心脏骤停（cardiac arrest, CA）是全球范围内的重大公共卫生问题之一。近年来，随着心肺复苏技术的不断发展与革新，CA患者的自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）率已得到了显著提升，但心脏骤停后脑损伤（post-cardiac arrset brain injury，PCABI）仍然是CA幸存者死亡和发生不良神经预后的首要原因^[1]。PCABI的病理生理机制复杂，其发病机制涉及缺血-再灌注损伤、脑水肿、颅内压升高、血脑屏障破坏、神经免疫失调等多个关键环节^[2]。目前临床评估PCABI的常用指标包括颅内压（intracranial pressure，ICP）直接测定、近红外光谱（near infrared spectrum instrument，NIRS）监测、脑电图（electroencephalogram，EEG）检查及脑损伤标志物测定等，但这些指标存在可重复性差、操作有创、技术操作难度高、易产生人为误差等局限性。因此如何准确评估复苏后脑损伤的严重程度，建立标准的临床评估流程，仍是心肺脑复苏领域诊治工作的重点与难点。

早在1995年时，视神经鞘直径（Optic nerve sheath diameter, ONSD）已经被作为无创测量ICP的一种有效手段应用于临床实践^[3]。随着床旁超声在临床的广泛普及，ONSD在PCABI领域的应用和研究受到广泛关注。视神经作为中枢神经系统的延伸部分，其鞘膜与颅内蛛网膜下腔直接相通，当ICP升高时，颅内脑脊液压力可直接传导至视神经鞘，进而导致ONSD增宽，这一病理生理基础使得ONSD成为反映ICP动态变化的可靠指标之一^[4]。既往研究表明，在重型颅脑外伤、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）、小儿急性肝衰竭等多种疾病状态下，ONSD均可精准反映ICP水平^[5-7]。但目前，国内尚无针对ONSD在PCABI领域应用的系统性综述。故本文系统性阐述ONSD的相关研究进展及其在PCABI领域的临床应用现状，同时探索建立以ONSD为导向的床旁无创脑功能监测流程，旨在为ROSC后脑功能的精准评估与个体化治疗提供理论依据及实践指导。

1 ONSD的生理基础与测量方法 1.1 生理基础

视神经鞘与颅内蛛网膜下腔存在直接相通的解剖关系，当ICP升高时，颅内脑脊液压力可直接传递至视神经鞘，进而导致鞘膜被动扩张^[8]。已有研究证实，视网膜后3 mm处的视神经鞘为ONSD的最佳测量位点，该位置的测量数据具有良好的稳定性与可靠性^[9-10]。PCABI患者因脑缺血-再灌注损伤，常出现血脑屏障破坏及细胞毒性脑水肿，且多伴随ICP升高，这一病理生理特征为ONSD测量应用于PCABI患者的脑功能评估奠定了重要理论基础。Robba等研究发现，ONSD在评估创伤性脑损伤（Traumatic brain injury，TBI）、SAH、脑出血（Intercerebral haemorrhage，ICH）等疾病患者的颅内高压状态时，具有较强的诊断准确性^[11]。由此可见，ONSD可作为反映ICP水平的可靠评估指标。

1.2 测量方法

ONSD可通过超声、计算机断层扫描（computed tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等多种影像学技术完成测量。其中，床旁超声因具有无创、操作便捷、可重复性等优势，已成为临床实践中ONSD测量的首选及最常用的方法^[9]。ONSD标准化测量操作要求以视网膜水平为解剖参考基准，于视网膜后方3 mm处，垂直于视神经长轴的平面上，精准测量鞘膜外缘间的最大经线距离^[9]。有研究表明，超声测量ONSD的结果具有良好的观察者内和观察者间一致性，可以保障测量数据的稳定性^[12]。此外，CT和MRI亦可用于ONSD测量，尤其适用于需同步完成头部整体解剖结构评估的患者。在ONSD评估效能方面，CT测量具有良好的可靠性，而MRI因具有更高的测量准确性、可靠性、客观性及更低的观察者依赖性，被视为ONSD测量较优的客观方法^[13-14]。Bäuerle等^[10]的研究亦进一步验证，MRI所测ONSD数值与超声测量结果具有较高一致性，提示床旁超声测量ONSD可以准确地、可靠地反映出患者ICP水平。ONSD测量技术建议采用高频线阵探头频率≥7.5 MHz（推荐9~12 MHz），患者取平卧位并保持头颈中立位，于双眼闭合状态下轻置探头于上眼睑表面，避免过度加压。以视网膜后3 mm处作为标准测量位点，垂直于视神经长轴测量鞘膜外缘间距离。建议应分别测量和报告双侧ONSD, 并监测其随时间的变化趋势^[9]。为提高测量一致性，操作者应接受统一培训，并定期开展观察者间一致性评价。

1.3 ONSD的影响因素

ONSD测量结果容易受到多种技术及临床因素干扰，主要可归纳为以下四大类：第一，操作者技术和测量位点的差异可能造成结果差异。超声测量ONSD的结果依赖于操作者的临床经验，经过统一培训后，不同操作者间的测量一致性可显著提升；同时测量位点的选择对结果可靠性至关重要。目前公认视网膜后3 mm处为最具临床价值的测量位点^[9]。第二，患者个体与操作条件因素对结果的准确性有影响。ONSD测量的绝对值受患者体位、超声探头施加压力等操作相关因素，以及性别、年龄和种族背景等因素的影响，这解释了不同研究中报道的最佳截断值存在异质性。然而，在PCABI早期高危筛查中，设定一个具有高敏感度的预警阈值是实现“早发现、早干预”的前提。基于Park等^[21]对心脏骤停后患者的研究，4.90 mm在识别重症脑损伤中展现出卓越的鉴别效能。因此，在本文构建的监测流程中，笔者将4.90 mm设定为触发预警及启动后续多维度评估的起始截断值。Cho等^[15]的研究表明，ONSD与眼球横径（eyeball transverse diameter, ETD）的比值（ONSD/ETD）较单独使用ONSD具有更优的预后预测价值，提示ONSD测量需充分考虑患者个体解剖学差异。此外，目标温度管理（targeted temperature management，TTM）期间患者的镇静镇痛与肌松状态，也可能对测量操作的条件及结果稳定性产生影响。第三，测量时间窗因素亦能带来结果的差异。不同测量时间点对ONSD的预后评估价值存在显著差异，ROSC后即刻测量可能因缺血-再灌注的病理生理状态尚未稳定而缺乏参考意义，而延迟至ROSC后72 h测量则可能错失最佳临床干预时机^[16]。既往研究^[16-17]提出，ROSC后24 h为ONSD测量的最佳时间点，其数据具有最高的预后预测价值，但也有研究认为ROSC后72~96 h的测量数据对远期预后的预判效能更优，因此ONSD评估ICP及判断患者预后的最佳时间窗仍需更大样本的临床研究来明确。第四，ONSD的测量可能会受到患者体温的影响。尽管有部分证据显示，ONSD测量结果不受TTM的影响^[18-19]。但是，TTM对ICP动态变化的调控作用及其对ONSD测量的潜在影响，不同目标温度（如33℃与36℃）对ONSD测量结果的影响，仍需更大样本的前瞻性研究来验证。

2 ONSD在PCABI中的时间动态变化

CA发生后，ONSD随着再灌注时间的推移呈现特征性时间变化规律，不同时间点的ONSD测量值对PCABI患者的脑功能状态和预后评估的准确性存在显著差异。CA后缺血-再灌注损伤通常在ROSC后数小时开始，约24 h达到峰值，此阶段患者脑水肿和ICP升高最明显，这一病理生理进程与ONSD的动态变化密切相关^[20]。Kang等^[14]针对MRI测量的ONSD与ICP相关性进行了研究，结果显示ROSC后72 h的ONSD与ICP具有极好的相关性，而测量ROSC后24 h和48 h的ONSD，对阐明ONSD、ICP和神经预后三者之间的关联具有重要参考价值。Park等^[21]开展的前瞻性研究纳入36例接受TTM的CA患者，分别在ROSC后即刻（ONSD initial）、ROSC后24 h（ONSD 24）、ROSC后48 h（ONSD 48）和ROSC后72 h（ONSD 72），经眼眶超声测量ONSD。结果显示，神经系统预后不良组ONSD 24显著高于预后良好组。值得注意的是，ONSD 24显示出较优的预后预测性能，而ONSD initial预后预测价值有限。Chelly等^[16]在另一项前瞻性研究亦观察到类似结果，非存活者CA后24 h经眼眶超声测量的ONSD中位值为7.20 mm，显著高于存活者的6.50 mm。这种差异在CA后48~72 h持续存在，ROSC后48~72 h则更多反映迟发性脑损伤及持续性脑水肿过程，此时动态持续升高的ONSD可能具有更高的预后提示价值，但24 h测量值的预后区分能力较优。上述研究结果一致表明，ONSD 24对PCABI患者预后的预测价值优于ONSD initial。此外，Kim等^[13]提出，ROSC后1 h内头部CT测量的ONSD与不良神经预后有强相关性，联合灰白质比值（Grey-to-white matter ratio，GWR）检测可进一步提升预测的特异度与敏感度。但是，Lee等^[22]的研究却发现，CA患者ROSC后2 h内头部CT测量的ONSD与神经预后无显著相关。现有研究结论的差异，推测与CA病因异质性、ONSD测量技术（如超声、CT、MRI等）及具体测量时间点的选择不同等因素相关，需后续开展更大样本、多中心的同质化研究予以厘清。

3 ONSD的预后预测价值

多项研究已初步探讨了ONSD对PCABI患者神经预后的预测效能，但不同研究在测量时间窗、检测方式、判定阈值及研究终点等方面仍存在一定异质性。为进一步比较不同研究之间的结果差异，本文对代表性研究的样本量、检测方式、测量时间点、判定阈值及预测性能等进行了归纳，见表 1。Park等^[21]的研究提示，若以ROSC后24 h的ONSD≥4.90 mm作为截断值，其预测不良神经预后的敏感度为83.3%，特异度达94.4%。Chelly等^[16]认为，ROSC后24 h内的ONSD最大值可有效识别最严重的脑损伤。然而，临床应用中需注意截断值的显著异质性。由于种族差异、解剖基线及测量设备的差异，不同研究报告的最佳阈值也不尽相同，这提示临床应用不应仅依赖单一固定值，而应关注数值的动态趋势及个体化基线。在TTM期间的监测稳定性方面，ONSD展现出潜在的临床应用前景。传统预后指标如神经特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）的水平易受低温干预影响而下降，从而干扰预后判断^[23-25]。相比之下，少量小样本研究提示ONSD在TTM期间可能保持相对稳定。尽管这些研究受限于样本量及证据权重，尚不足以得出ONSD绝对优于NSE的结论，但其非侵入性且不受低温生理波动直接干扰的特性，使其有望成为TTM期间脑功能监测的重要补充手段^[18-19]。

除独立预测价值外，ONSD在多模态监测体系中的协同作用更具实用价值。Chae等^[26]发现，单独使用ONSD预测神经系统系统不良预后的敏感度仅为20.2%，特异度为100%；而联合ONSD与GWR预测时，敏感度显著提高到25.7%，特异度则下降至97.8%，该结论与Kim等的研究结果一致^[13]。此外，ONSD与24 h最小血清白蛋白浓度（minimum serum albumin concentration, MSAC）的联合模型在预测高ICP及不良预后方面，其曲线下面积（Area under the curve, AUC）亦优于单一指标^[27]。综上所述，将ONSD整合入“多模态预后评估”流程，不仅符合当前的国际共识要求，更能通过多维指标的优势互补，避免单一指标决策可能导致的误判风险。

4 建立以ONSD为导向的床旁无创脑功能监测流程

随着医学技术的持续进步与临床需求的日益增长，PCABI患者的神经重症多模态监测受到了广泛关注。多模态监测通过整合多种监测手段，全面获取神经急危重症患者的多维度信息，涵盖生理功能、影像学特征等多方面数据，为临床精准诊疗提供可靠依据。《神经危重症护理多模式监测国际多学科共识》提出，该监测模式可通过CREDIBLE原则进行概括，具体包括临床评估、常规全身血流动力学监测、血液与脑脊液检验、解剖结构评估、颅内压/脑灌注压监测、脑血流监测、脑代谢定位及脑电生理监测八个核心维度^[28]。

尽管CREDIBLE原则构建了多模态监测的基本框架，但在临床实践中仍存在诸多不足，主要体现在以下方面：首先，镇静、镇痛及肌松药物的使用会显著干扰临床评估的准确性，如格拉斯哥昏迷量表无法评估插管患者的语言反应，且缺乏对瞳孔和脑干功能量化评估指标；其次，评估量表的使用存在评分者间差异，且高度依赖操作者临床经验，同时谵妄评估在严重脑损伤患者中难以与原发性神经症状相鉴别；第三，生物标志物特异性较差，易受颅外因素干扰，其检测方法及截断值尚未实现标准化，单次测量的临床价值有限，需连续监测，且存在成本高、操作不便等问题；影像学检测仅能提供静态信息，无法实时反映颅内动态变化，亦不能直接评估代谢或功能状态，局部监测可能遗漏其他区域的病变；第四，有创监测装置存在出血、感染等并发症风险，且局部压力监测结果可能无法代表全颅压力分布；脑血流监测结果依赖操作者经验，多为估测值而非直接测量值，监测范围极小，可能遗漏区域性脑缺血病变；第五，脑微透析监测范围小，空间代表性有限，数据存在延迟性，无法实时反馈，且代谢物变化的原因具有多样性，需结合其他参数解读，加之设备昂贵、操作复杂，临床应用受限；最后，脑电生理监测需大量设备及专业解读人员，易受ICU环境干扰产生伪迹，且难以探测大脑深部或皮层下电活动。

鉴于上述CREDIBLE多模态监测框架的不足，本文秉着简化流程、成本可控及床旁实时可行的原则，以实时获取患者ONSD数据为核心导向，建立床旁无创脑功能监测流程。该流程以ONSD监测为基础，综合并整合NIRS脑氧监测、脑血流监测、脑损伤标志物检测及脑电生理监测等指标，构建PCABI患者脑功能的床旁无创多维度监测流程，具体流程见图 1。

5 展望

ONSD作为一种无创ICP评估方法，已成为PCABI患者多模态预后评估体系的重要组成部分。其具有可靠的技术可行性与良好的测量重复性，且与CT、MRI的测量结果一致性较高，尤其在ROSC后24 h的测量值具有较优的预后预测价值。结合现有证据和局限性，ONSD在PCAB领域的应用与研究仍需要进一步的深入探索。

未来可聚焦以下方面：第一，建立标准化测量ONSD流程。由于ONSD测量结果易受到操作者经验/测量位点/患者体位等多种因素的干扰，建立统一的标准化测量规范至关重要。后续应开展多中心协作研究，采用同质化操作流程与系统培训方案，以提升不同研究间结果的可比性与可重复性，为ONSD的临床推广奠定基础。第二，建立ONSD动态获取与监测模型。现有多数研究采用单次或有限次数的ONSD测量，难以全面反映ICP的动态变化特征。连续动态监测ONSD可获取更完整的ICP变化信息，未来需要进一步探索ONSD动态变化模式与患者预后的关联，明确其对临床治疗反应的评估价值，为PCABI患者及时调整治疗策略提供依据。第三，验证并完善多模态预后评估模型。本文提出以ONSD为核心导向的PCABI患者预后评估流程，虽在一定程度上解决了现有流程繁琐、有创性等问题，但仍需要大样本、前瞻性临床研究来验证其有效性与实用性，进一步优化流程细节。第四，结合人工智能（artificial intelligence, AI）技术构建个体化预后预测模型。借助机器学习等AI方法，可有效整合ONSD与脑氧监测、脑损伤标志物、影像学特征等多维度指标，构建PCABI患者基于ONSD的个性化预后预测模型，提升预测的精准度。综上，未来研究应重点围绕标准化测量流程建立、多模态预后预测模型开发等核心方向展开，充分发挥ONSD的无创优势，为PCABI患者的精准诊疗与预后评估提供更可靠的临床依据，进一步优化心肺脑复苏的临床实践策略。

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