算机检索BMJ、Best Practice、PubMed、Cochrane、Library、EMBASE、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方数据、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献服务系统、美国创伤外科协会、世界急诊外科学会、英国国家卫生与临床优化研究所等官方网站以获取未发表的指南和共识。检索时限为2013年1月1日至2023年12月31日，以获取过去10年内的最新证据。

文献筛查严格遵循PRISMA流程。最终纳入文献4篇，其中临床实践指南2篇，组织/专家共识2篇，PRISMA流程，见图 1。

文献质量评价由2名研究员独立采用Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，Agree Ⅱ^[7]工具对纳入的2篇指南进行评价，采用JBI^[6]专家共识评价工具对2篇共识进行评价。对评价结果不一致处通过协商或由第3名研究员裁决。初纳的4篇文献中，1篇共识因JBI评价得分较低（是=55%），经课题组讨论后予以排除。最终共纳入3篇：《血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识》^[8]；《世界急诊外科学会骨盆骨折分型及处理指南》^[9]；严重骨盆损伤早期(最初24 h)处理指南^[10]。排除1篇：血流动力学不稳定骨盆骨折诊治中若干问题探讨^[11]。通过Grade法对指南与共识的证据进行证据等级评分与推荐分级。其中严重骨盆损伤早期(最初24 h)处理指南中，Grade 1+为强烈推荐，Grade 2+为弱推荐，证据需要由50% 的专家一致通过才能获得推荐，若70%专家一致通过，则获得强一致的推荐结果，最终形成19项最佳证据，见表 1。

2.2.2 构建临床急救护理循证实践方案与质量审查指标方案初稿的可用性评价

邀请急救与创伤性骨盆骨折相关医疗、护理专家对《成人严重创伤性骨盆骨折患者急救护理循证实践方案》初稿中各个条目分别从“循证依据充分、适用性、操作性、经济性、安全性”5个方面进行量化评价与现场论证。

专家论证意见：专家论证中，针对“院前阶段对休克或意识改变患者尽快使用骨盆外压迫固定”^[10]条目，因院前环境复杂、依从性不可控，同意率仅为62.5%，建议将骨盆评估与处理延伸至院内，对休克指数（Shock index, SI）≥1的患者按骨盆骨折急救流程交接。针对“尽早移离脊柱固定板”条目^[9]，“尽早”一词不够明确，建议修改为滞留急诊2 h以上者撤除脊柱固定板，以平衡减少搬动与保护皮肤的原则。

方案调整、修改、焦点组访谈：循证实践小组邀请急诊外科医生、血库负责人，进行焦点组访谈与讨论，通过多学科、跨团队的协作，进一步调适方案内容以适应临床情境的使用。

确立循证实践方案与质量审查指标：循证实践小组确立标准化循证实践方案，见图 2。同时列出24项临床实践质量审查指标，见附表1。

2.2.3 基线质量审查

对69例院内严重创伤性骨盆骨折患者和48名急诊科护士进行基线质量审查。审查指标1~22，循证实践小组成员采用医疗电子病历、护理记录查询法与现场观察法。审查指标中，符合的行为或现象记为Y，不符合的记为N，不适用的记为NA，计算符合率的百分比，其意义为审查指标在临床的落实率。

审查指标23收集考核结果。在最佳证据总结和专家咨询的基础上，由证据应用小组自行编制“严重创伤性骨盆骨折患者急救流程的相关知识考核”，现场查看48名急诊科护士知识掌握程度，得分越高说明知识掌握水平越高，得分率=现场考核成绩/满分成绩×100%。审查指标24现场查看“严重创伤性骨盆骨折患者急救流程”，查看应急模拟演练记录。

2.2.4 最佳证据临床转化实践阶段

本研究采用渥太华研究应用模型作为障碍与促进因素分析的理论框架。该模型从“基于证据的变革、潜在采纳者、实践环境”三个核心维度系统分析证据转化过程中的影响因素，指导研究团队识别关键障碍与促进因素。基于基线审查结果，研究团队组织2轮焦点组访谈和专家讨论，分别从证据层面、实践者层面、环境层面系统识别障碍因素与促进因素。

在实施策略的制定过程中，本研究参考知识转化模型中的“行动周期”环节，结合障碍因素分析结果，针对性地制定多层面干预策略。知识转化模型强调将证据适配于临床情境、评估障碍因素、选择并实施干预措施、监测与评价实施效果，为本研究策略的制定提供了系统框架。

从“指南证据层面、实践者/患者层面、实践环境层面”提出相应的干预策略，将最佳证据合理地融入临床实践中。（1）流程中，以时间目标管理作为团队行动的考核标准；（2）基于最新的创伤理念，针对薄弱环节，开展科学骨盆固定与搬运的工作坊，积极推进开展床旁（e-FAST）技术；（3）通过高仿真模拟培训演练等方式，明确团队分工与主导者。建立常态化的病历复盘和流程审计制度。（4）创伤团队领队积极争取最佳输血方案，血库为严重创伤患者设立绿色通道；在演练中加入与血库、影像介入科、杂交手术室协作内容，确保其24 h待命状态；（5）标准流程中，合理布局规划复苏单间，优化动线。

2.2.5 基于RE-AIM框架的实施评价

本研究采用实施科学中的RE-AIM框架：覆盖度、有效性、采纳度、实施情况、维持度，对循证实践过程与结果进行系统评价。覆盖度通过患者参与率评估；有效性通过比较干预前后审查指标变化评估；采纳度通过培训参与率和访谈评估；实施情况通过审查指标符合率监测；维持度通过干预后5个月的指标变化和流程制度化情况评估。

2.3 第二轮质量审查阶段

于证据应用后的第5个月分别对60例创伤性骨盆骨折患者和52名急诊科护士进行第二轮质量审查。方法及工具同基线质量审查。

2.4 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 27.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）[M(Q₁, Q₃)]表示，计数资料以频数（百分比）[n (%)] 表示。计量资料的正态性通过Shapiro-Wilk检验验证。证据应用前后分类变量（审查指标1~22）的比较采用χ²检验或Fisher's确切概率法；不符合正态分布的患者一般资料、急诊滞留时间与急诊科护士培训前后考核成绩（审查指标23）的差异比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。审查指标24：形成基于循证实践的系统流程。

3 结果 3.1 患者一般资料比较

于证据应用前后共纳入129例急诊科严重创伤性骨盆骨折患者及100名急诊科护士作为研究对象。证据应用前后，严重创伤性骨盆骨折患者一般资料，包括性别、年龄、修正创伤评分、SI差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

3.2 证据应用前后患者关键结局指标比较

创伤患者在急诊室平均滞留时间由5.21 h下降至2.25 h，干预前后差异具有统计学意义（Z=-4.349，P<0.01），患者病死率由证据应用前的14.5%下降至证据应用后的11.7%，差异无统计学意义（χ²=0.224，P=0.636）。

3.3 证据应用前后审查指标比较

证据应用后，严重创伤性骨盆骨折患者的救治流程各项审查指标较应用前均有显著改善，见表 3。

3.4 证据应用前后急诊科护士急救相关知识得分比较

证据应用前后，急诊科护士对严重创伤性骨盆骨折患者急救相关知识的得分率提高，干预前后差异具有统计学意义（Z=-4.590，P<0.01）。

3.5 证据应用前后流程与质量改进情况

现场查看结果显示，项目实施后，该急诊科制定了基于循证的《严重创伤性骨盆骨折患者急救流程》，高仿真特色模拟演练过程中，急诊医护流程执行度强、各辅助部门配合度与效率高。

3.6 基于RE-AIM框架的实施评价结果

本项目目标患者覆盖率100%，医护人员培训参与度与接受度良好。干预后，急诊滞留时间显著缩短，13项审查指标得以改善。通过实施4场培训与3次实战演练，流程执行依从性显著提升，且在干预后5个月的随访中维持较高水平，相关流程已纳入常规培训体系。

4 讨论 4.1 患者层面成效

规范化流程显著缩短了创伤救治的关键时间窗。本研究结果显示，实施后急诊滞留时间由5.21 h降至2.25 h，入院至DSA/手术时间符合率从44.9%提升至91.7%。这一改善反映了多环节流程的协同作用，将时效性管理与限制性液体复苏、氨甲环酸早期使用等循证措施有机结合，形成协同增效的救治链，最大限度减少患者低灌注时间和继发性损伤，与早期快速干预策略可降低病死率的各研究结论相一致^[12]。

规范化流程显著优化了院前与院内救治衔接。项目实施后，院前预通知率、规范衔接率均显著提升，实现了从被动接诊到主动迎诊的转变，将抢救时间前移。未来可进一步开发院前院内信息实时共享与智能决策辅助，压缩决策至执行的时间延迟。

规范化流程显著降低了护理难度，保证了患者安全与舒适度。骨盆固定带作为最常用的非侵入性固定方式^[13]，可维持骨盆环稳定，减少搬动风险，减轻疼痛并降低凝血病发生率^[14-17]。项目实施后，骨盆骨折流程启动率、骨盆固定率、规范搬运率均显著改善（P<0.05），体现了多学科协作惯性的形成，为后续治疗创造了稳定条件。

规范化流程显著优化了液体复苏与输血管理策略。相较于传统经验性复苏，基于限制性液体复苏、成分输血及早期应用氨甲环酸的标准化方案更具优势^[18-19]，可精准管理容量，降低创伤性凝血功能障碍风险^[20]。氨甲环酸在伤后3 h内使用可安全降低病死率^[21]。项目实施后，静脉通路建立、血压控制、氨甲环酸使用、血气分析、备血及输血指征等指标均显著改善，证实了多学科协作将分散的循证措施整合为规范化主动防御体系的临床价值。

需要注意的是，虽然多数指标改善显著，但休克骨盆骨折患者的晶体液输注符合率从干预前的55.07%浮动至干预后的50.00%，这一变化可能与急诊滞留时间缩短导致的液体管理策略调整有关。因此，在追求快速干预的过程中，临床医护更需要警惕速度陷阱，过度的时效性压力可能导致关键决策的简化或失误。因此，建议通过引入标准化评估工具，在确保快速响应的同时维持临床决策的精准性，实现速度与质量的动态平衡。针对晶体液输注符合率下降的问题，后续应引入更精细化的液体管理策略：一是根据患者休克程度、出血量、合并伤情等因素制定个性化的液体复苏目标；二是采用动态评估工具指导液体治疗，实现精准容量管理；三是加强对医护人员的培训，使其在快速响应与精准决策之间取得平衡，避免因过度追求时效性而牺牲治疗的精准性。

4.2 实施者层面

急诊护士在关键操作如骨盆固定、静脉通路建立、液体管理、输血比例控制等方面的掌握能力明显提升。培训前后急救知识考核平均分从（64.3±7.2）分提高至（84.5±5.1）分（P<0.01），显示规范培训和模拟演练可有效促进知识转化与临床能力提升^[22]。但也需注意，尽管多数指标改善显著，但部分干预措施的执行效果仍不理想，如床旁FAST使用率仅由36.23%上升至38.33%，分析原因主要为：超声设备数量有限，且急诊科具备FAST操作资质的护士比例不足，导致该技术未能广泛开展。输血时间符合率和输血类型符合率提升亦不显著，输血时间符合率由27.54%上升至38.33%，输血成分符合率20.29%上升至33.33%，主要瓶颈在于血库配血流程耗时较长，且临床医生对成分输血比例的掌握仍欠精准，表明其时效性仍受限于流程响应链。针对上述问题，后续应增加床旁超声设备配置，加强FAST技能培训^[22]，同时优化血库绿色通道流程，引入输血决策辅助工具，进一步提升输血管理的时效性与精准性。

4.3 系统层面

研究表明，高质量护理流程的建立、护士团队的领导力有助于提升团队协同与患者结局^[19]。本研究的主要创新之处，在于通过将国际指南推荐整合为一个结构化的院内急救流程，构建了以护士团队为重要支撑的多学科协作模式，通过明确角色分工、优化抢救动线，开展高仿真情景演练、设立质量追踪机制，缩短了急诊反应时长，跨部门配合效率提升显著，为其他医院推广此类循证实践提供了一套可复用的模式和可行性参考。

4.4 局限性与展望

本研究为单中心前瞻性自身前后对照设计，虽通过分析关键基线指标论证了混杂因素影响有限，但仍无法完全控制医护团队经验自然增长等混杂因素，因果关联的论证强度受限。未来可采用多中心随机对照试验或准实验设计，以更严谨地验证方案的因果效应。

本研究样本量估算以组间病死率差异为依据，但研究周期内该类患者实际发生率较低，死亡事件数较少，未能在本研究中形成可供统计分析的终点事件。未来研究应重新评估样本量，将再出血率、并发症发生率、长期功能恢复情况等作为主要结局指标，并延长观察时间，以全面评估干预的远期效果。

5 结论

本研究通过构建并实施严重创伤性骨盆骨折的标准化急救护理流程，在患者、实施者及系统三个层面均取得显著成效。流程优化，有效缩短了关键救治时间、加强了院内外衔接、提升了护理安全与患者舒适度，并改进了液体复苏与输血策略。同时，护士知识水平和操作能力明显提高，多学科协作与系统化实施模式也为临床实践提供了可行参考。然而，研究存在单中心局限性、未能完全控制混杂因素、缺乏远期预后评价及部分指标改善不足等问题。未来需通过多中心研究、更严谨的研究设计、延长观察期，进一步验证流程方案的适用性、有效性。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  颜雷雷、陈大庆：设计方案、撰写论文；廖德珺、陈汝敏：数据收集及整理、数据统计分析；苏红侠：核对、校正数据；陈大庆：论文修改

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