在急危重症患者中，感染性疾病是危及患者生命最为常见的原因之一，且感染的发病率逐年增加。及时、合理地使用抗菌药物对于降低病死率和改善预后至关重要。抗菌药物的滥用、不合理使用及耐药问题已成为全球公共卫生领域的重大挑战^[1]。在急诊环境下，重症感染患者的接诊时间、评估手段、和药物选择都相对受限。如何科学合理地使用抗菌药物，是急诊医师面临的重要挑战。

1 急诊抗菌药物使用面临的挑战 1.1 急诊重症感染早期精准诊断存在困难

急诊重症感染患者的相关症状常常不具有特异性，如可能表现为发热，血流动力学不稳定或器官功能障碍，而现有的微生物学检测手段，如血培养、病原体的PCR监测或快速抗原检测，仍存在时间延迟、敏感性不足或临床可及性受限的问题^[2-3]。在明确诊断的病原体和耐药谱前，临床医师常依赖经验性抗菌药物治疗，这可能导致广谱抗菌药物的滥用或使用不当。

此外，准确判断感染部位有时也较为困难。急诊患者流量大，临床决策时间窗口短。抗菌药物使用往往依赖一线医师的即时决策。由于急诊环境下医生工作负荷较重，对最新指南和耐药趋势的掌握可能不足^[4]，缺乏必要的培训和学习，进一步增加了不合理用药的风险。

1.2 经验性治疗与精准用药的平衡

急诊患者，尤其是重症感染（如脓毒症、感染性休克）患者，早期启动有效抗菌治疗对降低病死率至关重要^[5-6]。然而，在缺乏明确微生物学证据的情况下，经验性用药往往趋向于覆盖广谱病原体，导致抗菌药物的不必要使用和潜在毒性增加。如何在保障早期有效抗感染的同时，尽快调整至目标导向的精准用药（targeted therapy），仍是临床面临的核心难题。此外，随着耐药菌株的增加，抗菌药物选择变得更加复杂。在耐药菌高发的单位，经验性治疗需要覆盖多重耐药病原体，抗菌药物的选择受限，且可能带来更高的不良反应风险。抗菌药物的过度使用又进一步增加耐药菌的选择压力，形成恶性循环。

1.3 急诊重症感染患者药动学/药效学（PK/PD）优化的挑战

急诊患者群体的异质性进一步增加了抗菌药物使用的复杂性。特别是药物的PK/PD方面的考虑将面临更大的挑战。首先，急诊重症感染患者常合并复杂的病理生理状态（如容量状态异常、急性肾功能损伤、血流动力学不稳定等）这些都将显著影响抗菌药物的PK/PD，导致标准剂量方案无法达到理想的治疗浓度^[7]。例如，重症感染患者液体复苏后高容量状态可导致抗菌药物组织浓度显著降低^[8-9]，其次，常见的肾脏替代治疗（CRRT）和（或）体外膜氧合（ECMO）可能影响药物清除率，导致药物剂量的相对或绝对不足^[10-11]。最后，急诊患者异质性也进一步增加了抗菌药物选择的困难，例如，急诊患者群体常合并多种基础疾病，如糖尿病、慢性肾病、免疫功能低下等，使抗菌药物的选择要考虑到基础疾病的影响。而老年某些患者可能存在肝肾功能的减退，影响药物的代谢和清除^[12]；妊娠患者的生理变化可能改变药物的分布容积和蛋白结合率。因此在急诊重症环境下，如何基于个体化的PK/PD参数考量抗菌药物的合理应用仍然是急诊需要面临的重大的挑战。

2 优化急诊抗菌药物使用的策略 2.1 规范经验性抗菌药物治疗

规范经验性抗菌药物治疗包括了两个方面的内容: 首先，应基于感染部位、患者基础疾病、院内流行病学及既往耐药史进行充分的评估和筛选。例如Etraining团队提出的抗菌药物经验性治疗的LESS原则^[13]，在经验性选择抗菌药物时应充分考虑患者所处地区的细菌谱、耐药情况等流行病学数据（location & environment）；兼顾患者基础疾病和抗菌药物使用病史（medical history）、感染的部位（site of infection）、疾病的严重程度（severity）等，及时给予覆盖主要病原体的抗菌药物。可基于上述的原则，建立合理的经验性治疗方案，并同时避免不必要的广谱抗菌药物的使用。其次，优化给药策略也同样重要。例如β-内酰胺类抗菌药物，延长输注时间或持续输注有助于优化药效学目标，而对于氨基糖苷类的抗菌药，应采用复合剂量以提高杀菌效能。重症感染患者更应该充分考虑相关病理生理变化带来的药代动力学改变，根据个体情况精细化治疗确保药物达到有效的治疗浓度。

2.2 致病菌的精准评估与规范送检

准确的微生物学诊断是优化抗菌治疗的基础。经验性抗菌治疗实施后，应尽早收集并送检血培养、尿培养、痰培养、脑脊液或其他感染部位标本，以明确致病菌及其耐药谱，指导后续降阶梯治疗。首先，样本采样时机至关重要，应在抗菌药物使用前尽早采集标本，以提高病原体的检出率。其次，选择合理的检测方法，包括痰涂片、定量、半定量培养，快速分子诊断技术、耐药基因检测等，以提高早期正确的病原体识别^[14]，同时提高首次应用抗菌药物的正确性，以指导早期耐药覆盖的策略。此外应加强标本的规范送检，避免因污染导致的误导性结果，准确区分病原感染与微生物定植。

2.3 避免不必要的抗菌药物使用

急诊危重患者中抗菌药物的不合理使用是耐药菌传播的重要驱动因素，急诊环境中由于决策时间短、病原学信息有限，更容易发生抗菌药物的过度使用。因此，需从多个层面加强管理，减少非必要的抗菌暴露。首先，应严格区分感染与非感染状态^[15]。在急诊科，发热、白细胞升高、C反应蛋白（CRP）或降钙素原（PCT）升高等并不一定代表细菌感染。例如，病毒感染、无菌性炎症或非感染性全身炎症反应综合征（SIRS）均可能表现类似症状。抗菌药物的启动应基于综合评估，而非单一生物标志物^[3]。其次，应避免无指征的抗菌药物联用。某些情况下，多药联合治疗虽可增强覆盖范围，但也可能增加毒性及耐药选择压力。对于低风险患者，短疗程治疗策略应被优先考虑。例如，单纯性尿路感染可采用3~5 d疗程，普通社区获得性肺炎可考虑5~7 d疗程，以减少不必要的抗菌药物暴露。

2.4 抗菌药物疗效的监测及降阶梯治疗

在经验性抗菌治疗启动后，应尽早评估病原学结果、临床治疗反应及实验室指标，以决定是否可以降阶梯治疗。病原学结果是调整用药的关键依据。一旦获得培养结果，应根据药敏实验选择更窄谱的抗菌药物^[17]。其次，根据临床疗效动态调整。如果患者在48~72 h内病情稳定、感染控制良好，可考虑去除联合治疗中的部分药物，或调整至口服抗菌药物继续治疗。此外，应利用生物标志物指导停药。降钙素原（PCT）水平下降至正常范围可作为停用抗菌药物的参考^[18-20]，而无明确感染证据的患者应尽早停用经验性抗菌药物，以减少不必要的抗菌暴露。

3 急诊重症感染抗菌药物合理应用的同质化与培训策略 3.1 规范化诊疗路径的构建

急诊和重症医疗环境下，抗菌药物的使用应基于循证医学和指南推荐，制定标准化的诊疗路径，以减少个体化差异对治疗决策的影响。针对常见的急危重症感染（如脓毒症、感染性休克、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等），应制定统一的经验性治疗方案、微生物学送检流程及动态调整策略，提高不同医师在相似临床情境下的治疗一致性。

3.2 统一的抗菌药物管理策略

抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）是控制耐药菌传播的重要手段。医院应建立多学科协作模式，包括急诊科、重症医学科、感染科、临床药学、微生物实验室等，共同制定抗菌药物使用分级管理制度，明确哪些药物可由急诊医师直接开具，哪些药物需感染科或药学部门审核后使用，以减少广谱抗生素的不当使用。通过定期审核抗菌药物使用情况、优化抗菌药物审批流程及加强抗菌药物处方反馈，提高AMS的执行效果。

3.3 规范化培训体系、模拟演练与案例教学

传统的理论培训往往难以完全转化为临床实践能力，因此，应结合模拟演练和病例教学，制定标准化的感染相关的课程体系。例如，国内Etraining等标准化感染课程，将基础感染知识和临床感染治疗有效衔接，有助于提升医护人员在真实情境中的决策能力。此外，多学科病例讨论（MDT）已被广泛证明是提升抗菌药物合理使用的重要培训方式^[21]。通过定期组织AMS团队、重症医学专家和感染科医师，共同分析复杂感染病例，探讨最佳治疗方案，能够帮助临床医生更好地理解抗菌药物的合理使用原则。

3.4 结合大语言模型与人工智能的临床决策支持系统（CDSS）的应用

现代医学信息化的发展为抗菌药物合理使用提供了更精准的工具。医院可引入临床决策支持系统（CDSS），结合大语言模型（如DeepSeek，ChatGPT等）根据患者的实验室数据、过敏史、药敏结果及病原体流行趋势，自动推荐最合适的抗感染方案，并提醒医师进行降阶梯或停药评估。这不仅能够减少不合理用药，还能提升临床医生的决策效率^[22]。

4 结语

优化急诊重症感染的抗菌药物使用需遵循循证医学原则，在确保早期有效抗感染的同时，减少不必要的抗菌药物使用，以降低耐药菌选择压力。通过规范经验性抗菌治疗、精准微生物学评估、减少不必要的抗生素使用及动态调整治疗策略，可在保障患者安全的同时，提高抗菌药物管理的科学性，推动个体化精准医疗的发展。通过标准化经验性治疗路径、严格抗菌药物管理、优化微生物学送检流程、已经系统化培训（包括模拟演练、MDT讨论和AI决策支持）可有效提升医护人员的抗感染诊疗水平，减低耐药菌传播风险。进一步推动精准医学与个体化抗菌药物应用策略的结合，使急诊和重症感染的治疗更加科学化、规范化。

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