ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病的一种严重类型，发病紧急，发展迅速，致死致残率高^[1]。在欧洲和北美，随着直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)、现代抗栓治疗和二级预防的推广，STEMI急性期和远期死亡率总体上已有明显下降^{[2, 3]}，但我国城乡特别是农村地区急性心肌梗死发生率和死亡率仍处于较高水平^[1]。纠其原因，主要是STEMI患者得不到及时有效的救治，再灌注治疗延迟。据报道，STEMI患者再灌注治疗每延迟30 min，病死率增加7.5%^[4]。所以，及时有效的再灌注治疗是STEMI的首要治疗原则^[5]。

目前STEMI再灌注治疗主要包括药物溶栓治疗、PPCI及急诊外科冠状动脉旁路移植术。由于基层地区PPCI及外科旁路移植可及性差，药物溶栓治疗成为STEMI患者再灌注治疗的首选。与院内溶栓相比，院前早期溶栓可降低早期病死率17%，尤其是发病 < 120 min的患者。每治疗1 000例发病6 h内的STEMI患者，可以减少30例早期死亡^[6-9]。所以，早期院前溶栓治疗，及时恢复心肌再灌注，对于降低STEMI患者病死率具有重要的意义。然而，由于种种原因我国院前溶栓治疗率普遍较低，尚未有效推广，且缺乏院前溶栓现状分析。为此，本研究通过对院前急救医师和基层乡镇卫生院/社区卫生服务中心医师开展问卷调查，了解基于基层乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室、救护车等的STEMI院前溶栓治疗现状和影响实施溶栓治疗的因素，分析原因，提出解决方案，为全国基层医疗机构和院前急救开展院前溶栓提供救治策略和指导。

由重庆市急救医疗中心和北京急救中心组成临床专家组经过讨论和修改，形成《中国基层及院前急救医生关于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的在线调查表》，内容包括被调查者基本资料、被调查者单位情况、胸痛患者接诊情况、对STEMI的诊断及处理情况、未实施溶栓治疗的原因、希望如何改善溶栓条件等。根据中国六大地理分区(华北、东北、西北、华东、中南、西南)，按照方便抽样的原则，每个大区抽取2~4个城市，共抽取21个城市。通过联系各城市急救中心和基层社区卫生服务中心的负责人，组织所在单位从事院前急救和基层医疗服务的医师在线填写匿名电子问卷。调查对象为从事院前急救和基层医疗服务的医师，所有被调查者均知情同意。本论文涉及的内容为匿名调查问卷得出，且不涉及私人信息或受试者信息，已免除伦理审查。

应用R4.3.2统计软件进行数据分析。计数资料采用频数(率)表示，用χ²检验分析两组间差异。对两组中差异有统计学意义的影响因素，进行多因素Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

自2024年1月1日发放问卷星电子问卷，2024年1月31日回收，共收到来自重庆、北京、安徽、江西、黑龙江、陕西、四川、广西、河北、湖北、广东、贵州、江苏等地5 163名院前及基层医师填写了调查问卷。其中，2 777人(53.79%)为男性，年龄在31~40岁之间比例最高(1 670人，32.35%)。本科及以上学历3 363人(65.14%)，初级及以下职称2 700人(52.30%)。共有817人(15.82%)在村卫生室工作，2 341人(45.34%)在乡镇卫生院/社区卫生服务中心工作，2 005人(38.83%)在院前急救医疗机构/二级以上医疗机构院前急救部门工作。工作年限5年以下的有1 420人(27.50%)、5~10年的1 135人(21.98%)、11~20年的1 284人(24.87%)，21年及以上的1 324人(25.64%)。见表 1。

本调查结果显示，3 208人(62.13%)从未进行过院前溶栓，纳入无溶栓经验组。1 955人实施过STEMI院前溶栓，其中1 232人(23.86%)对接诊STEMI患者溶栓的比例1%~25%，432人(8.37%)对接诊STEMI患者溶栓的比例26%~50%，291人(5.63%)对STEMI患者溶栓占比超过50%，均纳入为有溶栓经验组。从接诊情况来看，医师接诊的胸痛患者中从发病到就医的时间 < 3 h较多的占44.59%，3~6 h较多的占31.47%，6~12 h较多的占12.59%，> 12 h较多的占11.35%。在所有被调查者中，曾在救护车上实施过溶栓的医师仅为437人(8.46%)。

有溶栓经验组中男性、40岁以下、工作年限5~20年、所在单位为院前急救医疗机构/二级及以上医疗机构院前急救部门、所在单位加入了区域急救医疗网络、所在单位具备远程心电传输功能、所在单位具备心电图AI辅助诊断功能这些指标的比例较从未实施溶栓治疗组更高，两组间差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。

筛选单因素分析中差异有统计学意义的变量引入多因素Logistic回归分析，结果显示, 工作年限为5~20年、村卫生室或院前急救医疗机构/二级及以上医疗机构院前急救部门、所在单位具备远程心电传输功能、所在单位具备心电图AI辅助诊断功能、认为溶栓效果显著或有一定效果是对STEMI患者实施院前溶栓的有利因素。年龄31~50岁的医师实施过院前溶栓的比例较少(P < 0.05)，见表 2。

本调查结果显示，不论是在村卫生室、乡镇卫生院/社区卫生服务中心，还是院前急救医疗机构/二级以上医疗机构院前急救部门，医师未实施STEMI溶栓治疗的原因中主要分别为：条件受限(包括人力、设备、药物)共75.35%、对溶栓治疗不熟悉或缺乏经验共58.99%、担心溶栓不良反应或并发症共55.38%、担心诊断不准确共52.40%、沟通困难共27.94%。见图 1。

图 1 未实施STEMI院前溶栓的原因 Fig 1 Reasons for not implementing prehospital thrombolysis for STEMI

图选项

本调查结果显示，不论是在村卫生室、乡镇卫生院/社区卫生服务中心，还是院前急救医疗机构/二级以上医疗机构院前急救部门，医师认为要改变目前STEMI院前溶栓的现状，排在前4位的措施依次为提高基层医生救治能力共92.22%、加强上级医院指导共84.99%、加强信息化技术支持共83.37%、加强科普宣传共74.75%。见图 2。

图 2 改变STEMI院前溶栓现状措施分析 Fig 2 Analysis of measures to change the current situation of pre hospital thrombolysis in STEMI

图选项

STEMI的病理生理过程决定了缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效心肌再灌注是STEMI救治的核心^[5]。PPCI被认为是早期开通梗死血管的优选方法^[10-11]，但其开展受就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力等的限制，在基层医院可及性较差^[12-13]。近年来，欧美与我国陆续发布的STEMI管理指南均强调溶栓治疗可提高无法早期行PCI的STEMI患者的生存预后^{[5, 10]}。为减少胸痛救治的延误，国家大力推进胸痛中心建设，使患者从进入医院大门至导丝通过(D2W)时间及入门至开始溶栓(D2N)时间均明显缩短。然而，STEMI患者在基层医疗机构院内病死率仍达3.93%，且农村高于城市，多年无下降趋势^[1]，认为与院前救治延迟而导致的心脏再灌注率低有关。与院内溶栓相比，院前溶栓缩短了接受溶栓治疗的时间，且安全有效^[14]。所以，院前溶栓治疗包括前移至村卫生室、乡镇卫生院/社区卫生服务中心以及救护车上溶栓，是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段，可以进一步缩短心脏总缺血时间，提高时间窗内总体再灌注率，从而降低ST段抬高型心肌梗死的病死率。

本研究结果表明，从院前急救人员/基层医师接诊情况来看，从发病到就医时间 < 3 h的胸痛患者占达44.59%，< 6 h的占达76.06%。院前溶栓成功率呈时间依赖性，对发病6 h内，特别是发病3 h内的STEMI患者进行溶栓，其治疗效果更好。而本调查结果显示，较多院前急救医师/基层医师接诊的胸痛患者满足溶栓条件，早期院前溶栓具有可行性，82.00%的医师认为溶栓治疗对STEMI患者有效，但仍有40.00%的人认为需谨慎应用，实际进行过院前溶栓的医师仅1 955人(37.86%)，且其中大部分(1 232人)对接诊STEMI实施院前溶栓的比例小于25%。这一结果反映出我国STEMI患者院前溶栓治疗延迟现象十分严重，STEMI院前溶栓仍存在诸多问题和困难。

从被调查者从业机构来看，相对于乡镇卫生院/社区卫生医疗机构，院前急救医疗机构和村卫生室的医师中实施过院前溶栓的比例更高。这与村卫生室可能因距离城市较远、经济条件有限等因素有关。院前急救医疗机构具有120急救医疗调度指挥平台，可随时与网络医院建立高效的绿色通道，进行转诊协作。因此，院前急救体系的高效运用和快速转诊机制对院前急救医师实施溶栓有利。在本研究单因素分析中，所在院前急救机构加入了区域急救医疗网络在两组间有明显差异，也证实了这一点。此外，所在单位具备远程心电传输功能和心电图AI辅助诊断功能是实施院前溶栓的有利因素。利用心电远程传输或心电图AI辅助功能可实现心电图的早期识别和STEMI的早期诊断，有利于院前溶栓的实施。

从被调查者基本情况来看，从事基层或院前急救工作年限5年以上的医师实施过STEMI院前溶栓的比例更高，这可能与医师个人经验和既往PCI技术不够成熟，再灌注方式选择有限等有关。工作年限较短的医师经验不足，存在对STEMI诊断的准确性或溶栓治疗发生并发症的担忧。

关于未实施溶栓治疗的原因，院前急救医师及基层医师均认为溶栓条件有限，包括人力、设备、药物等的限制是未实施院前溶栓的最主要原因，研究结果提示优化院前诊断技术设备和溶栓药物，加强医护配备和培训是提高院前溶栓实施率的基本条件。其次，对溶栓治疗不熟悉或缺乏经验、担心溶栓不良反应或并发症、担心诊断不准确是未实施院前溶栓的重要因素。结果提示加强培训与指导，提高基层/院前医师对STEMI诊疗的信心也是提高院前溶栓率的重要措施。此外，部分STEMI患者未实施院前溶栓，也与患者或家属沟通困难有关。应加强科普宣传，提高公众对STEMI的认识和重视程度，既有利于早期再灌注治疗院前溶栓的观念和意识被更多社会公众所接受，同时也有利于胸痛患者尽早呼救，缩短发病至就诊时间，从而进一步缩短再灌注时间。

在美国STEMI患者发病30 min内溶栓的比例可高达54%^[15]，而我国一项纳入18 381例STEMI患者的注册登记研究，院前溶栓距发病时间≤3 h的患者比例仅为27.9%^[16]，研究结果表明我国STEMI患者的溶栓治疗院前延误的现象较为严重。如何改善我国院前溶栓现状，提高STEMI院前溶栓率，院前急救医师/基层医师认为，提高基层医生救治能力、加强上级医院指导和信息化技术支持是目前最需要的应对措施。

本研究中存在一定局限性。首先，调查范围仅限于国内六大区21个城市可能无法完全代表全国的情况，下一步可以进一步扩大调查范围，以更全面了解全国STEMI院前溶栓的现状。其次，本研究主要基于横断面调查数据进行分析，未能深入分析不同地区、不同医疗机构间的动态变化和趋势。今后可采用纵向研究设计，对STEMI院前溶栓的实施情况进行长期跟踪和动态评估。此外，本研究未从患者及其家属的视角去深入探讨患者何家属对STEMI溶栓救治的需求与期望，以及他们在整个救治过程中的作用和影响。

综上所述，我国STEMI院前溶栓的实施率仍有待提高，而要提高我国STEMI院前溶栓的实施率，需要政府、医疗机构、基层医生和社会公众共同努力。只有通过优化STEMI院前溶栓策略，加强基层医疗机构资源配置和信息化技术支持，加强技能培训与沟通协作，提高基层医疗机构和院前急救医师临床救治能力，进一步完善转诊机制等措施综合施策，才能更好地推动我国STEMI院前溶栓的实施，为患者提供更好的救治服务。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  汪浩、唐雯奕：研究设计和实施、数据分析、文章撰写；田思佳、贾建平、张文中：研究实施、数据采集和分析、文章修改；张进军、陈辉、肖骏、马渝：研究设计和指导、文章修改