应激性心肌病（stress cardiomyopathy, SCM）是一种急性的、可逆性的，主要以左心室收缩功能不全为特征的心肌病，多由情绪因素或躯体因素所诱发，临床表现酷似急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS），容易被误诊^[1]。本文报道了1例可能由静脉麻醉药物所诱发的临床少见的局灶型SCM患者。

1 病例资料

患者，女性，42岁，因“健康查体”于2022年9月6日在山东大学齐鲁医院青岛院区内镜中心欲行无痛胃肠镜检查。患者平素体健，心、肺、腹查体无特殊。术前完善血常规、凝血功能、乙肝表面抗原、人类免疫缺陷病毒抗体均正常。心电图提示窦性心律，逆钟向转位。美国麻醉师协会分级Ⅰ级。

患者入内镜中心时心率74次/min，呼吸14次/min，血压115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧饱和度99%，麻醉师给予瑞马唑仑10 mg、布托啡诺0.5 mg静脉注射诱导麻醉，昂丹司琼4 mg静脉注射预防呕吐，患者在麻醉用药后，未行胃肠镜前，立刻出现剧烈左侧胸痛，伴胸闷憋气，头痛、腹痛、恶心、大汗、无呕吐，无意识障碍，无肩背部疼痛，当时血压70/40 mmHg，立刻取消胃肠镜并行心电图示窦性心律，V2-V4导联ST段轻度压低（图 1）。给予补液治疗，患者胸痛持续20 min才较前缓解，但仍感胸闷，复测血压84/50 mmHg，遂行床旁超声心动图示左室射血分数56%，节段性室壁动度异常，室间隔中间段、左室下壁上1/2动度减低。随后由内镜中心转至急诊科，复查心电图示窦性心律，逆钟向转位，V2-V4导联ST段轻度压低消失（图 1），查心肌酶呈明显动态变化（表 1），查血常规：白细胞计数12.08×10⁹/L，血红蛋白124 g/L，血小板计数231×10⁹/L；肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析、超敏C反应蛋白、B型钠尿肽均正常，考虑不排除ACS，遂行冠脉造影检查，但术中未见冠脉异常（图 2），因此考虑SCM可能，术后转入心内监护病房观察，建议完善心脏磁共振，但患者拒绝，住院3 d自动出院。9月17日门诊复查超声心动图提示左室射血分数62%，仍有左室下壁上1/2动度略减低，但较11 d前室壁动度异常范围明显缩小，考虑SCM明确。2023年5月9日门诊再次复查超声心动图提示室壁动度正常。

2 讨论

SCM是一种以短暂的左心室收缩功能障碍为特征的急性可逆性心肌病^[2]。最初于1990年由日本学者Sato发现并报告，因发病时心脏形态与日本捕章鱼的鱼篓相似，故最早命名为“Takotsubo综合征”，后根据其诱发因素或心尖部收缩功能障碍特征，也被称为“心碎综合征”“心尖部球形综合征”。其典型表现为左心室前间隔及心尖部运动障碍形成“气球样变”，伴有基底段代偿性运动增强，但非冠状动脉阻塞所致^[3]。近年来发现SCM也可表现为左心室其他部位以及右心室受累^{[1, 4]}。

SCM常由情绪因素或躯体因素所诱发。情绪因素包括创伤性情绪及一些积极的情绪事件^[5-6]。躯体诱发因素通常是非心脏疾病，如一些严重神经系统疾病、呼吸系统疾病、手术、创伤等^[5]。此外，有约1/3的患者在就诊时无可识别的诱因^[1]。目前，SCM的发病机制及病理生理过程尚不明确，可能与交感神经过度兴奋、儿茶酚胺的心脏毒性、心肌顿抑、雌激素缺乏、脑-心轴、冠脉微血管功能障碍有关^[2-3]。

SCM的诊断是比较困难的，因其临床表现、心电图及生物标志物特征酷似ACS^[1]，临床上常被误诊。SCM首个诊断标准是2003年由Abe等^[7]提出，随后多个组织和地区对其进行了更新，其中包括Mayo标准^[8]、Gothenburg标准^[9]、Johns Hopkins标准^[10]及欧洲心脏病学会心力衰竭协会SCM工作组标准^[11]等。目前最新的诊断标准是2018年国际InterTAK工作组发布的SCM专家共识^[12-13]。SCM可根据室壁运动异常的部位分为以下4种类型：(1)心尖型，最为常见，表现为左心室心尖部运动障碍伴基底部运动增强或正常；(2)心中型，表现为左心室中部运动障碍，伴有心尖部和基底部的代偿性活动增强^[1]；(3)基底型，也称为“反向SCM”^[1]，表现为左心室基底部受累，但心尖部及心室中部不受累；(4)局灶型，表现为左心室某些节段局部的运动异常。此外，还有一些罕见类型，如单纯性右心室受累^[14]等。

SCM治疗上目前尚缺少前瞻性临床研究，主要治疗策略是对症治疗，若出现心衰表现，则遵循心衰管理的标准疗法，包括使用血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂等^[15]，但缺乏预后证据。

根据2018年国际InterTAK诊断流程，考虑本例患者SCM诊断明确，且具有以下两个特点：(1)患者在应用静脉麻醉药物后立刻出现胸痛等不适，并且否认在发病前有明显焦虑、恐惧等情绪因素，且无躯体因素，因此诱发因素不排除静脉麻醉药物所致。并且采用Naranjo药物不良反应因果关系评估量表对静脉麻醉药物与SCM因果关系评价，评分5分（5~8分，很可能是不良反应），因此该患者SCM很可能是静脉麻醉药物所诱发。但是笔者以“应激性心肌病”“心尖气球样变综合征”“心碎综合征”“Takotsubo综合征”为关键词，检索万方、中国知网数据库1990至2023年发表的相关文献，发现中文文献尚无药物诱发SCM相关报道。查阅PubMed，Lopera等^[16]总结了截至2022年发表的72种可能诱发SCM的药物，包括常见的肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺等。但是该患者静脉麻醉所使用的3种药物未列其中，是否其诱发了SCM及机制是什么，还需更多的研究。(2)根据室壁运动异常部位分类，该患者为临床少见的局灶型SCM，中文文献仅有1例报道^[17]。Ghadri等^[18]对1998—2014年来自9个国家26个心血管中心的1 750例SCM患者按病变部位进行分类，发现仅有26例为局灶型（占1.5%），且与典型SCM（心尖型）相比，非典型SCM通常发病年龄更小，ST段压低更常见，神经系统疾病患病率更高，左心室射血分数降低不明显以及入院时脑钠肽值更低。这些特征也与本例患者十分吻合。

综上所述，通过本病例的学习，笔者有以下三点收获。(1)SCM除典型心尖型外，还有一些少见心中型、基底型、局灶型及一些罕见类型。(2)对于突发胸痛、呼吸困难，疑似ACS患者，应考虑存在SCM可能，尤其需注意一些少见的类型，诊断上可根据InterTAK诊断流程进行鉴别，避免误诊。(3)药物也可能是SCM的诱发因素之一，用药时应给予关注。

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