心搏骤停（cardiac arrest, CA）是一种致死性心血管事件，需要及时识别并进行传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR）。然而，令人遗憾的是有高达57%的CA患者难以通过单纯的CCPR恢复自主循环（restoration of spontaneous circulation, ROSC）^[1]。体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）作为新型生命支持技术，其能明显提升患者的生存率及良好神经功能恢复率 ^[2-3]，但其临床预后仍受CCPR低血流量时间、CA病因及患者基线状态等多因素影响^[4-5]。研究表明，CA至体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）启动时间与患者的生存率显著相关^[6]。如想让ECPR患者取得较好疗效，应将CCPR时间控制在40 min之内^[6-7]，部分年轻无基础疾病患者可以适当延长至60 min^[7]。但对于CCPR持续时间>60 min，特别是其时间超过60 min又需到另外一个城市实施异地ECPR患者，是否有必要启动ECPR，哪些患者启动ECPR可以获益，目前资料有限，仅有零星病例报道^[8-9]。近期郴州市第一人民医院ECMO团队使用ECPR技术成功救治2例异地CCPR 240 min未复跳的CA患者，现总结其病例特征并复习相关文献，旨在为ECMO医疗资源分布不均区域的异地ECPR临床决策提供参考。

1 病例资料 1.1 病例1

患者女性，36岁，因“胸闷气促3 d，突发意识障碍6 h”于2024年8月23日入院。3 d前患者进食蘑菇后开始出现胸闷气促症状，症状时轻时重。6 h前患者在家中突发意识障碍，呼之不应。其爱人于8月23日0时0分立即进行CCPR并拨打当地120。00:14 120到达现场后，边进行心肺复苏边将患者送往当地县人民医院急诊科。然而，经过130 min的心肺复苏，患者反复室颤，仍未完全恢复自主循环。当地医院随即拨打本中心ECMO团队请求支援。团队接到电话后迅速驱车52 km，83 min后赶到县医院。评估发现200 J除颤6次患者心律仍为室颤，双侧瞳孔未散大，光反射存在，ECMO启动前最近1次血气分析：pH 7.19、PCO₂ 85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PO₂ 51 mmHg、Lac 8.8 mmol/L。征得家属同意后，团队在超声引导下采用Seldinger法穿刺右侧股静脉股动脉，实施V-A ECMO，32 min后成功转机，转机3 min后患者恢复自主心律，随后在V-A ECMO和呼吸机支持下转回本院。患者既往体健，入院体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压74/44 mmHg[去甲肾上腺素0.8 μg/(kg·min)和ECMO流量3.0 L/min]。神志昏迷，双侧瞳孔3 mm，对光反射迟钝，双肺可闻及湿性啰音，心率98次/min，心律齐，腹平软，下肢不肿。

入院诊断：（1）呼吸心搏骤停，体外生命支持状态；（2）缺血缺氧性脑病；（3）心源性休克；（4）恶性心律失常；（5）食入毒蘑菇中毒；（6）多器官功能障碍综合征。

入科检查：白细胞计数10.33×10⁹/L，血红蛋白94 g/L，血小板计数152×10⁹/L；凝血酶原时间14.3 s，活化部分凝血酶时间67.4 s，总胆红素17.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶263.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶381.5 U/L，乳酸脱氢酶1 022.8 U/L，肌酸激酶2 410.6 U/L，肌酐196.4 U/L，尿素14.1 U/L，中枢神经特异蛋白检测6.87 ng/mL，肌钙蛋白Ⅰ 0.97 ng/mL，右上肢桡动脉血气分析：pH 7.58、PaO₂ 179 mmHg，PaCO₂ 36 mmHg，HCO₃^- 24.5 mmol/L、Lac 3.1 mmol/L。心电图：窦性心律，部分导联T波异常，V1-V4导联R波递增不良；心脏超声：左室壁运动弥漫性减弱，主动脉轻度关闭不全，左心功能测值EF 19%，FS测值9%。

入院后，给予V-A ECMO维持，进行普通肝素抗凝、全身亚低温治疗等。患者入科后仍反复室颤，药物难以控制，考虑与蘑菇毒素有关，给予血浆置换和血流灌流术治疗3次后室颤终止。经治疗心脏功能逐步恢复，第4天复温，第7天成功撤除ECMO。停止亚低温治疗和减浅镇痛镇静药物剂量后，患者出现抽搐症状，抗癫痫处理后缓解。第14天患者出现肺部感染，给予抗感染治疗后好转，第23天撤除呼吸机。经高压氧和康复训练，患者神志恢复正常，住院第47天顺利出院，出院时脑功能表现分级（cerebral performance category, CPC）评分1分，未发现遗留神经功能损害，出院后1个月和6个月随访CPC评分1分。

1.2 病例2

患者男性，60岁，因咳嗽气促6 d，心肺复苏术后8 h于2024年11月8日入院。患者在6 d前开始出现咳嗽气促症状，予输液治疗后未见缓解。今晨8:44，患者上厕所后突发意识障碍，考虑发生CA。8:46医护人员立即展开心肺复苏、气管插管及呼吸机辅助通气等急救措施。然而，经过长达100 min的心肺复苏，患者自主循环仍未恢复。10:22本院ECMO团队接到求助电话后即刻驱车前往110 km外的当地县医院。约12:15团队抵达现场，评估病情并取得家属知情同意后迅速启动股静脉股动脉V-A ECMO（Seldinger法穿刺股动脉、股静脉）。启动前最近1次血气分析：pH 6.95、PCO₂ 142 mmHg、PO₂ 28 mmHg、Lac15.8 mmol/L，13:16成功转机，转机4 min后，患者自主心搏恢复，随后在ECMO和呼吸机辅助下顺利转入本院。患者既往有2型糖尿病及肺气肿病史。本院急诊头部肺部CT平扫+肺动脉三维成像发现，患者存在多发肺动脉栓塞，累及左右肺动脉主干及其分支，右侧颞叶深部稍低密度影，脑梗可疑。入院时，在V-A ECMO和呼吸机辅助下体查：体温36.7℃，脉搏106次/min，呼吸18次/min，血压91/57 mmHg[使用去甲肾上腺素0.52 μg/(kg·min)且ECMO流量3.2 L/min]。患者神志昏迷，双侧瞳孔2.5 mm，对光反射迟钝，双肺可闻及少许湿性啰音，心率106次/min，心律齐，腹平软，右侧腹股沟穿刺处可见一10 cm×8 cm血肿，下肢不肿，病理征未引出。

入院诊断为：（1）呼吸心搏骤停，体外生命支持状态；（2）缺血缺氧性脑病；（3）急性大面积肺栓塞；（4）梗阻性休克；（5）多器官功能障碍综合征；（6）急性应激性溃疡；（7）右侧腹股沟血肿；（8）2型糖尿病。入科血常规及相关检查指标显示，白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等均有不同程度异常，多项酶指标升高，右侧桡动脉血气分析也呈现异常状态。心电图显示窦性心动过速，床旁心脏超声提示左室壁运动弥漫性减弱，三尖瓣轻度关闭不全，左心功能测值EF 35%。

入院后，给予V-A ECMO维持，血流流量3.2 L/min，血流∶气流=1∶1，维持MAP 60 mmHg，控制二氧化碳分压在30~35 mmHg。采用普通肝素抗凝，每2~4 h监测一次APTT，维持APTT 50~70 s，同时进行全身压低温治疗，维持核心温度34~35℃，给予呼吸机辅助通气，根据患者尿量及内环境给予连续性血滤治疗，辅以依达拉奉清除氧自由基，泵入制酸药控制消化道出血。考虑到患者有消化道出血和穿刺部位血肿，且脑复苏结果不确定，未立即处理肺栓塞，先以V-A ECMO辅助循环，待评估脑功能后再做决定。第5天停止全身亚低温治疗后，患者对疼痛刺激能睁眼，复查头部CT未见出血及脑水肿，脑电和脑血流基本正常。按照全院大会诊意见，泵入阿替普酶50 mg溶栓，持续2 h，期间密切观察出血情况，泵药完毕未观察到出血。第6天复查肺动脉CTA，左肺动脉充盈缺损情况改善，右肺动脉主干及分支栓塞变化不大。复查心脏超声显示左房稍大，三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能测值正常。第9天撤除ECMO，患者循环稳定，呼吸平稳，神志嗜睡。第18天完成自主呼吸试验后成功脱机拔管。第20天，患者再次出现呼吸困难、血压低，肌钙蛋白Ⅰ升高，心电图异常，考虑继发急性非ST段抬高性心肌梗死、心源性休克，经心内科会诊完成冠脉造影和支架植入术，并给予冠脉二级预防治疗。第21天患者发热、血象升高，复查肺部CT发现多处病变，考虑继发呼吸机相关性肺炎，结合检查结果给予抗真菌治疗，同时继续呼吸支持及血液净化治疗。因患者肺部感染严重，心肾受损，第28天实施经皮扩张气管切开术。第56天患者消化道出血，经处理后调整用药。第64天再次通过自主呼吸试验成功脱机，第78天肾功能恢复正常停止血滤治疗，第87天患者顺利出院，出院及随访CPC评分均为1分，未遗留神经功能损害。出院后1个月和6个月随访CPC评分1分。

2 讨论

本研究报道了2例反复室颤，在当地县医院CCPR 240 min未复跳，启用ECPR后快速ROSC并救治成功的难治性CA患者。启动ECPR前，患者因反复室颤已在当地医院CCPR 100~120 min，加上本研究ECMO团队驱车赶往所辖县医院的路途时间，2例CA患者的低血流量时间达到了240 min，显著超过当前指南或研究推荐的60 min的低血流量时间^{[7, 10-11]}，救治成功率可能不足10%甚至更低^[12]，可以不启动ECPR。但考虑到2例患者均较年轻、无终末期疾病。因此，接到当地医院的救援电话后，本研究的ECMO团队还是第一时间带上移动设备启动了ECPR。最终通过ECMO团队的尝试性努力及后续的精心救治，患者不仅ROSC，而且还未遗留神经并发症康复出院。说明部分异地难治性CA患者，即使CCPR时间较长，也可以尝试启动ECPR。

当前，ECMO医疗资源分布不均的现状使得异地ECPR成为部分地区不得不面对的现实难题，其中最大的困境在于ECMO团队需耗费大量时间在路途上，难以在ECPR启动的黄金时间窗内实施V-A ECMO^[13]。这就导致CA患者的CCPR时间超过60 min甚至更久，使得拥有医疗资源的ECMO团队在启动ECPR时顾虑重重。不过，随着ECMO技术的高速发展，近年来多个ECMO中心报道了长时间CCPR后启动异地ECPR救治成功的案例。2022年，Hoang等^[14]报道了1例42岁病毒性心肌患者，在下级医院CA，CCPR 120 min未恢复自主循环，启动异地ECPR后很快恢复，14 d康复出院且无神经系统并发症。Lin等^[15]报道的31岁妊娠妇女，在县医院CA，CCPR 330 min后启动ECPR，虽救治艰难，但经40多天治疗仍奇迹康复，随访无神经并发症。周世方等^[16]报道的患者，CCPR 220 min后启动ECPR顺利出院。另有2篇^[17-18]类似长时间CCPR效果不佳、启用ECPR后救治成功的案例（见表 1）。后续3篇报道虽不完全等同于本研究报道的异地ECPR，但从其CCPR时长来看，足以让有资源的ECMO中心尝试一定距离的ECPR。潘笑等^[19]也回顾性分析了山区长时间低血流ECPR与市区短时间ECPR对55例CA患者临床预后的影响，认为虽然山区CA患者低血流时间较长，但与市区ECPR患者存活率及神经功能良好率无显著差别。可见异地ECPR能为部分长时间CCPR效果不佳者提供救治希望。

虽然ECPR能够为长时间CCPR效果不佳者提供救治机会，但其救治成功率仍不高^{[6, 12, 19]}, 仅能使特定人群受益^[20]。日本学者Maeda团队^[21]开展的回顾性研究（n=102）揭示，ECPR对ECMO启动前具有可电击心律（室颤/无脉性室速）的CA患者具有显著优势（OR=5.42，95%CI: 2.11~15.36，P<0.001）。这种选择性获益在Poppe等^[22]构建的六维评估体系中得到验证，该体系整合目击性CA、早期CCPR（<5 min）、可电击心律、等呼末二氧化碳分压关键指标，发现CA患者满足上述关键指标越多，其ECPR后救治成功的概率就越大。Debaty等^[23]的多变量分析进一步证实，初始心律、低血流量时间、pH值及乳酸等代谢指标与CA患者预后密切相关。正如本研究报道的2例患者，长时间CCPR后使用ECPR技术能使患者获益，其不仅与及时有效的高质量CCPR有关，而且也与患者相对年轻、无严重基础疾病等因素有关，特别是第1例患者，虽然其在家中发生CA，但患者爱人曾经多次接受过专业的第一目击者培训，患者发生CA后其能够快速接受高质量的CCPR。另外，导致这2例患者CA的原因分别为中毒和大面积肺栓塞，均不是心脏本身疾患，加上后续ECMO综合的精细管理，未出现严重并发症，这也是其最终能救治成功的重要因素。这些证据表明，ECPR的临床获益呈现明显的生物学选择性，其适用人群应聚焦于：（1）年轻且无终末期疾病的CA患者；（2）具备目击性CA及早期高质量CPR的病例；（3）存在可电击心律的电生理特征。正因为如此，ECMO团队在启动异地ECPR前，要综合考虑患者年轻、是否有目击、患者有无终末期疾病等因素，选择符合当前国际/国内指南强调的ECPR适用人群^{[7, 10]}，同时兼顾医疗费用及家属情感等方面的因素，以实现生命伦理与医疗资源的平衡。

启动跨区域ECPR后，本研究两例患者虽获良好预后，但均在CCPR进行100~120 min后才请求ECMO团队支援，显著超出指南推荐的黄金时间窗（≤60 min）^[13]。此延迟可能源于ECMO医疗资源分布不均地区医护人员的认知不足。为缩短CCPR低灌注时间、提升CA患者存活率，亟需加强对资源薄弱地区的宣教及技术推广，并尽快构建区域性的体外心肺复苏标准流程^[24]。

总之，异地ECPR能为长时间CCPR患者提供救治机会，但在实际工作中需选择一些年轻、无终末期疾病、有目击者的难治性CA患者，同时需进一步加强ECMO医疗资源分布不均地区的理论培训及宣传并积极推动该技术的普及。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突