创伤是全球疾病负担的重要组成部分，2023年全球创伤所致伤残调整寿命年（disability-adjusted life years, DALYs）达3.16亿，占全球总DALYs的11.3%^[1]。在中国，创伤已经成为死亡原因的第五位，是44岁以下居民的首要死因，其中交通事故和高空坠落是引发创伤的主要原因，死亡率远远高于西方发达国家^[2]。严重创伤患者中约有1/3合并腹部损伤，腹部闭合性创伤（blunt abdominal trauma, BAT）约占全部腹部创伤的90%以上^[3]，是致残和致死的重要原因。BAT患者腹壁结构相对完整，早期可无任何腹部外伤的外部体征，很容易漏诊和延迟诊断，给临床诊疗带来巨大挑战。近年来，随着高质量临床研究的发表，腹部闭合性创伤诊疗领域取得了一系列重要进展，同时也引发了新的争议。本文聚焦腹部闭合性创伤诊疗上的进展与争议，结合最新循证证据，梳理临床对策，旨在为临床实践提供参考。

1 诊断领域的进展与争议 1.1 受伤机制是伤情评估的起点

受伤机制是BAT评估的首要环节，可还原外力作用特征，初步预判脏器损伤类型与严重程度，为诊断决策提供关键依据，规范的病史采集、体格检查与损伤机制判断仍是精准伤情评估的基础。临床需重点关注具有损伤指示意义的特征性标志。腹部安全带征被认为与肠道损伤高度相关，有安全带征患者腹腔内损伤风险增加6~10倍^[4]，但若经高质量CT排查结果阴性者，最终确诊肠道损仅占0.1%^[5]。方向盘损伤导致胰十二指肠损伤的比例高达26.8%^[6]，但也有研究表明方向盘变形程度与驾驶员的严重腹部损伤无关^[7]。车把损伤是儿童腹部损伤常见原因之一^[8]，伴有车把边缘的圆形印记需高度警惕肝脏、胰腺和空腔脏器损伤^[9]。

1.2 影像学检查是筛查的核心手段

影像学检查在BAT诊疗中具有不可替代的作用，约19%无阳性体征的高能量钝性伤患者，经影像检查发现改变临床决策的结果^[10]。创伤抢救室的扩展创伤超声重点评估（extended focused assessment with sonography for trauma, E-FAST）以及后续的CT检查（在条件允许且临床需要时）仍是首选的初始影像检查方法。

1.2.1 E-FAST

E-FAST以无创、无辐射、便捷的优势成为BAT初筛首选，尤其适用于血流动力学不稳定者及妊娠期创伤人群。当然E-FAST也有一定的局限性，研究表明，在疑似钝性胸腹外伤患者中，腹部床旁超声阴性不能排除损伤，需CT等检查进一步验证，尤其是儿童伤者^[11]。另外，E-FAST检查的准确性高度依赖操作者经验，其对腹腔游离液体的检出阈值存在显著差异：平均约620 mL的腹腔积液才能被检出，而操作技术娴熟者可使检出量低至400 mL^[12]。也有研究指出，成人腹腔游离液体在50~250 mL范围内可被可靠检出^[13]。但近期研究亦表明，当腹腔积液量<500 mL时，超声检出准确性显著降低^[14]。另外，由于容易受到气体干扰，超声很难对腹腔游离气体做出准确的诊断，因此, 需要进行CT检查进一步明确诊断的患者，不能完全由E-FAST代替。

1.2.2 腹部CT检查

腹腹部CT检查已成为对血流动力学稳定的腹部外伤患者诊断的重要方法。研究发现，对于实质性脏器损伤，增强CT的敏感度高达98%^[15]，然而对空腔脏器损伤诊断仍存在较高的漏诊率。一项大样本多中心研究中显示^[16]，CT诊断小肠破裂损伤的假阴性率为13%，部分研究甚至达20%^[17]。空腔脏器损伤是BAT漏诊、延误诊断的重灾区，对初始CT表现不明确者需入院密切观察。

1.2.3 影像学评分系统

为了更好的辅助临床决策，研究者提出了多种CT评分或结合临床指标的影像评分系统。Faget CT评分^[18]、肠道损伤预测评分（bowel injury prediction score, BIPS）^[19]等评分系统经多中心验证具有良好预测效能^[20]。其中Faget评分诊断效能最优，而BIPS则更适用于CT检查存在非特异性征象时的患者筛选^[21]。肠壁中断、肠系膜血管造影剂外溢是提示需要手术干预的高度特异的征象，其特异度接近100%^[22]。多项临床指标联合应用对判断患者是否需要进一步评估具有重要价值，但用于排除腹腔内损伤的最佳指标组合仍有待进一步研究^[4]。

1.2.4 特殊人群影像学选择

创伤是导致孕产妇死亡的首要非产科原因。超声是妊娠期BAT的首选检查，其检测妊娠女性腹腔内损伤的敏感度和特异度分别为61%和94.4%^[23]，超声检查假阴性病例也多可在受伤后24 h内再次评估时确诊，且可同步评估胎儿状况。MRI虽对胎儿安全，但因检查耗时、转运不便，极少用于急诊创伤初步检查。CT对脏器损伤及腹膜后出血更敏感，但是对于孕妇群体，若必须使用，医患双方需在充分权衡风险与收益后，严格遵循“合理可行范围内尽可能低剂量”的原则进行。美国放射学会、美国妇产科医师学会及美国国家辐射防护与测量委员会指出，低于50 mGy的辐射剂量不会增加胎儿畸形或流产风险^[24]。

1.3 侵入性检查是精准诊断的重要补充 1.3.1 诊断性腹腔镜检查（diagnostic laparoscopy, DL）

DL在血流动力学稳定的胸腹壁开放性性损伤患者广泛运用，可有效降低阴性剖腹率并指导手术切口选择，但其在BAT中的应用价值仍存在争议^[22]。一项Meta分析发现，DL漏诊率低于6/万人^[25]，但经验不足者操作漏诊率可达22%~45%，且存在手术时间延长、操作难度增加等问题^[26]。对于高度怀疑腹腔脏器损伤且临床检查结果不明确的患者是DL的良好适应证，但是需要由训练有素的医师操作。有研究指出，DL对膈肌损伤等特定损伤的诊治是安全、便捷的^[27]。

1.3.2 诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage, DPL）和诊断性腹腔穿刺(diagnostic peritoneal aspiration, DPA)

DPL因对肠道损伤特异性不足、易导致不必要剖腹手术，目前已不推荐用于轻症或无手术指征患者，当然对于已行腹腔镜探查但结果阴性者，采集腹腔积液送检，仍可考虑。DPA是快速、安全的床旁手段，诊断腹腔内出血的敏感度为89%、特异度接近100%，通常在1 min内即可完成，并发症发生率极低，适用于临床高度怀疑腹腔出血的低血压或心脏骤停患者^[28]，可为紧急剖腹手术决策提供关键依据。

2 治疗领域的进展与争议 2.1 延迟诊断与处理的危害

延迟手术治疗与BAT死亡率和并发症发生率升高相关。研究发现，延迟超过24 h手术干预伤者病死率上升三倍^[16]，对于血流动力学不稳定者每延误3 min，死亡风险会增加1%^[29]。当然也有研究结果表明诊断延误不影响病死率^[19]，分析原因可能与手术延迟时间跨度大、延迟患者并发症偏少稀释整体发生率有关。

2.2 手术时机和手术指证的把握

对腹部闭合性创伤手术指证和时机的把握可以从血流动力学是否稳定以及实质性脏器与空腔脏器损伤的角度考虑，决策关键在于判断是行确定性手术（单次手术）还是损伤控制手术。手术指证可以参考《严重腹部创伤院内救治专家共识（2024）》^[15]中对闭合性腹部创伤手术指证的内容：（1）腹腔穿刺/灌洗证实出血且血流动力学不稳定；（2）存在腹膜炎体征或影像学提示游离气体，提示空腔脏器穿孔；（3）CT示膈肌破裂、膀胱破裂或按美国创伤外科学会（American Association for the Surgery of Trauma, AAST）评分Ⅴ级的严重脏器损伤。（4）血流动力学稳定、无明确手术指征者，可在严密监测下行保守治疗；24 h内病情进展或需大量输血时，可先行血管栓塞，无效再手术。

需要注意是，传统观点认为腹腔游离气体提示空腔脏器穿孔需立即手术，然而2026年一项大样本Meta分析显示^[30]，腹部钝性创伤患者CT发现游离腹腔积气时，仅49.0%存在需手术干预的肠穿孔，而51.0%无临床意义。因为腹腔游离气体征象可能是来源于气胸或纵隔气肿扩散、机械通气、气压伤、术后残留气体等，并非均为空腔脏器穿孔。因此，研究建议，发现孤立性游离气体但血流动力学稳定、无明显腹膜炎时，可在严密监测下暂行保守观察；相反，即使CT无游离气体，若影像学发现肠壁中断、肠系膜造影剂外溢则需积极手术。另外，临床上需要警惕迟发性肠穿孔的情况，有研究报道，腹部闭合性创伤合并肠系膜损伤者，可在伤后数周，甚至数月后出现肠粘膜溃疡、狭窄、梗阻，最终发展为穿孔^[31]。

3 治疗方式的选择 3.1 腹腔镜手术与开腹手术

世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery, WSES）^[32]及我国《腹部创伤腔镜诊疗规范专家共识》^[33]均建议腹腔镜探查作为生命体征稳定需剖腹探查成年患者的首选。但是腹腔镜也存在绝对禁忌证，比如合并失血性休克、严重腹腔感染、巨大脏器破裂或复杂血管损伤的患者，气腹可能导致血流动力学恶化，这时开腹手术为绝对首选；另外，既往多次腹部手术史、腹腔严重粘连者也需个体化评估^[34]。手术选择需遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微创效果第三”原则，腹腔镜探查中若发现肠管损伤严重、出血难以控制，需及时中转开腹。最近一项研究表明，BAT手术结局存在显著地区差异，欠发达地区术后死亡风险更高^[35]，由此可见，术式的选择需结合创伤中心实际条件，应优先采用术者最熟练、对伤者最安全的方案。

3.2 非手术治疗和介入治疗

闭合性腹部创伤的非手术治疗和介入治疗已成为血流动力学稳定患者的实质性脏器损伤的一种重要治疗选择^[36-37]。肝脏与脾脏是腹部闭合性创伤中最常受累的实质性脏器。迄今为止，超过80%的肝脏损伤患者通过非手术治疗^[38]，成功率92%，仅1%~5%因复发出血需经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE）^[39]。考虑到脾脏的重要功能，过去几十年来，对于血流动力学稳定的脾脏损伤患者，非手术治疗也已成为保脾的主要方法。近年来，脾动脉栓塞技术的普及显著提高了非手术治疗的成功率。研究发现，脾动脉栓塞使各损伤分级的保脾率超过90%，即使对于最严重的损伤，保脾率也超过80%^[40]。孤立性重度脾损伤合并低血压患者，非手术治疗（包含脾动脉栓塞）与脾切除病死率无差异且住院时间更短，并发症风险更低^[41]，但是同时该研究也指出，非手术治疗失败者并发症风险显著增加，住院时间显著延长。由此可见，非手术治疗的适应证正在谨慎扩大的，对患者的选择至关重要。为此，2022年WSES脾脏创伤非手术治疗随访共识明确了脾动脉栓塞的适应证：绝对指征为血流动力学稳定+CT动脉期造影剂外溢（无论损伤分级），相对指征为AAST Ⅲ级无造影剂外溢但存在高危因素，预防性栓塞适用于AAST Ⅳ~Ⅴ级稳定成人^[40]。

在肾脏、胰腺等实质脏器损伤中，非手术治疗亦已成为标准方案。肾脏损伤保守治疗联合选择性血管栓塞成功率达89%，出血后重复栓塞后成功率仍维持在82%^[42]。胰腺Ⅰ~Ⅱ级损伤（无主胰管损伤）也主要采用非手术治疗^[43]，需要注意的是闭合性腹部创伤患者中约40%的胰腺损伤首次CT检查无明显异常发现。

4 妊娠期BAT需多学科协作的个体化分层救治

闭合性腹部创伤是妊娠期创伤的主要类型，亦是导致孕产妇与胎儿非产科相关死亡的首要原因，易引发流产、早产、胎儿生长受限、胎盘早剥、子宫破裂、胎儿外伤等一系列不良后果，严重时可致母儿双亡，临床处理极具挑战。妊娠期BAT的救治需依托创伤外科、急诊科、产科、新生儿科等多学科协作模式，制定个体化治疗方案，需兼顾母体安全与胎儿预后，临床可参考2019年美国妇产科医师学会发布的《妊娠期钝性腹部创伤评估及处理指南》^[44]及相关中文解读文献^[45]进行处理。

5 总结与展望

BAT早期症状隐匿、体征不典型，加上超声、CT等影像学检查也存在假阴性，临床极易出现漏诊与延迟诊断，给临床救治带来严峻挑战。但即使是隐匿性腹部损伤也并非完全无规律可寻，对于高能量损伤及高度可疑病例，通过细致的病史采集、规范的体格检查，重视安全带征、车把损伤等关键线索，并实施严密动态评估，能够有效捕捉损伤迹象，为精准检查与及时决策提供依据，从而避免因延误诊治导致灾难性后果。在明确诊断后，根据血流动力学是否稳定及损伤器官的种类和程度，及时制定规范且个体化的干预策略，有助于提高患者生存率、最大程度保留器官功能、改善远期预后。未来，人工智能辅助诊断有望在细微损伤识别、高危征象预警等方面发挥重要作用，进一步降低漏诊率。同时，依托创伤中心规范化建设、救治流程同质化推广以及多学科协作模式的不断完善，也必将持续提升腹部闭合性创伤的整体救治能力与诊疗水平。

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