在急诊的临床实践中，始终面临着脓毒症诊疗的双重矛盾与困境：一边是时间紧迫的抢救窗口，一边是患者群体病理生理状态差异显著；我们既担忧治疗力度不足导致病情恶化，又害怕过度干预引发医源性损伤；同时，作为规范诊疗的重要依据，临床指南的指导不可或缺，但机械套用又可能脱离临床实际。在此背景下，《2026年国际脓毒症及脓毒性休克管理指南》（以下简称“2026指南”）正式发布，其整合了近年来多项高质量临床研究结果与真实世界实践数据，完成了一次系统性、循证化的全面升级^[1]。对于帮助临床医护解决这一困境，提升脓毒症救治水平、改善患者预后和降低医源性风险等均具有重要的指导意义。

与以往的版本相比，2026指南最核心的变化，是从“一刀切”走向了“精准分层”——强调根据患者的具体病情、个体差异和资源条件来制定诊疗策略，更加突出以患者为中心，突出个体化管理，尤其关注老年、衰弱等特殊人群。整体而言，新版指南更加务实、精细、安全，与我国急诊以老年、共病、危重症为主体的临床特点高度契合^[2-3]。这一理念的转变，对于正在经历医疗资源分布不均、急诊就诊量持续攀升的中国医疗体系来说，具有重要的现实意义。

本文拟围绕2026指南的关键更新内容展开深度解读、实践思考与未来展望，并结合中国急诊临床实践现状提出我们的应对策略和发展方向，以期为推动我国脓毒症诊疗的规范化、精准化发展提供参考。

1 亮点解读：2026指南的三大突破 1.1 从“强制指令”到“动态评估”：抗感染治疗更加精细化和个体化

2026指南在抗感染治疗方面，延续了2021年版“1小时内使用抗菌药物”的紧迫性要求，但更加注重“分层”与“评估”。

核心更新：对脓毒性休克患者，仍建议立即（1 h内）使用抗菌药物（强推荐）；对明确脓毒症但无休克患者，同样建议1 h内使用（强推荐）；对疑似脓毒症但无休克患者，建议3 h内完成快速评估后决策（条件性推荐）；新增“抗菌药物管理框架图”（图 1），指导临床医生评估感染可能性。

对中国急诊的启示：在我国急诊科，尤其是基层医疗机构，疑似脓毒症患者占比居高不下。盲目对所有疑似脓毒症患者应用抗菌药物，不仅加剧耐药问题，还会增加患者医疗负担。在这种情况下，2026指南所倡导的脓毒症分层诊疗思路为抗感染治疗指出了新的方向，既保障治疗有效性，又最大限度降低抗菌药物滥用的不良影响。

应对措施：建立脓毒症快速评估流程，结合患者病史、体征，降钙素原、乳酸水平及影像学检查等客观指标，快速、精准判断患者感染的可能性；基于评估结果，将患者划分为“明确”“极可能”“可能”“可能性低”感染四个层级，实现精细化、个体化制定抗感染治疗策略^[4]。

1.2 液体复苏的“个体化”回归：30 mL/kg不再是硬指标

2026指南在液体复苏方面也做出了重要调整，从过去的“必须30 mL/kg”转变为“根据患者情况个体化决策”。

核心更新：建议在3 h内给予至少30 mL/kg晶体液（条件性推荐）；强调动态评估，在输注过程中持续监测患者反应，避免过度或不足；对于肥胖患者（BMI > 30 kg/m²），建议使用校正体重计算液体量；对于医疗资源有限地区，更需谨慎评估液体过载风险。

对中国急诊的启示：强调以意识状态、尿量、毛细血管再充盈试验、血乳酸水平等临床指标动态指导复苏治疗，复苏稳定后尽早实施液体负平衡策略，避免因液体过负荷所导致的心肺功能恶化。在实践中发现，老年患者、心功能不全患者、肾功能不全患者可能更加无法耐受，2026指南的调整，是对精准医疗理念的回归，凸显了个体化诊疗的核心价值。

应对策略：建立动态评估体系，联合应用床旁超声、被动抬腿试验、每搏量变异度等动态指标评估容量反应性；制定个体化液体复苏方案，结合患者基础疾病、年龄特征、血流动力学状态调整液体种类和输注速度；强化液体过载的临床监测，关注肺水肿、外周水肿、体重增加等液体过负荷相关表现，及时优化液体管理策略，保障患者诊疗安全^[5]。

1.3 血管活性药物的“序贯策略”和液体复苏的“个体化策略”

2026版指南在血管活性药物使用和目标血压控制方面均做出重要调整，强调“序贯策略”和“个体化策略”。

核心更新：首选去甲肾上腺素（与2021版一致），在去甲肾上腺素基础上，建议序贯加用血管加压素，而非单纯增加去甲肾上腺素剂量（条件性推荐）；强调早期通过外周血管给予血管活性药物，避免因等待中心静脉置管而延误治疗（条件性推荐）。在平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）目标上，2026指南首次采用年龄分层策略：普通成人MAP目标仍为≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（强推荐），而65岁以上老年患者推荐MAP控制在60~65 mmHg（条件性推荐）。

中国的急诊启示：血管活性药物序贯治疗策略的应用，有望进一步优化我国脓毒症，尤其是脓毒性休克患者的急诊临床诊疗实践，建立标准化血管活性药物阶梯治疗方案，遵循“去甲肾上腺素→加用血管加压素→加用肾上腺素”的阶梯使用原则。此外，老年患者设定过高的MAP目标，会显著增加心脏后负荷，进而诱发或加重心、脑、肾等重要器官损伤，因此需根据老年患者的个体生理状况，制定合理的MAP目标值，兼顾器官灌注与治疗安全性。

应对策略：实现血管活性药物的精准、规范应用；推广外周血管输注血管活性药物的临床应用模式，避免治疗延误；同步建立外周血管输注血管活性药物的标准化操作规范；强化血流动力学动态监测，联合有创与无创监测技术，实时获取患者血流动力学参数，确保治疗方案的个体化与精准化^[6]。此外，针对老年脓毒症患者的MAP目标策略需结合其生理特点进行个体化动态调整^[7]。

2 争议与挑战：哪些推荐在中国可能“水土不服”？ 2.1 清醒俯卧位通气的推荐：证据局限与实施难度

2026指南建议，对于新冠病毒肺炎引起的急性低氧性呼吸衰竭患者，可使用清醒俯卧位通气（条件性推荐）。

争议点：存在两大核心问题亟待解决：其一，证据适用范围存在局限，现有支持该推荐的循证医学证据主要来源于新冠病毒肺炎患者，在其他病原体所致脓毒症合并急性呼吸衰竭患者中的适用性尚未明确，缺乏充分的临床研究数据支撑；其二，清醒俯卧位通气的规范开展需投入较多人力，主要用于协助患者翻身、体位维持、实时生命体征监测及各种管路的维护，而我国急诊科普遍存在人力资源紧张的现状，这在一定程度上限制了该技术的临床推广与普及。

应对策略：对于非新冠病毒感染所致脓毒症合并急性低氧性呼吸衰竭患者，应结合患者氧合状态、血流动力学稳定性及体位耐受程度等进行个体化评估，仅在明确获益大于风险且风险可控的前提下谨慎应用，严禁盲目扩大适用范围；同时，需优化急诊科人力资源配置，开展医务人员专项技能培训；制定标准化清醒俯卧位通气操作流程，通过流程规范化、管理同质化提升该技术的实施效率与操作质量，在保障患者诊疗安全的基础上，稳步推进其临床推广应用。

2.2 中医药治疗的异议：中国特色方案的缺位

在2026指南中，仅仅血必净注射液被提及并给出了条件性推荐（建议在监管批准的地区使用），但未涉及其他中医药方案。

争议点：作为中国急诊医生，虽然我们深知中医药在脓毒症治疗中的独特价值，尤其在抗炎、免疫功能调节、重要器官保护等方面展现出显著优势，可有效改善脓毒症患者的临床预后^[8]，但目前因缺少足够的循证医学证据，导致中医药方案在脓毒症的独特治疗作用并不能被国际医学领域所广泛认可。

应对策略：未来我们应重点开展高质量、多中心、大样本的中医药治疗脓毒症随机对照试验，系统探索中医药干预脓毒症的作用机制与临床疗效，积累充足的循证医学证据，为中医药方案纳入国际脓毒症诊疗指南提供科学支撑；同时，在脓毒症临床诊疗实践中，应逐步推广并规范中西医结合治疗模式，进一步完善具有中国特色的脓毒症诊疗方案。

2.3 院前急救发展瓶颈：加强院前急救与院内急诊协同衔接

2026年指南推荐，对明确或可能脓毒症合并脓毒性休克、且预计急救车接到患者后要超过60 min才能接受院内医疗评估的成人，建议在救护车或航空转运途中给予抗菌药物治疗（条件性推荐）。

争议点：作为脓毒症救治链条的首要环节，院前急救的规范化开展直接影响患者整体救治预后，但目前我国院前急救工作仍受多种现实因素制约，存在显著发展瓶颈：院前急救人员配置不足、脓毒症早期诊断能力有限、药品规范化管理水平有待提升、转运条件参差不齐等，这些问题导致在急救转运途中常规开展早期抗感染治疗面临诸多困难与挑战。

应对策略：未来应进一步强化院前急救与院内急诊的协同联动机制，构建脓毒症早期快速识别、院前信息前置推送、院内精准衔接的闭环管理模式^[9]。一方面，加强院前急救人员专项培训，重点提升其对脓毒症的早期识别与初步评估能力；另一方面，优化院前转运流程，建立院前与院内信息实时推送机制，力争实现患者到院后1 h内规范落实抗菌药物治疗，提升脓毒症早期救治效能。

3 中国急诊的应对发展方向：从“跟跑”到“并跑” 3.1 本土化研究：填补证据空白

2026指南大部分循证医学证据均来源于欧美人群，而我国脓毒症患者在病理生理特征、药物代谢动力学、基础疾病谱构成等方面均与欧美人群存在一定差异，导致新指南并非完全适配我国临床实际，不可盲目照搬应用。未来，我们需重点推进脓毒症的本土化研究，以填补我国的研究空白：其一，开展大规模、多中心的中国脓毒症患者流行病学调查，系统明确我国脓毒症的疾病负担、临床表型特征及流行规律；其二，设计并实施高质量多中心随机对照试验，科学验证国际指南推荐方案在我国人群中的适用性与有效性；其三，加快构建标准化中国脓毒症数据库，为脓毒症精准分型、个体化治疗方案研发及临床研究开展提供坚实的数据支撑与研究基础。

3.2 分层管理：根据资源条件制定策略

目前，我国医疗资源分布不均衡的问题仍较为突出，不同级别医疗机构在设备配置、专业人才储备及药物可及性等方面均存在显著差异，这一现状直接影响脓毒症诊疗的同质化水平与救治效果。因此，我们需建立并推行脓毒症分层管理策略：针对不同级别医院的特点，系统强化医务人员专业培训及危重症抢救技术实操能力，制定适配各级机构诊疗条件、具有高度可操作性的脓毒症标准化诊疗路径，并积极推广床旁超声、机械通气、肾脏替代治疗、血流动力学监测等适宜性救治技术^[10]；同时，加强远程医疗体系建设，依托5G通信、人工智能（artificial intelligence，AI）等现代信息技术，构建上级医院对基层医疗机构的技术指导与精准帮扶机制，推动优质医疗资源下沉，实现脓毒症救治质量的整体提升。

3.3 多学科协作：打破科室壁垒

新版指南突破了传统局限于院内急诊环节的诊疗模式，构建了涵盖院前预警、急诊启动、ICU优化、出院康复及长期随访的全周期、一体化管理体系，这一模式打破传统科室间的诊疗壁垒。未来我们需重点推进脓毒症多学科协作体系建设：一是建立院前急救—院内急诊—ICU—专科诊疗的无缝衔接救治流程，优化各环节的转诊机制与协作流程；二是推广脓毒症多学科团队诊疗模式，整合各学科专业优势，提升脓毒症诊疗的精准度与效率；三是加强院前与院内的信息互联互通，健全信息共享机制，实现脓毒症早期预警信号的快速响应，为早期干预与规范救治争取宝贵时间。

4 未来方向：中国脓毒症诊疗的“三步走” 4.1 第一步：普及与规范

普及与规范是基层脓毒症诊疗体系建设的基石与前提，亦是提升脓毒症整体救治效能的关键环节。本阶段将以2026指南关键推荐为纲领，全面提升基层医疗机构脓毒症规范化诊疗水平，重点推动1 h集束化救治、早期识别、液体复苏、合理使用抗菌药物等主要措施的落地，旨在开发并推广一套适配基层场景、具备高度可执行性与可复制性的脓毒症标准化诊疗流程；逐步完善中国脓毒症质量控制体系，量化与监测关键指标（如1 h抗菌药物使用率、液体复苏达标率等）；持续开展基层医师的专项培训，通过普及简易、高效的早期筛查工具与标准化处置流程，全面提升基层医务人员在脓毒症首诊处置、早期干预及安全转运中的核心能力，为筑牢脓毒症救治的首道防线奠定坚实基础。

4.2 第二步：创新与突破

此阶段作为脓毒症领域实现突破性进展的关键攻坚期，面临诸多挑战与机遇。为推动脓毒症诊疗水平的提升及国际化发展，需聚焦三大核心任务：一是开展中医药治疗脓毒症的高质量研究，系统梳理中医药干预脓毒症的作用机制与临床疗效，构建可复制、可推广及被国际认可的脓毒症中西医结合诊疗指南与路径，助力脓毒症诊疗“中国方案”走向国际舞台；二是重点突破AI在脓毒症早期预警、精准分诊及个体化治疗决策中的核心技术瓶颈，为临床诊疗提供高效、精准的辅助支撑；三是加快建设标准化的中国脓毒症生物样本库，为脓毒症的精准分型、机制研究及新型诊疗技术研发奠定坚实基础。

4.3 第三步：引领与输出

该阶段标志着我国脓毒症诊疗体系由自主创新阶段逐步迈向国际引领阶段。通过持续完善中西医协同救治、AI技术赋能、精准分型与个体化施治相结合的中国特色脓毒症诊疗模式，进一步提升我国在脓毒症领域的国际学术话语权，并将深度参与并引领国际脓毒症诊疗指南的制定与修订工作；依托“一带一路”卫生健康合作平台，面向沿线国家与地区开展脓毒症防控技术输出、经验分享与能力建设合作，推动我国脓毒症诊疗标准与实践经验的国际化推广，为促进全球脓毒症救治能力均衡发展贡献中国智慧与中国力量。

5 结语：指南是地图，不是枷锁

2026指南为全球脓毒症诊疗提供了更为精准、科学的方向指引，但最终的诊疗决策仍需综合考量患者具体情况、医疗资源条件以及医生实践经验等，实现指南推荐与临床实际的有机结合。作为中国急诊医生，我们既要“仰望星空”，紧跟国际前沿，更要“脚踏实地”，立足中国实际。未来，我们需通过持续推进脓毒症本土化研究、完善分层管理体系、强化多学科协作机制，不断优化诊疗策略和提升救治水平，逐步探索并走出一条适配我国国情、兼具中国特色的脓毒症规范化、精准化诊疗之路，为改善脓毒症患者预后、推动我国急诊医学高质量发展提供坚定支撑。

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