心脏骤停（cardiac arrest, CA）是全球面临的重要公共卫生问题，具有高致残率及病死率^[1]。虽然传统心肺复苏（conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR）指南不断更新，但指导作用并不理想，我国院外心脏骤停（out-hospital cardiac arrest, OHCA）的生存率为1.2%，良好神经功能预后0.8%，院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）为9.4%和6.7%，远低于欧美发达国家水平^[2-3]。面对低生存的困境，越来越多的研究者开始关注体外循环技术在CA中的应用^[4]。

体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR）作为CCPR失败后的挽救性操作，是一种在特定条件下对顽固性CA患者实施的高级生命支持技术，它涉及使用静脉-动脉体外膜氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）来提供临时的心肺功能支持，以维持重要器官的灌注和氧气供应，直到可以解决导致CA的根本原因。CA自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation, ROSC）比例可达95%，显著提高难治性CA患者的生存率与神经功能预后^[5-6]。据国际体外生命支持组织（Extracorporeal life Support Organization, ELSO）统计，截至2024年，全世界范围共有21 018例成年人接受ECPR治疗，此前统计其中24%分布于急诊科^[7]，以急诊科为主导的ECPR团队模式，可实现联合全天候专业人员及多学科团队协作形式，已在全球范围临床实践中获得良好效果^[8-10]。构建急诊体外心肺复苏（emergency extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, EM-ECPR）的标准流程是提高ECPR治疗效果的关键。相比于国外而言，我国EM-ECPR的开展起步较晚，目前尚未无成熟、统一的标准实施流程，EM-ECPR的救治成功率有较大的提升空间。本文结合国内外相关指南与多中心临床实践经验，系统阐述EM-ECPR标准化流程构建的核心要素，包括适应证选择、团队协作模式及质控指标设计，以期为ECPR规范化实施提供参考。

1 ECPR临床应用现状与挑战 1.1 国际经验

日本、韩国及欧美国家ECOM技术起步早、ECPR技术开展成熟，已建立区域性ECPR救治网络，标准化流程成熟，多中心协作体系完善^[11-12]。据ELSO统计，亚太地区近10年来ECPR开展量已增加4倍^[7]，标准化流程下EM-ECPR患者的出院存活率达29%（非标准化流程仅15%）。其中日本已形成院前—院内高效衔接模式，提出“四阶段决策法”（识别→预置管→ECMO启动→病因治疗），将无血流时间压缩至 < 10 min，院内启动至ECMO转流时间（door-to-cannulation）中位数为30~45 min^[13]。

1.2 国内实践瓶颈

随着2018及2023年两版《成人体外心肺复苏专家共识》发布，明确阐述了ECPR开展的关键问题，国内ECPR发展迅速，部分大型医院已形成区域ECPR中心，临床救治效果显著改善^[14-15]。郑州大学第一附属医院急诊中心联合体外生命支持中心，在2020—2023年ECPR患者ECMO启动时间中位数由45 min下降至28 min，出院存活率提高至34.7%，存活患者1个月后随访的神经功能良好率63.6%^[16]。由于ECPR的实施涉及复杂的技术环节与多学科协作，主要困境体现在：（1）急诊科主导的ECPR团队建设滞后、启动时间长，国内平均ECMO启动时间为45~60 min，远落后于国际先进水平（≤30 min），而ECPR的治疗涉及到多科室的协作，包括上机启动、病因治疗、上机后管理，急诊科、心血管内外科和重症医学科的多学科协作模式尚未普及，多学科协作机制不完善；（2）缺乏统一的适应证筛选标准与质控体系，缺乏全国性ECPR登记系统，难以实现数据驱动的流程优化；（3）院前—院内衔接效率不足，国内地区院前救治模式差异较大：①独立急救中心模式（如上海、北京），院前急救完全由120指挥中心派车急救，信息共享滞后导致院内准备不足；②医院直接主导模式（如河南省），交接时间缩短，但存在跨区域协调困难，且一些基层院前急救医生评估能力不足，错失ECPR介入时机，ECPR的核心在于快速恢复有效循环，而CA后每延迟1 min，患者存活率下降7%~10%^[4]；③两者混合模式（如广州），医院保留急救队伍，同时急救中心协调资源，管理复杂，CA患者病情危急、预后欠佳，易出现责权不清问题而延误ECPR时机；（4）ECPR技术复杂、治疗费用高昂，如ECMO耗材及管路维护费用，多数基层医院受限于设备、团队和技术能力，ECPR开展率不足5%^[17]，且目前ECMO未统一纳入基本医疗保险范围，各省市报销比例差异较大（如河南省约40%、北京市常规治疗未纳入），若医生不能严格筛选获益人群，这将对患者经济负担构成挑战。因此，国内ECPR的长期高质量发展亟需建立标准化流程以提高救治效率与安全性。

2 EM-ECPR标准流程核心要素

多项研究表明，缩短ECPR启动时间，减少低灌注时间，是改善CA患者神经功能预后的最重要措施^[18-19]。目前美国心脏协会（American Heart Association, AHA）和欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council, ERC）已发布基于循证医学的EM-ECPR指南，包括评估ECPR适应证（如年龄≤65岁、初始可除颤心律、无严重合并症）、缩短评估-ECMO流转上机时间（低灌注时间≤60 min）和制定并遵循标准操作流程（如“快速反应团队”模式）。

2.1 ECPR适应证筛选及应用时机

目前ECPR适应证暂无严格统一标准。2024 AHA指南未明确ECPR适应人群，仅建议当CCPR在可以实施的情况下无法ROSC时，可以考虑将ECPR作为特定OHCA/IHCA成人的抢救方法^[20]。目前认同度较高的ECPR适应证包括：①年龄18~75岁；②目击下CA，于5 min内开始旁观者高质量不间断CCPR；③初始心律为可电击心律，室速/室颤（ventricular tachycardia/ventricular fibrillation, VT/VF）；④存在可逆CA病因，如心源性、肺栓塞、电解质及内环境紊乱、药物中毒、急性呼吸窘迫综合征、外伤及严重低温等；⑤CA至ECMO上机在60 min内，CCPR进行20 min未恢复ROSC、血流动力学不稳定，或恢复ROSC但自主心律不能维持；⑥CCPR期间出现喘息、瞳孔变化及任何肢体活动等生命体征；⑦亲属强烈意愿或CA患者作为器官捐献的供体/受体。

高龄患者（≥75岁）的ECPR整体出院生存率低于年轻患者，但好于CCPR^[21]，因此，高龄不是ECPR绝对禁忌证，决策者应充分评估患者可疑病因、基础疾病、全身并发症及经济因素等。

因ECPR技术的复杂性及区域ECPR团队间标准差异，随机临床试验极难开展。Yannopoulos等^[22]的RCT研究发现初始可电击心律的OHCA患者，ECPR组病死率更低、神经功能预后更好。但临床决策者需认识到这些研究均使用高度筛选条件患者，也无IHCA相关研究，其结果显然不能普遍适用于一般CA患者。

CA患者的生存率及神经预后呈明显时间依赖性，CCPR每延长1 min，生存概率显著下降，持续20 min至40 min后生存率从4.0%下降至0.3%，大于40 min后则持续低于0.1%^[23]。虽然长时间CCPR组患者不再获益，但ECPR患者仍表现良好神经预后，韩国研究显示CPR到ECMO启动的时间与30 d病死率显著相关（风险比：> 40 min为2.20，20~40 min为2.63，P=0.006）和6个月病死率（风险比：> 40 min为1.81，20~40 min为1.99，P=0.021），建议10 min内即可开始评估行ECPR^[24]。明尼苏达大学研究发现复苏时间≥60 min的ECPR组患者的死亡或神经功能不良相对风险较CCPR组下降19%^[25]。Bunya等^[26]的研究发现OHCA-ECPR患者，在CPR期间出现生命迹象（如喘息、瞳孔反射及任何形式的肢体运动）与良好的神经系统结局独立相关（38.0% vs. 8.1%, OR=5.65, 95% CI: 3.97~8.03, P < 0.001）。（相较于OHCA患者，对于IHCA研究相对迟滞，徐峰^[18]团队研究发现ECPR组在出院生存率或30 d生存率上显著高于CCPR组（21.21% vs. 7.58%，P= 0.048），提示与CCPR相比，ECPR同样对IHCA患者的生存有益，应考虑适合的IHCA患者使用ECPR。所以，笔者建议临床医师评估过程中可对年龄小于60岁、目击下CA、初始可电击心律及复苏期间出现生命迹象的IHCA或OHCA患者，即使复苏时间≥60 min，仍需考虑进行ECPR，可能会显示出更高的时间依赖性生存概率和良好的功能结果。

2.2 以急诊科为主导的ECPR多学科快速响应团队（rapid response system, RRT）构建

在整个EM-ECPR流程中，涉及到多个专业方向，各科室间的紧密合作至关重要^{[10, 15]}。欧美国家现已发展为相对成熟协作模式，如美国密歇根大学的“ARREST试验”模式，将EM-ECPR集中在具备全天候ECMO人员准备能力的医学中心，包括急诊医生、外科医生、灌注师、内科医生、专职护士等模块，可缩短启动时间（door-to-ECMO）≤30 min^{[22, 27]}。我国参与ECMO的科室涵盖心血管内外科、重症医学科、急诊科及呼吸内科等领域，各大型区域ECPR中心的团队模式不尽相同。其中，北京市航天中心医院^[28]及南京医科大学第一附属医院^[9]均为急诊科主导的ECPR团队，在临床实践中获得良好效果。本院已建立急诊科为主导的ECPR多学科快速响应团队，该团队一线成员由经培训合格的急诊医师组成，能独立完成ECMO的上机及过程管理，不增加医院人力资源负担，实现全天ECMO专业人员、急诊重症监护室及心血管内外科专家待岗，已覆盖河南省区域ECMO转运、直接院外实施ECPR、一键启动RRT实现IHCA患者30 min内ECMO运转，有效缩短CA患者低灌注时间，提高患者抢救成功率及神经功能预后。

ECPR多学科快速响应团队主要包括，急诊科主导：急诊科是EM-ECPR的第一线，包含复苏团队及ECMO置管团队，负责初步评估、CPR质量控制及ECMO启动。首先，急诊科医生需要迅速确定CA原因，并进行快速诊断，若评估符合ECPR适应证，应优先考虑EM-ECPR。在进行基础生命支持（Basic Life Support, BLS）时，急诊科医生必须严格执行高质量的心肺复苏，包括正确的按压深度、频率以及避免中断按压。此外，使用生理监测设备（如呼气末二氧化碳分压监测）来监控CPR的质量也非常重要。一旦决定启动EM-ECPR，急诊科需要立即启动ECPR多学科快速启动团队，准备并协调相关科室资源。这包括通知血管外科、重症医学科和其他必要的支持团队，同时准备好所需的设备和技术人员。在这个阶段，时间是至关重要的，因此高效的沟通和预先制定的应急流程显得尤为重要。如本院开创性设计“递进式心肺复苏”模式，ECPR团队一键式启动，区别于以往选择固定人员为CPR团队领导者，团队人员多被动参与，存在复苏不及时或角色分工不明确等问题，以团队成员实际到达的先后顺序确定救治角色，成员按照复苏胸牌定岗定职，各行其责，自实行以来显著提高CA生存及预后（图 1）。

协作成员：ECPR后院内综合救治，应以重症医学科为主导的多学科协作，涵盖CA原发病诊治及复苏后综合管理。ECPR实施后快速完成CT影像学检查、冠脉造影，完成CA病因处理后入住ICU治疗^[29-30]。针对心脏骤停后综合征监测与治疗的流程：包括目标体温管理、血流动力学管理、循环和通气管理、神经功能监测等^[31]。同时，重症医学科负责ECMO管理事项：确保系统的正常运行以及对患者状态的持续监控，密切观察血流动力学参数、气体交换效率及器官功能状态，及时调整治疗方案。此外，还需关注可能出现的并发症，如出血、感染等，并采取相应的预防措施。

3 ECPR流程优化与质控指标 3.1 建立ECPR临床路径

任何延迟进行ECPR都将进一步降低CA患者生存率。因此，建立ECPR临床路径、制定标准化流程，实现角色分工明确、同步操作流程和减少沟通误差至关重要。

EM-ECPR标准化流程（standard operating procedure, SOP）包括ECPR评估与准备、具体实施步骤和后续护理，规定从CA识别到ECMO启动的每一步时间上限，时间节点管理（黄金30 min原则），避免决策延误。SOP要求ECPR多学科快速响应团队时刻处于“备战状态”，确保：(1) 5 min内：OHCA患者启动院前急救系统接诊时同步启动RRT（2 min内），IHCA患者则由急诊室或病房医师启动，行高质量CPR，复苏团队快速评估是否符合ECPR适应证；(2) 15 min内：复苏医师签署知情文书，置管医师检查ECPR专用车，确保所有必要的设备已经准备好并处于待命状态，如预充ECMO套包、离心泵、变温水箱、空氧混合器、超声设备以及手术器械包等），超声评估血管条件及心脏活动；(3) 30 min内：完成血管穿刺与ECMO转流；(4) 后续治疗：转入ICU，持续管理与监控ECMO运行，调整设置以优化血流动力学稳定性和组织灌注；处理原发病因：迅速识别并治疗引起CA的根本原因，比如急性冠脉综合征或其他可逆因素（图 2）。本院经验表明，通过建立以急诊科为主体的RRT团队和标准化流程可显著缩短ECPR启动时间^[16]，急诊科医师通过专业培训可熟练掌握ECPR的适应证评估、上机及管理，有效衔接院前抢救—院内重症交接过程，未显著增加急诊人力资源负担，可提高基层医院ECPR开展率。

3.2 持续质量改进策略

⑴ ECPR是高级版复苏中心建设必须技术，应结合复苏中心建设要求^[32]，及国家G11体外膜肺氧合技术临床应用质量控制指标规定，明确ECPR质控指标，设计ECPR质量评分表，定期组织ECPR团队成员分析完成情况及提出质量改进意见（表 1）。

⑵建立ECPR病例数据库，定期多学科复盘会议。建立ECPR病例数据库是一个复杂但非常有价值的过程，齐鲁医院的BASIC研究是国内首个全国性、前瞻性、多中心心脏骤停大型队列研究（超40万例），为提高我国CA患者救治质量和预后提供重要数据支撑^[33-34]。ECPR数据库信息应包括但不限于患者的年龄、性别、基础疾病、心脏骤停的原因、CPR持续时间、ECMO启动时间、并发症、实验室检查结果、影像学资料、治疗措施、生存及神经功能预后等。实施严格的质量控制措施以保证数据的准确性，进行科学分析，识别出影响患者预后的因素，优化治疗策略，最终将研究成果反馈到临床实践中，改善医疗服务。

⑶构建区域化ECPR救治网络，实现院前-急诊-ICU无缝衔接。区域化ECPR救治网络是一种多学科、多层次的合作模式，通过整合各级医疗机构的资源和服务，共享信息化手段，将初级与高级复苏中心连接起来，形成一个有机的整体^[32]。本中心应河南省卫健委要求，承担基层医院急诊骨干急救技术及ECMO培训任务，不断提升基层人员高质量的心肺复苏能力，同时具备高效的转运机制，配备ECMO转运团队负责将患者从基层医院转移到高级别医疗机构。

综上所述，本中心探索以急诊科为主导的ECPR模式，通过黄金30 min原则与多学科RRT协作，实行急诊科主导启动-重症医学科全程管理，显著提升患者生存率。该模式可克服各级医疗资源差异，辅助建设区域化ECPR网络，为推动全国性EM-ECPR标准化流程的制定提供参考。

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