1 病例资料

男性患者，48岁，以“高处坠落导致气管断裂、机械通气2 d”为主诉由外院转入。患者2 d前（2025年5月24日）在工地作业时不慎从约3 m高处跌落，导致撬棍刺破颈部，紧急送往当地县医院。入院急诊CT（颅脑，盆腔，下腹部，上腹部，胸部，颈椎椎体）平扫（图 1）提示：头皮血肿；颈椎枢椎齿状突骨折；颈6、7右侧横突及颈7左侧椎板骨折；右侧液气胸（右侧肺组织压缩约80%）；考虑双肺挫伤；右侧肋骨多发骨折；胸骨及胸椎椎体多发骨折；双侧陈旧性胸膜炎；颈部及双侧胸背部皮下及肌间隙积气；右侧股骨颈术后改变。初步诊断：（1）多发伤：①气管损伤，②液气胸，③肋骨多发骨折，④肺挫伤，⑤颈部积气，⑥颈椎骨折，⑦胸骨胸椎多发骨折；（2）肺部感染、呼吸衰竭；（3）头皮血肿；（4）面部擦伤；（5）休克。入院后自破口处放置气管插管，机械通气；患者气管断裂，右侧血气胸，呼吸衰竭，右前胸及侧胸分别留置胸腔闭式引流，胸瓶持续有大量气泡逸出，氧饱和难以维持。结合CT，考虑气道后壁为贯通伤，当地医院医疗术条件所限，无法行手术治疗。伤后第1天，拟转上级医院治疗，在转运途中氧合无法维持，遂再次返回当地医院治疗。伤后第2天后联系本院前往行静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation, V-V ECMO）呼吸支持后转本院继续治疗。

入院时体温38℃，脉搏131次/min，呼吸19次/min，血压112/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度99%。经颈部伤口气管插管机械通气[呼吸机参数为VT 300 mL，FiO₂ 70%，F 12次/min，PEEP 0 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）]，V-V ECMO呼吸辅助（转速6 500 r/min，流量4.2 L/min，FiO₂ 100%），持续肝素泵入抗凝，根据激活全血凝固时间结果调整肝素泵速。患者意识镇静状态，右侧颞顶部头皮肿胀，有波动感，颈托固定，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5 mm，对光反射灵敏，右肺未闻及呼吸音，左肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右侧前胸及侧胸保留2根胸腔闭式引流，随机械通气胸引瓶有大量气泡逸出，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肠鸣音弱。四肢肌力无法查，肌张力低，双侧巴氏征未引出。入科血气：pH 7.496，PaCO₂ 28.8 mmHg，PaO₂ 82.1 mmHg，SO₂ 99%，Hb 8.7 g/dL，Lac 1.3 mmol/L。入院急诊CT（图 2）：头皮软组织弥漫性肿胀；附见全组副鼻窦渗出；颈2椎体及齿状突、颈6右侧横突、颈7双侧横突多发骨折；体位欠佳，建议随诊复查；鼻咽、口咽腔内稍高密度影；双肺多发渗出；上纵隔水平气管右后方局限性透亮影，憩室？其他？右侧液气胸；左侧胸腔积液；双侧胸膜钙化；双侧多发肋骨、胸骨、胸5、8椎体多发骨折；颈部、双侧胸壁皮下渗出伴积气。

入院诊断：颈段气管断裂；创伤性血气胸；双肺挫伤、肺部感染、呼吸衰竭；枢椎齿状突骨折、胸骨胸椎多发骨折、肋骨多发骨折；头皮血肿；其他外伤待查。

诊疗经过：V-V ECMO辅助下，耳鼻喉科先行“气管切开术+气管断端吻合术”，胸外科接台行“经胸腔镜气管断裂修补术+右侧包裹性胸腔积液廓清术+胸膜粘连烙断术”。手术经过：全麻后，于环状软骨下1指至胸骨上窝1指切开，沿颈白线分离颈前带状肌，术中可见气管断端在胸骨上窝1指，气管插管于断端处插入气道，于第2~3气管软骨环前造圆形瘘口，置入气管套管，以可吸收线间断褥式缝合气管断端。固定气管套管，间断褥式缝合皮肤，术毕胸外科接台。翻身改为左侧卧位，拔除原第六肋间胸腔闭式引流管，延长切口至长约4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及肌层，进入胸腔，置入切口保护套。经胸腔镜探查胸腔：胸腔内广泛粘连，右肺与胸部、纵隔、膈肌形成广泛粘连，伴多发包裹性胸腔积液，内含炎性渗出物、纤维素样物、黄色胶冻样物质，右肺受压肺不张，电钩分离结合钝性分离，分离胸腔内广泛粘连，清除胸腔内炎性物质，暴露纵隔，可见上纵隔胸廓入口处主气管侧后壁一长约3 cm斜行气管破裂口，破口不规则，随麻醉机通气可见大量气体涌出，破口周围较多炎性渗出物，伴组织水肿及粘连，组织脆。切开破口周围纵隔胸膜，游离暴露两侧气管侧壁，吸净气管腔内分泌物，连续缝合修补气管破口。试水无漏气，无菌温生理盐水反复冲洗胸腔，仔细止血，查手术野明显活动性出血及漏气，腋中线第8肋间另切口放置胸管接胸瓶，逐层关胸。手术共耗时5 h 30 min。手术顺利，术毕返回ICU继续治疗。5月28日复查胸片，右肺复张（双肺多发渗出，右肺为著），逐渐降低V-V ECMO氧浓度及流量，当天18点顺利撤除V-V ECMO，无大出血及栓塞事件发生，继续呼吸机辅助通气。5月29日下肢血管彩超：右下肢股总静脉附壁血栓形成，右下肢肌间静脉血栓形成。给于低分子肝素抗凝。患者6月1日后脱机行气管切开处高流量氧疗，复查胸部CT及胸椎磁共振提示（颈2椎体及齿状突骨折，T2-T6、T8椎体压缩骨折并骨髓水肿，T5为重，T5椎体水平脊髓异常信号，考虑水肿）。6月3日局麻下行“下腔静脉滤器置入术”后，6月4日全麻下行“胸椎后路切开椎管扩大减压内固定术”。6月9日复查胸部CT（图 3）：食管上端局部与气管可见相通，提示存在气管食管瘘。经过耳鼻喉、胸外、介入、消化等科室会诊、讨论后，于6月10日床旁行“内镜下气管食管瘘钳夹（1枚钛夹）并置入双腔鼻空肠营养管”，患者气管食管瘘症状加重，频繁自气管套管咳出较多胃液，11日再次行“内镜下钳夹2枚钛夹”，患者呛咳症状明显减轻，继续肠内营养支持，抗感染等治疗。6月16日转康复科继续康复治疗。6月23日复查下肢血管彩超提示下肢静脉血栓吸收。7月18日复查胃镜，可见残留1枚钛夹，并见瘘口愈合瘢痕。7月21日拔出气管套管。7月28日复查胸片（图 4）双肺未见明显异常。7月30日拔出空肠营养管，自主经口进食。8月5日“取出下腔静脉滤器”，8月9日出院。出院时情况：神志清楚，气管切开处愈合可，饮食睡眠可，平地辅助下能行走，双上肢肌力及左下肢肌力粗测正常，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常。近日随访患者，已能正常行走。

2 讨论

气管断裂是一种危及生命的伤病，可能由颈部和胸部的钝性和穿透性损伤以及可能损伤气道的医疗操作引起。伴随的严重损伤以及非特异性的症状和体征可能会延迟诊断，导致早期致命后果（呼吸衰竭、气道阻塞窒息或张力性气胸死亡），及时诊断对于这些患者的生存至关重要^[1]。气管断裂的主要体征有：呼吸困难、皮下气肿、纵隔气肿、气胸或血气胸、咯血、声音嘶哑、颈部疼痛等。这些患者的治疗同样具有挑战性：主要包括建立一个安全通畅的气道以实现充分通气，然后修复损伤，同时对患者的呼吸功能和生活质量影响最小。气管断裂患者吻合断裂气管是治疗的重中之重，然而，气管重建手术期间保持足够的氧合对于麻醉管理来说非常具有挑战性，V-V ECMO已被证明是在全身麻醉下实现最终气道之前维持氧合的有用方法^[2]。气管断裂患者建立气道通畅和恢复通气流量是治疗的重要组成部分。在某些情况下，尝试插管可能会引发更严重的损伤甚至无法完成插管。紧急气管切开术或环甲膜切开术可能会挽救生命，具体取决于气管断裂的位置。ECMO提供足够的气体交换和血流动力学支持，以维持生命，直到气道通畅可以恢复^[3]。通常一旦建立气道通畅，ECMO就可以很快撤机。该患者在气管断裂修补术后第1天便顺利撤除ECMO。在那些具有快速床边ECMO能力的中心，急性严重气管阻塞可以被认为是该技术的潜在适应证。

紧急气道事件对患者生命构成重大威胁，ECMO已被证明是管理紧急气道的有效方法。ECMO有助于确保外科手术过程中有足够的通气，美国麻醉医师协会于2022年发布了其困难气道管理实践指南的更新版本，其中推荐ECMO作为紧急气道管理的重要工具^[4]。V-V ECMO的核心优势在于其提供了无可替代的术中生命支持平台。首先，它实现了气体交换与患者自主呼吸/机械通气的分离。在V-V ECMO支持下，外科医生可以要求在手术关键阶段暂停机械通气。这使得气道内完全无气体流动，提供了一个静止、无血、清晰的外科手术视野，为精确解剖、清创和进行无张力的端端吻合创造了理想条件，极大地提高了吻合精度和质量，降低了术后狭窄和吻合口漏的风险。其次，V-V ECMO极大地提升了手术的安全性和容错率。对于最复杂的颈段合并胸段气管损伤，或隆突部损伤，传统通气方式往往难以维持有效氧合。V-V ECMO绕过了肺部和损伤气道，直接进行氧合和二氧化碳清除，保证了在整个手术期间，即便气道完全开放，患者的生命体征也能维持稳定，为外科医生从容完成复杂重建赢得了宝贵时间^[5]。

该患者6月9日复查CT发现气管食管瘘。气管食管瘘临床上并不罕见，由多种病因引起，由于存在致死的风险，处理起来非常棘手，其临床症状取决于瘘管形成速度、大小、位置和患者状况^[6]。常见症状包括咳嗽、误吸、发热、吞咽困难、肺炎、咯血和胸痛^[7]。诊断：影像学：食管造影（首选钡剂）是主要方法，约70%的患者可显示瘘管。胸部CT可用于评估瘘管迹象、气道消化道解剖和纵隔病理。内镜检查：支气管镜和食管镜检查是金标准，用于直接观察、定位、测量和表征瘘管，并可进行活检。对于难以观察的小瘘管，可在内镜检查前口服亚甲蓝帮助识别。治疗核心是减少呼吸道污染。措施包括：严格禁食、床头抬高>45°、频繁口腔吸引、使用质子泵抑制剂减少胃酸、考虑胃造口术（引流）和空肠造口术（营养）。气管食管瘘难以愈合的关键原因在于：持续的食管内容物漏出对瘘口及周围组织的化学刺激和感染，以及患者因禁食导致的营养不良状态。针对这两个核心问题。首先置入空肠营养管是实现愈合的基石，实现了“消化道休息”，彻底避免了食物、唾液通过瘘口污染气道和纵隔，有效控制了吸入性肺炎和纵隔感染，为组织修复创造了洁净的局部环境。同时，它提供了全面、安全的肠内营养支持，为肉芽组织生长和上皮覆盖提供了充足的“原料”，这是单纯禁食和肠外营养无法比拟的^[8]。该患者由于瘘口位置较高（平第一胸椎下缘水平），支架无法实施，在此基础上，胃镜下钛夹钳夹术起到了关键的“主动封堵”作用。钛夹通过机械性对合瘘口边缘，迅速减少了污染物的漏出量。这种方法微创、灵活，且对组织损伤小。钛夹闭合的成功通常取决于瘘口的大小、周围组织的质地以及是否存在感染和坏死。对于较小、边缘整齐、血供尚可的早期瘘口，钛夹治疗往往能取得奇效；但对于巨大瘘口或周围组织为恶性、放射性瘢痕，其效果则有限^[4]。因此，准确把握干预时机至关重要。对于经过谨慎选择的获得性气管食管瘘患者，内镜下钛夹封堵联合空肠营养管支持是一种高效、微创且经济的治疗策略。它代表了从传统高风险外科手术向损伤更小、恢复更快的介入治疗模式的重要转变，为此类患者提供了新的治愈希望。

该患者既存在开放性气管断裂同时合并有气管食管瘘，临床极为少见，治疗难度大，此类复杂创伤的救治绝非单一科室所能完成。本例的成功，依赖于急诊科、重症医学科、耳鼻喉科、胸外科、脊柱外科、消化内科、介入科及康复科的无缝衔接与通力合作。从初期的生命支持与损伤控制，到中期的功能重建与并发症处理，直至后期的康复锻炼，多学科诊疗流程模式确保了诊疗决策的科学性和连贯性，是患者最终得以痊愈出院的核心保障。对于开放性气管断裂合并气管食管瘘等极端危重的复杂创伤，早期积极应用V-V ECMO可为气道重建创造有利条件；对于高位气管食管瘘，内镜下钛夹封堵联合空肠营养支持是一种有效且微创的治疗选择；而贯穿始终的多学科协作模式，则是成功救治此类患者的基石。本病例为同类复杂损伤的救治提供了一定的思路和经验。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突