SARS的临床分期与治疗
原作者： 北京地坛医院 郭利民 徐道振 文章来源： 中华医学论坛报 发布日期：2003-07-29

ＳＡＲＳ是由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸道病毒性传染病，其发病机制尚未完全明确。我们在临床观察到，无论是否应用激素，８０％以上的ＳＡＲＳ病人均有二次发热的特点，在第二次发热后其肺损伤迅速加重。严重者可因急性肺损伤（ＡＬＩ）、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）等导致严重临床后果。基于有包膜病毒的细胞免疫性损伤特点以及ＡＬＩ、ＡＲＤＳ和系统性炎症反应综合征?ＳＩＲＳ?的发病机制，我们将ＳＡＲＳ病程划分为“病毒复制”、“介质损伤”、“免疫麻痹”以及“恢复期”四个阶段，即所谓的“四段论”。 病毒复制期（第一期） 时间大约１周，临床特点是以发热为首发症状，可伴有头痛、关节酸痛、乏力等全身中毒症状，可出现或不出现腹泻；血中淋巴细胞及Ｔ细胞亚群ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８计数均降低；胸部Ｘ线显示肺损伤较轻，可见肺纹理增粗或仅出现一叶病变，阴影稳定或进展缓慢。 此期病毒在体内大量繁殖，出现病毒血症，病毒主要杀伤淋巴细胞，并直接损伤局部下呼吸道及肺组织。我们对ＳＡＲＳ患者的病原学检测（ＲＴ－ＰＣＲ法）表明，在发病后３～１６天，平均（８．１±３．８）天内，８０％患者血液检测阳性，阴性者咽拭子和（或）痰检测亦呈阳性。一般轻型患者经过此期后可直接进入恢复期。 介质损伤期（第二期） 时间也是１周左右，主要表现为伴有ＳＩＲＳ的ＡＬＩ。患者再次发热或在原有体温基础上热度升高，并出现胸闷、气促等呼吸困难症状，伴有干咳、少痰或咳嗽剧烈时痰中带血丝，可再次出现腹泻；血中淋巴细胞及Ｔ细胞亚群ＣＤ３、ＣＤ４、ＣＤ８水平呈进行性下降，轻型及普通型患者在第８天上述指标降至最低水平，以后逐渐上升。二次发热后患者Ｘ线肺部病变进展迅速（在４８小时内进展程度超过５０％），呈现多叶或双侧病变，提示肺损伤的乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）水平亦相应显著增高。重型患者出现明显呼吸困难、低氧血症，大多需无创正压通气治疗。 此期可能系病毒介导的细胞免疫反应，该反应具有“双刃剑”效应，一方面可清除感染细胞内的病毒，另一方面细胞因子等促炎介质过度释放反而导致弥漫性肺泡损伤，即出现ＡＬＩ。我们对部分重型病人进行细胞因子检测显示，肿瘤坏死因子（ＴＮＦ－α）、白细胞介素６（ＩＬ－６）、γ干扰素（ＩＮＦ－γ）、ＩＬ－２、ＩＬ－４水平于病程第４～６天显著增高。普通型患者在此期后临床症状迅速缓解，Ｘ线肺部阴影逐渐吸收而进入恢复期。 免疫麻痹期（第三期） 此期约自第３周开始，以ＡＲＤＳ及严重继发感染为特征，往往需要有创机械通气支持。可出现第三次发热，中性粒细胞计数增高，痰细菌学培养阳性；极重型患者可出现脓毒症甚至多脏器功能不全（ＭＯＤＳ）。重型和极重型患者血中淋巴细胞及Ｔ细胞亚群ＣＤ３、 ＣＤ４、ＣＤ８水平在第１２天达到最低点后，重型患者上述指标在第三病程中逐渐回升，而极重型患者则始终处于低水平。 此期的出现可能系ＳＡＲＳ后产生的代偿性抗炎反应综合征（ＣＡＲＳ），机体免疫功能广泛受到抑制，对感染的易感性增加。我们测定了部分重症患者炎性因子水平。结果显示，抗炎因子ＩＬ－１０在第二病程显著增高，可能与随之而来的免疫过度抑制有关，此期患者的预后与继发感染是否能得到有效控制有关。 恢复期（第四期） 患者若能度过或跳过免疫麻痹期，则要经历一个较长的恢复期，部分病人肺部阴影消退较慢，少数可能遗留肺纤维化。 在ＳＡＲＳ临床治疗中，应根据原发性病毒损伤以及继发的细胞免疫损伤的不同特点进行针对性治疗。ＳＡＲＳ的临床分期在避免治疗的盲目性，尤其是在规范激素使用等方面具有重要意义。具体治疗方案为： 病毒复制期：联合应用利巴韦林、α干扰素（ＩＮＦ－α）和膦甲酸钠抗病毒治疗，此期尽量不使用激素，因激素通过抑制宿主对病毒的正常排斥反应，促进病毒在体内复制，可使用非类固醇类抗炎药物。 介质损伤期：此时病毒血症仍持续存在，在抗病毒的基础上短程小剂量应用激素进行抗介质治疗，同时合用胸腺肽α１等免疫调节剂。 免疫麻痹期：尽早采用保护性肺通气措施，激素应迅速减量或停用，应用抗生素和静脉丙种球蛋白抗感染，必要时可应用连续性血液滤过透析及分子吸附再循环系统等进行血液净化治疗。