神经源性心肌顿抑（neurogenic stunning myocardium, NSM）是指由于动脉瘤性蛛网膜下腔出血、颅脑损伤等神经事件诱发的“交感风暴”导致的心脏异常，影响患者预后^[1-5]。本研究分析神经重症患者继发NSM的临床特点，探索引起NSM的影响因素，为早期干预提供临床依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2021年1月至2024年1月在嘉兴大学附属第二医院收治的神经重症患者的临床资料。纳入标准：(1)入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score, GCS）≤8分且持续≥3 d的重型颅脑损伤或者重症脑血管病患者；(2)入院48 h完善肌钙蛋白，心电图，心脏彩超检查；(3)发病24 h内入院。排除标准：(1)入院3 d内死亡或放弃救治自动出院者；(2)既往有心脏病史；或者既往有脑、肺、肝、肾等脏器严重功能障碍或恶性肿瘤患者；(3)合并胸腹腔内脏损伤、严重骨折需要手术的严重创伤患者；(4)年龄 < 18岁或 > 80岁者；(5)妊娠期或哺乳期的妇女；(6)因其他疾病入住神经重症病房的患者，包括脑肿瘤，颅内感染等；(7)相关资料未完整记录的患者。本研究获嘉兴大学附属第二医院伦理委员会批准（批号：JXEY-20220021）。

1.2 治疗方法

所有患者均急诊入院，有手术指症的患者行急诊手术治疗，手术方式包括开颅或内镜下血肿清除术、去骨瓣减压术、动脉瘤夹闭术、动脉瘤栓塞术、脑室外引流术、血肿腔置管引流术、颞肌贴敷术、颅内压监护术等。所有患者均予以脱水消肿、短期止血、健脑促醒、营养支持、改善通气、床边康复、预防并发症等治疗。根据病情，部分患者予以消炎、抗癫痫、抑酸等治疗。

1.3 观察指标

记录患者的各项指标，包括人口学特征（年龄、性别）、既往史（高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史）、原发疾病（颅脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗死）、入院GCS评分、瞳孔改变、实验室检查[早期白细胞及超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）是否明显升高、早期降钙素原（procalcitonin, PCT）是否明显升高、入院时肝肾功能是否异常]、早期癫痫、急诊手术等。发病48 h内查肌钙蛋白Ⅰ和（或）肌钙蛋白T、心电图、心脏超声检查。随访3个月，观察NSM对神经重症患者预后的影响。

本研究把早期白细胞明显升高定义为发病48 h内白细胞≥15×10⁹/L；早期hs-CRP明显升高定义为发病48 h内hs-CRP≥50 mg/L；早期PCT明显升高定义为发病48 h内PCT≥1 ng/mL；肝功能异常定义为丙氨酸氨基转移酶及天冬氨酸氨基转移酶均≥150 U/L；肾功能不全定义为肌酐清除率低于60 mL/min；如果有多个数值，以上指标及肌钙蛋白Ⅰ，超敏肌钙蛋白T均取最高值。早期癫痫定义为发病24 h内出现癫痫发作；预后良好指格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale, GOS） > 3分，预后不良指GOS≤3分。

1.4 NSM的诊断标准

NSM目前仍无明确的诊断标准，本研究参考相关文献^[1-2]，定义诊断标准为：既往无心脏病史，且发病48 h内出现肌钙蛋白I或者高敏肌钙蛋白T轻度升高（肌钙蛋白I≥0.05 ng/mL，高敏肌钙蛋白T≥40 ng/L），同时伴有心电图或者心脏超声异常；肌钙蛋白I或者高敏肌钙蛋白T重度升高（肌钙蛋白Ⅰ≥0.5 ng/mL，高敏肌钙蛋白T≥100 ng/L）。心电图的改变，包括ST段偏移、T波倒置和U波出现、QTc间期延长、新出现的Q波、传导阻滞、心律失常等。心脏超声异常，为整体或多灶心室壁运动减退及局部运动异常、射血分数降低等。根据上述诊断标准，将神经重症患者分为NSM组和无NSM组。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，非正态分布的连续型变量以中位数和四分位数[M（Q₁，Q₃）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数（%）表示，比较采用卡方检验或Fisher检验。采用Logistic回归分析影响神经重症患者继发NSM的相关因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 神经重症患者继发NSM的临床特点

经筛选，共有371例符合条件的神经重症患者纳入本研究，其中颅脑损伤183例、自发性脑出血122例、自发性蛛网膜下腔出血40例、急性脑梗死26例。其中NSM组108例（29.1%），无NSM组263例（70.9%）。NSM组肌钙蛋白Ⅰ为0.75 (0.38, 1.17) ng/mL，高敏肌钙蛋白T为133.46 (80.65, 212.53) ng/L。NSM组心电图表现为T波、ST-T异常73例（67.6%），心律失常62例（57.4%），传导阻滞9例（8.3%），病理性Q波3例（2.8%）。NSM组心脏超声表现为心脏舒张功能障碍常见，有98例（90.7%），收缩功能障碍11例（10.2%），室壁运动异常者12例（11.1%）。

2.2 神经重症患者有无继发NSM的单因素分析

两组患者年龄、性别、GCS评分、瞳孔改变、早期PCT明显升高差异均有统计学意义（均P < 0.05），而高血压、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、原发疾病、早期白细胞及hs-CRP显著升高、入院时肝肾功能是否异常、早期癫痫、急诊手术的差异无统计学意义（均P > 0.05），NSM组预后较无NSM组差（P=0.040）。见表 1。

2.3 神经重症患者继发NSM的多因素分析

在单因素分析的基础上，通过构建多因素Logistic回归模型，进一步筛选发生NSM的影响因素。把年龄、性别、GCS评分、瞳孔改变、早期PCT明显升高纳入多因素Logistic回归模型中，结果显示，患者的年龄、GCS评分、早期PCT明显升高是神经重症患者发生NSM的独立危险因素，见表 2。

3 讨论

NSM目前还没有正式公认的诊断标准，但临床上可通过心电图及超声心动图异常，以及心脏标志物升高来确定^{[2-3, 6]}。NSM还是一种排除性诊断，当怀疑NSM时，必须排除其他原发性心脏病可能^[2-3]。NSM还需要与Takotsubo心肌病鉴别。Takotsubo心肌病和NSM有共同的病理生理，还有相似的临床特征，但是代表两种不同的临床实体^{[5, 7]}。Takotsubo心肌病是由情绪压力引起的，而NSM是由原发性神经事件引起的，例如蛛网膜下腔出血，颅脑损伤等。Takotsubo心肌病通常表现为局部室壁运动异常，顶端常见，而NSM常表现为全心性室壁运动不足，以基底常见^{[1, 4, 6]}。Takotsubo心肌病预后比NSM良好^[5]。

NSM的病理生理机制仍不确定，NSM有多种病因理论: 暂时性多支冠状动脉痉挛、微血管功能障碍、儿茶酚胺假说^{[2, 7]}。前两种理论没有得到广泛支持^[7]，相比之下，“儿茶酚胺假说”得到了强有力的临床和动物数据的支持^[7]。NSM是由大脑受损后释放的儿茶酚胺激增引起的，高浓度的肾上腺素受体会引起左心室功能障碍，儿茶酚胺的激增也会对肌细胞产生毒性作用，导致氧化应激和炎症级联反应的启动^[2-4]。

NSM的发生率文献报道不同，在0.27%~50%之间^{[1, 4-5, 8]}，本研究为29.1%。而且不同的神经系统疾病NSM发生率也不同。研究表明，蛛网膜下腔出血与颅脑损伤患者发生NSM最常见，在20%~40%之间^[4-5]。NSM发生年龄平均为66.3~72.5岁^[8-10]，本研究为63.1岁，可能与颅脑损伤占比高，且入组年龄限制在80岁以内有关。

各种类型的心电图变化均可发生在NSM患者中^{[1, 4]}，但以复极改变为主，主要为QT延长和ST段偏离^{[2, 4]}。心脏超声异常是诊断NSM的主要标准之一^[3]，约70%表现为舒张功能障碍^[5]，平均左室射血分数32.0%~45.2%不等^[7]。

肌钙蛋白水平是NSM中研究最深入、最受关注的生物标志物^[4]。敏感度为100%，特异度为86%~91%，远高于肌酸激酶同工酶等其他标志物^{[3-5, 7]}。NSM患者的肌钙蛋白水平升高是适度的^{[1, 4]}。有文献报道肌钙蛋白升高平均为0.64 ng/mL，不超过2.7~2.8 ng/mL^[10]。这表明，与心肌梗塞相比，NSM的肌钙蛋白升高程度较轻^[10]。本研究发现，NSM组肌钙蛋白Ⅰ为0.75 (0.38, 1.17) ng/mL，高敏肌钙蛋白T为133.46 (80.65, 212.53) ng/L，与文献报道相近。NSM患者可以无症状，肌钙蛋白升高可能是这类患者心脏损伤的唯一迹象。NSM也可表现为心律紊乱、血流动力学紊乱，甚至急性心力衰竭、肺水肿、心源性休克、死亡^[1-2]。

对于神经重症患者继发NSM的影响因素，部分文献也发现年龄^{[3-7, 11]}，病情程度^{[2-5, 7, 9, 11-13]}是NSM发生的危险因素。

本研究还发现，早期PCT明显升高是神经重症患者发生NSM的独立危险因素，目前国内外尚未见相同报告。PCT目前公认对判断细菌感染有效，然而，最近的研究证据表明，PCT也可以在各种其他“急性应激条件”下升高，如心脏骤停、神经系统疾病，对一些非传染性疾病也有诊断价值^[14]。早期PCT明显升高的神经重症患者容易发生NSM，可能与它们共同的“应激机制”有关。

女性发生NSM的可能性是否更高仍不确定。有研究认为雌激素通过上调一氧化氮合成酶增加血管舒缩张力，可以减弱儿茶酚胺介导的血管收缩，降低围绝经期妇女的交感神经反应，而提高女性NSM的发生风险^{[2, 4-5, 7-8]}。但也有文献报道，女性不是NSM的危险因素^{[11, 13]}，甚至入院前补充雌激素的女性NSM患者，肌钙蛋白升高明显高于未补充雌激素的患者^[13]。本研究也未发现女性是NSM的独立危险因素。

NSM的治疗以支持性治疗为主^[1-2]。如有可能，应避免使用肾上腺素和去甲肾上腺素等药物^[2]。应进行心电图，心脏超声检查和心脏酶检测，不建议常规进行冠状动脉造影^[2]。如果心功能障碍为中重度，且有明显的心衰临床体征，可使用β受体阻滞剂、非儿茶酚胺类肌力药物等^{[1-2, 13]}。

综上所述，神经重症患者继发NSM并不少见，与年龄、GCS评分、早期PCT明显升高相关，且继发NSM的患者预后相对较差。对于有危险因素的神经系统疾病患者，必须提高警惕，加强监护，迅速识别和处理NSM。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王耿焕：课题设计、论文撰写、论文修改；林英聪，颜羽：数据收集，统计分析；沈建国：研究指导；沈和平：论文修改、经费支持