慢性收缩性心力衰竭治疗建议 (一)
发布日期：2003-09-06

中华医学会心血管病学分会　中华心血管病杂志编辑委员会 前　言 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但病死率却占40％，提示预后严重。 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。此外，心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 目前己明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、调亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球状）。 近年来，体外实验或动物实验已可模拟部分或全部心肌重塑的特征，因而对心肌重塑的刺激或介导因素有了更多、更深入的了解。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。因此，当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。 大量的临床试验己表明：应用正性肌力药直接刺激心肌收缩，以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一些治疗措施，在初期都能改善临床症状，但长期应用却导致病死率增加，某些药物还增加猝死。然而，一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和β受体阻滞剂，虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能改善心肌的生物学功能，改善临床症状和心功能，左室射血分数（LVEF）增加，提高生活质量，降低死亡和心血管事件的危险性。因而，慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变，从短期血液动力学／药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。 本建议遵照循证医学的原则，根据国际上临床试验的结果，并参照最近国际上的心力衰竭治疗指南[美国ACTION－HF：慢性心力衰竭治疗的共识建议（1999）；欧洲心脏病学会心力衰竭工作组：心力衰竭的治疗（1997，2001）]将现阶段最合理的心力衰竭治疗措施推荐应用于临床实践。 本建议的心力衰竭也包括LVEF已降低，但临床上无任何充血症状的“无症状性心力衰竭”，亦即NYHA心功能Ⅰ级的患者。 本建议重点在于慢性收缩性心力衰竭的治疗，因为这一领域近5年来进展迅速。急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置等，由于缺乏具有良好对照的临床试验，因而均未列入本建议的讨论之中。 某些病因的心力衰竭，如心脏瓣膜病引起的心力衰竭，由于有其临床特殊性，本建议强调了手术或介入治疗的重要性。静脉应用cAMP依赖性正性肌力药，国内应用较广泛，而根据国际临床试验结果，仅适用于个别情况，因而亦另列了专题。心力衰竭并心律失常是一特殊的难题，慢性心力衰竭患者的吸氧、运动的概念与以往不同，本建议亦均作了讨论。 心力衰竭患者的临床评定 一、 临床评估 (一） 心脏病性质及程度判断 收缩性心力衰竭的临床表现为：（1）左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40％。（2）有基础心脏病的病史、症状及体征。（3）有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状。 1．根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声检查：（1）诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。（2）定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄定量，关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）。（3）区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF< 40％为左室收缩功能不全。LVEF还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。（4）LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数（LVESVI=LVESV／体表面积）达45 ml／m2的冠心病患者，其病死率增加3倍。（5）为评价治疗效果提供客观指标。 在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1／2时，通过M型超声心动图左室短径的测量，用立方法计算左室容量及LVEF显然有很大的局限性，尤其当存在节段性室壁运动异常时，M型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF。2DE与造影或尸检比较，测量左室容量和LVEF相关较好，但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度，并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者，获得满意的2DE图像较为困难，故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉，便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以2DE最为普遍。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。 4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。 5．心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。 6．冠状动脉造影：有心绞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌，存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血运重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者，血运重建可有效改善左室功能。 7．目前应用于临床判断存活心肌的方法有：（1）刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（DSE）。（2）核素心肌灌注显像（201T1和99mTc－MIBI SPECT）及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）判断心肌活性的正电子发射体层扫描（PET）。 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认，其诊断存活心肌的敏感性为80％～85％，特异性为85％。由于方法简便、安全、价格低廉，可作为评估存活心肌的首选方法。201T1再灌注心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯99mTc－MIBI心肌显像可提高评价存活心肌的准确性，核素诊断心肌存活性的敏感性为90％，特异性70％。PET灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法，但价格昂贵，技术复杂，目前尚不能成为常规检查手段。 8．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。 （二）心功能不全的程度判断 1．NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2．6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在6分钟内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响，但此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用。6分钟步行距离不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。SOLVD（Studies Of Left Ventricu1ar Dysfunction）试验亚组分析显示，6分钟步行距离短的与距离长的患者比较，在8个月的随诊期间，病死率前者为10.23％，后者为2.99％（P=0.01）；心力衰竭的住院率，前者为22.16％，后者为1.99％（P< 0.0001），提示6分钟步行距离短的患者预后差。 （三）液体潴留及其严重程度判断 每次随诊时应记录患者的体重，注意颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征，并注意肺和肝充血的程度（肺部？音、肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性单调音以发现腹水。液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，故体重测量是有用的判断液体潴留的方法。 （四）其他生理功能评价 有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作24小时动态心电图记录。 二、心力衰竭治疗评估 （一）临床状况的评估 1．数十年来，临床一直普遍沿用NYHA心功能分级来评价心力衰竭治疗后症状的变化。 2. 6分钟步行试验作为心力衰竭患者运动耐力的客观指标，可用来评价药物治疗效 （二）疾病进展的评估 1．病死率：病死率是临床预后的主要指标，为此，大系列临床试验设计以生存率来评价治疗效果已对临床实践产生重要影响。但是，病死率并不能完全评价疾病的进展，不少心力衰竭患者虽然生存但症状恶化，需多次反复住院，并且需要强化和昂贵的治疗。因此，需要结合疾病进展情况来综合评定。 2．综合评价疾病进展包括以下方面：（1）死亡。（2）猝死。（3）症状恶化（NYHA心功能分级加重）。（4）因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗。（5）因心力衰竭或其他原因需住院治疗，其中住院事件在临床和经济效益方面最有意义。 心力衰竭的预防 一、防止初始的心肌损伤 冠状动脉疾病和高血压已逐渐上升为心力衰竭的主要病因，积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等，可减少发生心力衰竭的危险性。4S（Scandinavian Simvastatin Surviva1 Study）试验表明，降低胆固醇后，不仅使总死亡率降低30％，而且发生心力衰竭的危险性亦降低了20％（P=0.015）。SHEP（Systolic Hypertension in the Elder1y Program）试验显示，降低血压使卒中危险性降低30％，心力衰竭危险性降低49％（P< 0.001），特别是以往有心肌梗死史者，发生心力衰竭的危险性降低达81％（P=0.002）。HOPE（Heart 0utcomes Prevention Evaluation study）试验显示，对心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者,应用雷米普利治疗，心血管事件的复合危险性降低22％;心力衰竭的危险性亦降低16％。除了积极控制上述心血管危险因素外，在国内控制A组β溶血性链球菌感染，预防风湿热和瓣膜性心脏病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。 二、防止心肌进一步损伤 急性心肌梗死期间，溶栓治疗或冠状动脉血管成形术，使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明,可降低病死率和发生心力衰竭的危险性，对近期从心肌梗死恢复的患者，应用神经内分泌拮抗剂（ACE抑制剂或β受体阻滞剂），可降低再梗死或死亡的危险性，特别是心肌梗死时伴有心力衰竭的患者。ACE抑制剂和β受体阻滞剂合并应用可有互补效益。急性心肌梗死无心力衰竭的患者，应用阿司匹林可降低再梗死的危险而有利于防止心力衰竭。 三、防止心肌损伤后的恶化 已有左室功能不全，不论是否伴有症状，应用ACE抑制剂均可降低发展成严重心力衰竭的危险性，有以下的临床试验加以证实。SAVE （Survival And Ventricular Enlargement study）试验、AIRE（Acute Infarction Ramipril Efficacy study）试验、TRACE（Trando1april Cardiac Evaluation）试验，均入选心肌梗死后患者，应用ACE抑制剂分别使总病死率降低19％、27％和22％；心力衰竭发生的危险性降低22％、23％和29％。SOLVD（Studies Of Left Ventrcu1ar Dysfunction）预防试验，观察缺血或非缺血性心脏病，LVEF≤35％、无或仅有轻度心力衰竭症状的患者应用依那普利治疗，使因心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低20％。 心力衰竭的一般治疗 一、去除或缓解基本病因 应对所有心力衰竭患者导致心力 衰竭的基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病,并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上，主动脉瓣疾病有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛、左室功能低下，但证实有存活心肌的患者，冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺功能亢进的治疗，室壁瘤的手术矫正等均应注意。 二、去除诱发因素 控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律，纠正贫血、电解质紊乱，注意是否并发肺梗死等。 三、 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂／低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日秤体重以早期发现液体潴留。 应鼓励心力衰竭患者作动态运动，以避免去适应状态。重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分钟；心力衰竭稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3～5次，每次20～30 分钟。但避免做用力的等长运动。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。 四、密切观察病情演变及定期随访 应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性、药物的不良反应等，及时发现病情恶化并采取措施。 五、关于心肌能量药物的应用问题 心肌能量药物如辅酶Q10、肌苷、1，6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等，常用于心力衰竭的治疗。虽然这些药物常被称为是“天然”的，然而，它们对心力衰竭的有效性和作用机制，短期和长期应用的安全性等均未经过验证。再者，这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚。因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。 六、注意避免应用的药物 非类固醇类抗炎药物如吲哚美辛（消炎痛）、Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。 瓣膜性心脏病心力衰竭 在瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，而任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明，单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。 国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据表明，介入或手术治疗是有效和有益的，可提高患者的长期生存率。 迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入研究，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病程或提高生存率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。 ACE抑制剂具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。主动脉狭窄患者亦应避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物。二尖瓣狭窄患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。β受体阻滞剂仅适用于心房颤动并快速心室率或有窦性心动过速时。 血管扩张剂包括ACE抑制剂主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全（AR）患者，目的是减轻后负荷，增加前向心排血量而减少反流。可应用于以下情况：（1）有症状的重度AR患者，因其他心脏疾病或非心脏因素而不能手术者。（2）重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常，此时，不能应用负性肌力药。（3）无症状AR患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期。（4）已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。 无症状的慢性二尖瓣关闭不全（MR）患者， LVEF正常时，并无后负荷增加，因此，应用降低后负荷的药物使患者处于低后负荷的状态是否有利尚不清楚。扩血管剂仅适用于伴有高血压的无症状性、左室功能正常的MR患者。有症状的MR患者则适用于手术治疗。 心力衰竭的药物治疗 Ⅰ、肯定为标准治疗的药物 一、利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂有作用于Hen1e襻的襻利尿剂，如呋噻米（furosemide）；作用于远曲肾小管的噻嗪类，如氯噻嗪和氯噻酮；以及保钾利尿剂如螺内酯（spironolactone）、氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride），后二者不受醛固酮调节。 所有利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％～25％，且能加强游离水的清除。除肾功能严重受损（肌酐清除率< 5 m1／min）者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5％～10％，使游离水的排泄趋于减少，而且，肾功能中度损害（肌酐清除率< 30 ml／min）时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物。 （一）利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 许多对照试验证明，利尿药物能够增加心力衰竭患者的尿钠排泄，减轻液体潴留的体征。这些短期研究均表明在开始利尿剂治疗后数天内，就可降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重。观察还证明，利尿剂治疗能改善心力衰竭患者的心功能、症状和运动耐量，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期临床试验，因此，利尿剂对心力衰竭患者病死率和患病率的影响还不清楚。不过，多数心力衰竭干预试验的患者均同时服用利尿剂。所有这些观察均证明，对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。 利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用，这是因为：（1）与任何其他治疗心力衰竭药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；相反，洋地黄、ACE抑制剂或β受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。（2）利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。虽然，洋地黄和小剂量ACE抑制剂也能增加尿钠排泄，但很少有心力衰竭患者不使用利尿剂而能保持钠平衡的。试图用ACE抑制剂替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。（3）合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACE抑制剂的反应，增加使用β受体阻滞剂的危险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACE抑制剂和血管扩张剂发生低血压的危险，及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。所有这些充分说明，恰当使用利尿剂应看做是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。 　 (未完待续)