急诊室：为SARS而设的发热门诊
原作者： 香港威尔斯亲王医院急诊科；东区医院急诊科 文章来源： 中华急诊医学杂志2003-06 发布日期：2003-06-19

SARS(severe acute respiratory syndrome)是由一种新型冠状病毒引起的非典型肺炎。SARS 的病死率超过10%，大约20%发展为急性呼吸窘迫综合症(ARDS)，其中10%～15%的人需在监护病房(ICU)接受人工通气。香港的第一例SARS 患者是从广州来到香港探亲的一位医生，他在广华医院留医前，曾经住在附近的京华酒店，在那里他把病传给了１２个人，包括日后住进威尔斯医院的患者。威尔斯医院的源头患者是一位２６岁的男子，他在2003年２月２８日至３月４日期间，曾２次到急诊室就诊，然后收进内科住院，诊断为肺炎。当时病房还有２０位其他患者和３０位医学生，因此而感染者包括１５位医生，１5 位护士，５位辅助员工，１７位医学生和其他患者和家属。急诊室面对的难题 SARS是一个新的传染病，大家所知不多，急诊室如何能安全、有效地筛选患者。实在是一大难题，其中急诊科要面对的问题包括:（1)是否所有发热、咳嗽、气喘、外周血淋巴细胞计数或血小板减少的患者都需要住院?（2)若入院后证实并非SARS，患者是否会在住院期间受到感染?（3)若让他们回家，他们是否会传染给家人?（4)如何避免员工受到患者感染? 1．发热患者分诊：虽然世界卫生组织和美国的疾病控制中心对SARS 已下了定义，但却没有研究显示，世界卫生组织的定义可以作为筛检的标准。因此，分诊护士面对发热的患者，常有无所适从的感觉。不同的急诊室，因应其实际环境，会有不同的对策。以香港东区医院急诊室为例，发热患者因其危险程度不同，会安排在不同区域等候和治理。转介病例，胸部X线已有肺炎改变的，会安排在特别室单独处理，避免与其他候诊患者有接触机会，造成交叉感染。发热患者有SARS 患者接触史的亦属高危，也会局限在特殊的区域等候和看病。只有低热，上呼吸道感染症状而无ＳＡＲＳ患者接触史的，危险性估计较低，应与上述较高危的患者分开处理。所有患者和家属及陪人在急诊室期间，都要戴上外科手术口罩，避免交叉感染。 2．威尔斯急诊室的SARS门诊：为了应付突然大增的可疑病例，威尔斯医院急诊室于3 月12 日开始设立SARS 门诊。开始时，诊所设在急诊室内，后来才搬到医院之外。在诊所工作的员工，都要穿戴全副保护装置，包括帽子，眼罩，口罩，保护袍和手套。我们特别强调员工每看完一位患者后，需要换手套和洗手。桌面等物品表面，规定用稀释的漂白水，每天清洗4次。我们鼓励员工在下班前先淋浴，有些医院甚至要求在处理可能SARS 病例后马上洗澡。 很多患者的症状和普通上呼吸道感染区别不大，体检也往往是正常的。虽然也有有关筛检患者的指引，但并没有实证研究可作支持。对此我们的策略是每天随访患者，并利用定期胸部X线来及早诊断肺炎。与SARS 患者有接触及其他可疑病例的处理流程见图1。 3．入院标准：哪些可疑病例应入院治疗也是一个难题。如果全收进病房，部分没有SARS 的患者，可能在住院期间染病。我们开始时用的标准是:(1) 在发病前10天中和SARS 患者有紧密接触史;发热伴畏寒或寒颤;发热(体温>38℃)；(2)有发热、畏寒或寒颤的病史，加以下一项异常者：血氧饱和度＜95%，胸部X线不正常，血流动力学不稳定和血液化验不正常。我们没有发现有血流动力学不稳定者，只有1例血氧饱和度<95%。我们还发现，血液淋巴球和血小板减少，其实在很多患者只是一过性，是由于其他病毒感染，而非染上SARS。这类患者毋须入院留医，只需家居隔离便可。 ４．随访标准：符合以下其中一项标准的患者毋须住院，只需每天随防：（１）接触史；（２）有相关症状；（３）发热(体温>38℃)；（４）胸部X线正常或不肯定；（５）外周血化验异常(低白细胞，低淋巴细胞计数，高单核细胞，低血小板)。每日随访的患者，如果48 h内没有症状，体温正常，胸部X线和化验也正常，就毋须再回院就诊。 图1 发热门诊处理流程 ５．离院标准：在第一次接诊后，符合下述条件的可以回家，再有发热才需要回院察看。（１）无症状或症状不明显；（２）无发热；（３）胸部X线正常；（４）化验正常。 6．胸部X线检查：所有可疑病例都要接受胸透。在129 例胸部X线异常的病例中，72 例在首次就诊已有异常，其余57 例在随访时出现异常。胸部X线可见单灶、双灶或弥漫性病变。27例患者胸部X线正常，但有持续发热，经螺旋CT检查后，18例(67%)例检查异常，1例不能确诊。螺旋CT比胸透更易发现早期的病变。从开始发病到胸部X线出现异常，所需时间的中位数是4天；反之，胸部X线正常的病例，CT出现异常所需时间的中位数为7天。 结 论 我们在威尔斯急诊室SARS 诊所随访了大约1 000患者，其中超过100例证实为SARS患者，而没有一位SARS 患者漏网。随访的患者，按照我们的要求在家中自我隔离，结果没有家人受到感染。由于SARS病毒可以随时变种，患者的临床表现也会不同。因此，我们的经验，未必可以放之四海而皆准。(收稿日期：2003-05-21)(本文编辑：沈惠云)