颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）是急诊医学领域常见的急危重症，根据病因可分为创伤性颅内出血（traumatic intracranial hemorrhage，TICH）与自发性颅内出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH），二者均具有发病急、病情重、预后差的特点 ^[1-3]。静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）作为ICH患者最常见的严重并发症之一，包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）与肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其发生可显著延长患者住院时间、增加神经功能残疾率及短期病死率，成为影响ICH患者预后的关键因素 ^[4-5]。然而，ICH患者的抗凝管理始终面临“血栓预防”与“出血风险”的双重困境。TICH多由外力损伤导致，血管基础相对正常；而sICH常与高血压性血管病、脑淀粉样血管病等潜在病变相关，二者的再出血风险谱存在本质差异，导致统一的抗凝策略难以适用 ^[6-9]。尽管现有指南对ICH后VTE预防性抗凝时机、药物选择有所推荐，但临床实践中仍存在诸多争议，尤其在危重症监护病房（intensive care unit，ICU）内，患者常合并意识障碍、机械通气、卧床制动等高危因素，VTE发生风险更高，抗凝决策的个体化需求更为迫切，且缺乏便捷实用的风险分层工具指导临床诊疗。基于此，本综述系统整合国内外相关研究证据，结合国内脑出血术后VTE预防临床研究及创伤ICU-VTE预防专家共识，重点对比TICH与sICH后VTE的流行病学特征、危险因素及抗凝时机选择的差异，深入分析治疗性抗凝与口服抗凝药重启的获益-风险平衡，并创新性构建ICU内便捷可用的抗凝获益-风险二维评价模型，旨在为临床，尤其是ICU内ICH患者的抗凝管理提供循证依据与标准化实操方案，最终改善患者临床结局。

1 流行病学及风险特征

创伤性颅内出血（traumatic intracranial hemorrhage，TICH）与自发性颅内出血（spontaneous intracranial hemorrhage，sICH）患者均为静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）高发人群，但二者的VTE发生率、危险因素及预后影响存在一定异同，精准识别相关特征是临床早期干预的关键，同样需要关注的是ICU内患者因卧床、意识障碍等因素存在更高的VTE发生风险 ^[1-3]。

1.1 VTE发生率差异

sICH患者的VTE发生率在不同研究中存在较大差异，国内一项纳入637例患者的多中心前瞻性研究显示，sICH患者住院期间VTE发生率高达22.6%^[4]；而一项大型国际多中心回顾性研究纳入2 902例sICH患者，其VTE发生率仅为3.0%，其中深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）占2.0%、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）占0.7%^[5]。国内针对sICH术后患者的临床研究显示，单纯采用IPC机械预防时，患者术后DVT发生率仍高达15.2%^[40]。TICH患者的VTE发生风险同样显著，且发生率受损伤严重程度与VTE预防措施的影响：一项针对重型创伤性脑损伤的前瞻性观察研究显示，患者住院期间VTE发生率为16%^[10]，而在无任何VTE预防措施的TICH人群中，VTE发生率可高达54%^[41]；另一项大型多中心分析发现，孤立性重型创伤性脑损伤患者中，不同VTE预防启动时机组的VTE发生率差异无统计学意义^[11]。

1.2 危险因素特征

sICH患者发VTE的独立危险因素已得到多项研究证实，其中住院时间延长是明确的预测指标^[12-13]，感染、气管插管均会显著增加VTE发生风险 ^{[5, 12]}，颅内出血破入脑室也是其独立危险因素 ^{[5, 12]}；此外，美国国立卫生研究院卒中量表评分较高、D - 二聚体水平升高、中性粒细胞计数增高也与sICH患者VTE发生相关 ^{[13, 14]}。针对sICH术后ICU患者的临床研究进一步明确，GCS评分降低、机械通气时间延长、患肢肌力减退是术后DVT发生的独立危险因素，且该类指标在ICU内可便捷获取，为临床早期风险识别提供依据 ^[40]。目前已有研究开发出针对性预测模型，如基于年龄、血肿体积、蛛网膜下腔扩展、肺炎、消化道出血及住院时长构建的ICH-DVT评分系统，对sICH患者VTE具有良好的预测效能^[15]，机器学习模型也被应用于sICH患者下肢DVT的风险预测 ^[16]。

对于TICH患者，创伤性脑损伤本身即为DVT形成的独立危险因素，且该风险与是否采用药物预防无明显关联 ^[3]；损伤严重程度评分高、机械通气超过3 d、风险评估量表评分≥5分是TICH患者发生VTE的独立预测因素^[17]。美国创伤危重症学会专家共识进一步指出，肥胖（BMI＞30 kg/m²）是TICH患者VTE发生的额外高危因素，需在抗凝剂量调整中重点考量 ^[41]。与sICH相似，住院时间延长也是TICH患者VTE发生的重要危险因素，且TICH患者常合并多发性损伤，下肢骨折、脊髓损伤等合并症会进一步叠加血栓形成风险 ^[41]。

1.3 VTE对预后的影响

无论颅内出血的病因是创伤性还是自发性，VTE的发生均提示患者临床结局更差。在sICH患者中，VTE是出院时、随访3个月及1年时死亡或残疾的独立预测因子^[4]，即使校正血肿体积、出血部位、年龄及意识水平等混杂因素后，VTE发生仍与患者不良神经功能预后独立相关 ^[5]。在TICH患者中，需接受治疗性抗凝的患者若在抗凝启动后需要输血，其无住院日、无重症监护病房日显著减少，且病死率显著升高 ^[18]。ICU内sICH术后患者的临床研究显示，VTE发生会增加患者28 d病死率，且单纯机械预防无法有效降低VTE相关不良结局，联合药物预防可显著改善患者术后血栓相关预后^[40]。因此，积极且安全地开展VTE预防，对改善TICH与sICH患者的总体临床预后均具有重要意义。

2 预防性抗凝的启动时机

预防性抗凝的启动时机是平衡颅内出血患者VTE发生风险与血肿扩大风险的核心，现有循证证据显示，TICH与sICH患者的预防性抗凝启动时机，其考量因素与临床策略存在明显差异，而ICU内患者的抗凝时机选择需同时结合血肿稳定性与VTE高危因素分层，并遵循创伤ICU相关专家共识 ^[41]。

2.1 sICH患者的预防性抗凝启动时机

出于血肿进展的安全顾虑，既往临床普遍对sICH患者延后开展药物性VTE预防。美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，, AHA/ASA）指南推荐待血肿稳定后1~4 d予以普通肝素预防血栓，而欧洲卒中组织尚未制定明确的启动时间标准^[19]。近年多项循证研究证实，出血控制后的sICH患者早期启动药物预防兼具安全性与临床获益，在肺栓塞（PE）防控方面优势尤为突出 ^{[1, 20]}。

一项纳入163例sICH患者的回顾性研究对比了超早期（平均13.8 h）、常规时间（平均46.6 h）启动普通肝素抗凝的结局，结果显示超早期干预不会升高血肿扩大风险^[19]；另有研究将患者分为48 h内早期预防组、48 h后晚期预防组，同样证实早期药物预防与sICH迟发性血肿扩大无显著相关性 ^[21]。国内针对ICU内sICH术后人群的临床研究为早期联合预防方案提供了直接依据：术后72 h在间歇充气加压装置（IPC）物理预防基础上加用低分子肝素（LMWH），患者深静脉血栓（DVT）发生率仅2.2%，显著低于单独物理预防人群；该方案颅内再出血发生率为2.2%，与单纯机械预防组差异无统计学意义，提示IPC联合LMWH早期预防可在sICH术后ICU患者中实现良好的获益风险平衡^[40]。一项系统回顾与网络Meta分析提出，IPC需在患者入院即刻启用，可独立降低sICH人群VTE发病风险，但药物抗凝联合加压装置的获益证据仍不充分 ^[22]；最新整合随机对照试验与观察性研究的荟萃分析进一步表明，预防性使用肝素类药物可减少sICH患者VTE发生并降低全因死亡风险，且无论在24~48 h内早期给药还是延后干预，各组DVT发生率、病死率及血肿扩大风险均差异无统计学意义 ^[23]。

尽管现有证据支持早期药物抗凝，但该方案临床落地现状仍不理想：国内基于卒中中心联盟近5万例病例的研究显示，sICH患者早期DTE预防整体执行率仅49.9%，其中药物抗凝实施率低至2.02%^[24]；美国2015年全国住院数据统计亦提示，仅16.5%的sICH患者接受预防性抗凝治疗 ^[25]。

2.2 TICH患者的预防性抗凝启动时机

创伤性颅内出血（TICH）患者药物性静脉血栓栓塞（VTE）预防的启动时机始终是临床研究重点。出于对颅内出血进展的担忧，既往临床实践普遍选择延后启动药物预防^[2]，但延迟干预会大幅升高VTE发病风险。一项系统综述证实，若药物预防推迟至伤后7 d以上，TICH患者深静脉血栓（DVT）发生率可升至14.1%^[26]。

美国创伤危重症学会2021年发布的专家共识给出了TICH抗凝时机的标准化实操方案：排除颅内出血未稳定、存在开颅手术指征的患者后，伤后24~72 h是启动药物预防的最优时间窗；该共识同时指出，72 h内早期抗凝可显著减少肺栓塞（PE）与VTE发病，且不会加重颅内出血风险 ^[41]。

现有多项高质量研究均佐证TICH早期启动药物预防安全可行：一项针对重型创伤性脑损伤的大样本倾向评分匹配队列研究显示，72 h内启动药物预防可降低PE、DVT发生风险，并未升高远期神经外科手术干预率与全因病死率 ^[27]；一项前瞻性多中心研究的二次分析同样证实，48 h内开展VTE预防能够有效降低TICH患者整体VTE及DVT发病风险，且不提升颅内出血进展、其他出血不良事件的发生概率^[17]。

亦有研究进一步将“早期预防”的时间节点向前推移：多中心回顾性研究显示，伤后24 h内启动药物预防不会增加血肿进展风险，也不会提升后续神经外科手术干预需求 ^[28]；2025年一项系统综述及Meta分析提出，TICH患者伤后24 h内极早期启动抗凝，可显著降低VTE、DVT、PE发病风险，且未观察到出血恶化风险升高^[29]；同年另一项荟萃分析也证实，72 h内启动抗凝的患者，无论干预时机早晚，颅内出血进展风险差异无统计学意义^[30]。

针对不同病情严重程度的TICH人群，抗凝启动时机可个体化制定：对于单纯蛛网膜下腔出血/脑室内出血、硬膜下/硬膜外血肿厚度≤8 mm且无多发脑挫裂伤的患者，完成首次头颅CT评估后24 h即可启动药物抗凝^[41]。

2.3 预防性抗凝的个体化考量

颅内出血存在明显的临床异质性，预防性抗凝启动时机的决策不能仅依据时间节点，还需结合患者的出血类型、血肿稳定性进行个体化评估。已有学者提出风险分层算法，根据sICH患者的出血进展风险分为低、中、高危，再为不同层级制定个性化预防方案^{[26, 31]}：对于低风险且伤后48 h内无血肿扩大的患者，可以考虑早期启动药物预防；中高危患者的预防则需推迟至伤后3 d以后 ^[26]；而弥漫性轴索损伤患者若伤后72 h未出现颅内出血，启动药物预防被认为是合理的 ^[26]。

结合创伤ICU专家共识^[41]，ICU内TICH患者的抗凝个体化管理还需关注药物选择与剂量调整：LMWH为TICH患者抗凝首选，普通肝素仅在需短半衰期抗凝的特定病例中使用；肥胖（BMI＞30 kg/m²）患者需根据体重调整LMWH剂量，同时结合抗Ⅹa因子监测优化剂量；使用LMWH时需在第三次用药后4 h监测抗Ⅹa因子，预防性抗凝目标值维持在0.2~0.4 IU/mL，避免剂量不足或出血风险增加^[41]。对于中高风险VTE且抗凝延迟超过72 h的TICH患者，在权衡利弊后可考虑预防性IVCF置入 ^[41]。

综上，颅内出血患者预防性抗凝启动时机的最终决策，需在重复影像学检查证实颅内出血稳定的基础上，综合评估患者的血栓形成与出血风险谱。

3 抗凝推荐策略

颅内出血合并急性静脉血栓栓塞（VTE）或房颤等需长期抗凝的患者，抗凝启动、重启时机是临床决策难点，现有证据以观察性研究为主，需区分创伤性颅内出血（TICH）与自发性颅内出血（sICH）的病理特点；针对ICU合并急性VTE的颅内出血患者，可依托分层抗凝流程图（见图 1），结合下腔静脉滤器（IVCF）置入指征、抗凝药物血药浓度监测制定个体化方案 ^[41]。

3.1 基于血肿稳定时间窗分层启动梯度抗凝

抗凝启动时机直接决定颅内出血安全风险，流程图根据TICH、sICH设置差异化抗凝启动窗口：

创伤性颅内出血（TICH）：伤后24~72 h复查头颅CT确认血肿稳定后，即可启动梯度递增足量低分子肝素（LMWH）开展治疗性抗凝，抗凝48 h复查头颅CT并监测抗Xa因子维持0.2~0.4 IU/mL；若CT提示血肿扩大，立即停用抗凝药物并启动多学科联合应急处置。

自发性颅内出血（sICH）：循证研究证实出血满14 d后启动抗凝安全性更高，纳入103例sICH合并VTE患者的回顾性研究显示，出血14 d后启动抗凝血肿进展风险更低；若VTE发病早于14 d，推荐7 d内梯度递增至治疗剂量，延迟增量或不增量会升高VTE复发、住院死亡风险^[32]。sICH患者优先重启直接口服抗凝药（DOAC），全程严密监测神经功能与出血征象，一旦血肿扩大即刻开展急诊、神经外科、重症MDT会诊评估手术方案。

相关研究提示，颅内出血4周内启动抗凝的患者血肿扩大发生率为12%，其中4%的血肿进展直接导致死亡；早期抗凝、初始血肿体积大、硬膜下血肿宽径大、合并脑积水均会升高出血恶化风险 ^[7]。

3.2 抗凝绝对禁忌患者的IVCF置入策略（流程图高危分支）

若48 h头颅CT提示血肿不稳定、存在抗凝绝对禁忌，需评估IVCF置入指征，全程联合间歇充气加压装置（IPC）物理预防，每48 h复查CT，待血肿稳定后再重新评估抗凝可行性。

依据美国创伤危重症学会共识，IVCF适用人群包括：近端深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE）无法药物抗凝、抗凝后血栓复发者；高危TICH合并长骨/脊柱/严重骨盆骨折、因颅内出血无法启动抗凝者，可预防性置入滤器^[41]。IVCF置入后需动态评估抗凝条件，病情稳定后尽早取出滤器，规避长期留置继发下腔静脉穿孔、新发DVT等并发症^[41]。

3.3 血栓危险分层前置管理

流程图首先对VTE开展危险分层：孤立远端DVT低危患者仅强化IPC物理预防、暂缓药物抗凝，每48 h复查头颅CT；近端DVT/PE高血栓风险患者，再分流至TICH、sICH两条独立抗凝路径分层管理，兼顾血栓复发与颅内出血双重风险。

4 危重症监护病房颅内出血患者抗凝获益-风险二维评价模型（ICH-ICU AR模型）

结合上述循证证据、国内sICH术后临床研究 ^[40]与美国创伤ICU VTE预防专家共识 ^[41]，针对ICU内临床实操特点，基于便捷获取的临床指标构建颅内出血患者抗凝获益- 风险二维评价模型（ICH-ICU AR模型），实现患者VTE获益分层与颅内出血风险分层，为ICU内TICH与sICH患者的抗凝决策提供可视化、实操性的分层方案，模型指标均为ICU常规评估/ 记录指标，无需复杂检测，符合ICU临床工作的便捷性需求。

4.1 模型构建依据

模型的获益分层维度基于ICU内颅内出血患者VTE的独立高危因素^{[40, 41]}，选取GCS评分、机械通气时间、肢体肌力、住院时间4项可便捷获取的指标；风险分层维度基于颅内出血患者再出血的核心危险因素^{[8-9, 40]}，选取出血类型、血肿稳定性、出血部位、近期有创操作4项ICU常规评估指标，所有指标均无需额外检测，由管床医师通过床旁评估、影像学检查及病历记录即可完成判定，适用于ICU内快速分层，具体模型应用策略详见图 2。

4.2 模型分层指标与判定标准 4.2.1 抗凝获益分层（VTE风险分层）

根据患者VTE发生风险分为高获益组（VTE高风险，抗凝预防获益显著）与低获益组（VTE低风险，抗凝预防获益有限），满足任意1项即可判定为高获益组，无任何项则为低获益组，具体判定标准见表 1。

4.2.2 抗凝风险分层（再出血风险分层）

根据患者颅内再出血风险分为高风险组（再出血风险高，抗凝出血风险显著）与低风险组（再出血风险低，抗凝出血风险有限），满足任意1项即可判定为高风险组，无任何项则为低风险组，具体判定标准见表 2。

4.3 二维矩阵与抗凝策略推荐

将抗凝获益分层与抗凝风险分层进行二维矩阵匹配，分为四个象限，每个象限对应明确的抗凝策略推荐，兼顾VTE预防获益与颅内再出血风险，同时结合ICU内机械预防+ 药物预防的联合方案特点，见表 3。

4.4 模型的临床应用要点

动态评估：ICU内患者病情变化快，需每48 h重新进行分层评估，尤其针对血肿未稳定、机械通气时间延长的患者，及时调整抗凝策略；个体化调整：模型为基础分层方案，合并肥胖、下肢骨折、脊髓损伤等额外高危因素的患者^[41]，可适当提升获益分层等级；合并凝血功能障碍的患者，需提升风险分层等级；监测要求：启动LMWH药物预防的患者，需按创伤ICU共识要求监测抗Ⅹa因子^[41]，预防性抗凝目标值0.2~0.4 IU/mL，避免剂量不足或出血；多学科协作：Ⅳ象限（高获益高风险）患者的抗凝决策需经急诊、神经外科、重症医学多学科讨论，同时评估患者神经功能预后，综合制定方案。

ICH-ICU AR模型的核心优势为指标便捷、判定简单、策略明确，适配ICU内快节奏的临床工作，可实现颅内出血患者抗凝决策的标准化与个体化结合，为ICU内VTE预防临床实践提供可操作的分层工具，目前尚未经临床验证，未来研究对其效能进行评价以进一步验证模型的有效性与适用性。

5 总结与展望

TICH与sICH后抗凝管理是一项复杂的挑战，核心在于在预防致命性血栓事件与避免灾难性再出血之间实现精准平衡，而ICU内患者因意识障碍、卧床、机械通气等因素，VTE发生风险更高，抗凝决策需更注重实操性与个体化。现有循证证据结合国内临床研究 ^[40]与美国创伤危重症学会专家共识 ^[41]，已明确了两类颅内出血在VTE风险谱、抗凝时机决策及再出血风险方面的异同：二者均为VTE高发人群，且VTE发生是患者预后不良的独立预测因子，GCS评分、机械通气时间、肢体肌力为ICU内患者VTE发生的便捷识别指标；预防性抗凝的临床趋势为，在影像学证实出血停止后相对早期（24~48 h内）启动，IPC联合LMWH是sICH术后ICU患者的优选预防方案，TICH患者则遵循24~72 h的抗凝时间窗，LMWH为两类患者的药物抗凝首选；治疗性抗凝或口服抗凝药重启的决策需高度个体化，重启抗凝可有效降低患者血栓事件发生率与病死率，但会增加再出血风险，且sICH患者的再出血风险更高；非维生素K拮抗剂口服抗凝药因安全性更优，成为抗凝重启的优选药物，且TICH患者的抗凝重启时机可早于sICH患者，高出血风险合并急性VTE的患者可考虑IVCF置入。

基于当前循证证据，提出以下临床实践建议：①所有颅内出血患者入院后均应尽早启动机械性VTE预防，如IPC，ICU内高风险患者建议全程维持机械预防；②在重复影像学检查证实颅内出血稳定后，可考虑启动药物性预防，sICH术后患者可在72 h内启动IPC联合LMWH方案，TICH患者在24~72 h时间窗内启动LMWH抗凝，多数患者24~48 h是药物预防启动的安全有效时间窗；③治疗性抗凝或口服抗凝药重启的决策需经多学科讨论制定，综合考虑患者的出血类型（TICH/sICH）、出血部位、病因、血栓形成风险、神经功能预期及患者自身偏好，其中sICH合并心房颤动患者重启抗凝时，需谨慎权衡净获益；④ICU内患者的抗凝药物剂量需个体化调整，肥胖患者结合体重与抗Ⅹa因子监测优化LMWH剂量，使用LMWH时常规监测抗Ⅹa因子，避免出血或抗凝不足；⑤新型口服抗凝药与左心耳封堵术，为高出血风险的颅内出血患者提供了重要的抗凝替代选择，存在抗凝禁忌的急性VTE患者可考虑IVCF置入，并及时评估取出指征。

目前该领域仍存在临床循证研究缺口：多数循证证据来源于观察性研究，且部分研究未对TICH与sICH进行分层分析，或对其中一类出血的研究目前尚不充分 ^{[9, 38]}；高质量、大规模的随机对照试验严重缺乏；针对ICU内颅内出血患者的抗凝获益与风险分层，尚无统一的便捷评价工具。未来的研究方向应聚焦于：①开展设计严谨的前瞻性随机对照试验，直接对比不同抗凝启动时机、不同抗凝策略在TICH或sICH特定人群中的安全性与有效性 ^{[10, 37, 39]}；②进一步探索基于生物标志物（如D - 二聚体 ^[14]）与ICU便捷临床指标的个性化VTE及再出血风险预测模型 ^{[15, 16]}；③补充极早期（＜24 h）药物预防在不同严重程度创伤性脑损伤患者中的安全性证据，以及不同直接口服抗凝药在颅内出血后重启抗凝中的对比效果证据 ^[30]；④开展基于ICU临床实操的抗凝管理方案的临床研究，验证分层管理策略的有效性。通过填补上述证据空白，有望为颅内出血患者制定更精准、安全的抗凝管理策略，最终改善该类脆弱人群的临床结局。

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