严重急性呼吸综合征（SARS）：诊断和治疗上的挑战
原作者： 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 文章来源： 中华急诊医学杂志2003-06 发布日期：2003-06-18

严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）是一种新的急性呼吸道烈性传染病，由一种新型冠状病毒（Urbani SARS病毒）引起，在我国称为传染性非典型肺炎(简称非典)。自2002年年底广东河源首先发现SARS病例以来，（截至5月24日10时）全球有31个国家和地区累计报告SARS病例8141例，我国内地有26个省市累计报告5309例。 全球广大医务人员面对这一新的传染性疾病，毫不畏惧、舍身忘我地投入到诊断治疗和研究工作中。虽然目前对这一全新疾病的发病机制、临床诊断及实验室检查的认识均有待深入，也缺乏特效的治疗方法。但凭籍以往诊治肺部感染性疾病、呼吸危重症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的经验，在工作中总结出该病的临床特征、诊断标准和治疗体会。许多基础生物医学研究工作者也投身到这场抗击SARS的战斗中，研制出具有相应的特异性诊断意义的检查方法。 本期刊登的4篇论文，黎毅敏等在收治了大量SARS病人的基础上，总结分析需要插管通气病人的临床特点，提出插管通气的指征、策略，合理使用镇静药物的具体方案和依据；廖晓星等总结了急诊室接诊SARS病例的临床特点；程涛等报道了SARS病人外周血CD4+和CD8+T淋巴细胞的变化规律；香港谭伟恩等报道了急诊室开展"为SARS而设的发热门诊"的经验。这些通过"血和汗"换来的宝贵的临床资料，增加了我们对SARS的认识，对参与SARS诊治的临床一线医务人员具有很好的指导和参考价值，也为以后建立完善的诊疗常规提供科学的素材。 一、现行诊断标准存在的问题 SARS的临床特点与普通的非典型肺炎有较多的共同之处。主要的区别是：(1)传染性；(2)积极的抗生素治疗无效；(3)病情演变有一定的规律性；(4)外周血WBC一般正常或降低。我国SARS的诊断标准尚在不断的修改和完善之中。目前的诊断标准主要依据流行病学和临床资料。然而，在缺乏明确的流行病学依据的前提下，临床资料的特异性并不高，容易造成诊断和鉴别诊断的困难。如何提高诊断的准确性是一个值得深入探讨的问题。依据现行的诊断标准［1］，在临床实践中常常遇到下列的问题： 1．将"无传染性的非典型肺炎"误诊为"SARS"的比例高：争论最多的问题是是否应该将"2周内到过或居住于报告有传染性非典型肺炎者"作为诊断条件之一［1］。对于广东省、北京市等有SARS发病的省市来说，所有的人都符合此条件。这样按现行的临床诊断标准，有可能将"无传染性的"外周血WBC不高的肺炎全部纳入到SARS之中。据广州的回顾分析结果显示，2003年2至4月间符合此条件的肺炎患者每月有110～140例。如何把这些"无传染性的"、外周血WBC不高的一般肺炎鉴别出来，具有重要的意义。 2．动态观察病情演变规律特别重要：对于每一个病例，不应该单纯套用诊断标准的条目，而应该动态观察其演变规律和对抗菌药物治疗的反应，才能提高诊断的准确性。因此，广州市专家组建议建立规范的疑似病例处理程序，具体如下：(1）单独隔离原则；（2）积极充分应用抗生素、观察临床变化；(3）按需使用解热镇痛药，不宜使用糖皮质激素；(4）至少3 d复查胸片、血常规等指标；(5）动态密切观察病情，3d后重新评估。 达到临床诊断标准，则按临床诊断病例处理。排除病例的标准是：(1）在5～7d内，经过抗生素治疗后或自然退热；(2）退热3d后，复查胸片无明显异常，或原有的异常改变有所好转。排除病例应继续接受常规的肺炎治疗，同时转为医学隔离观察对象。未达到上述标准则继续隔离观察14d以上（从开始发热之日计算起），注意做好发热的鉴别诊断。 二、提高诊断的准确性 在没有诊断的客观标准以前，不同的主管医生对现行诊断标准的理解和执行有较大的差别。广东省采用5名专家组对每一例疑似患者进行严格审定的做法， "临床诊断"和"排除"需要5名专家取得一致的意见，否则仍归在"疑似病例"中。结果发现，大部分是属于可以排除的病例。这一做法只能诊断出典型的病例。对于不典型，甚至隐性感染的病例则无能为力。为了保证排除病例中没有所谓"不典型"或"轻症"的SARS病例，广东省和广州市疾病控制中心随访了这些患者的流行病学和恢复期血清抗体的情况，结果目前尚没有发现有传染性的病例或抗SARS病毒抗体阳性的病例。 在卫生部、科技部和各级领导部门的组织和安排下，经过众多的科技工作者的共同努力，SARS病毒检测技术和相应的试剂盒研究成功，有利于SARS病毒感染的确诊和快速诊断。目前已经有多家试验生产的检测血清中抗SARS病毒抗体的试剂盒，荧光RT-PCR检查SARS病毒基因片段的试剂盒。从目前的研究结果来看，荧光RT-PCR检查早期（发病3 d内）患者的阳性率为61.8%，特异性达到94.6%；但发病3 d后阳性率降低到39.7%。抗体检测的结果因采用的方法、试剂和检查对象的不同而有较大差异。广州呼吸疾病研究所、广州市第八人民医院检测36例临床诊断的典型病例的恢复期血清，全部抗体呈强阳性反应；而有密切接触患者的50位医务人员中，阳性率<5％。可见，新的特异性诊断检查将会提高临床诊断的可靠性，为正确分析临床资料提供科学的依据。 三、深入研究治疗方法的有效性和安全性 在缺乏特异性治疗方法的前提下，目前主要是对症、针对急性肺损伤（ALI）和ARDS的治疗。然而，与一般的ALI和ARDS又有一定的区别，因为SARS病毒感染具有一定的自限性。黎毅敏等的研究显示，患者的躁动和咳嗽对氧合功能有特别明显的影响。在插管早期充分镇静有利于维持和改善肺的氧合功能。从总的效果来看，12例中8例（67％）成功，似乎高于国际公认的成功率（47％）。结果提示，采用肺保护策略，结合早期充分镇静，对SARS引起的ARDS有明显的治疗效果。 对于SARS这一新的疾病，许多治疗应该说是经验性的。目前，广东和北京等地提出来的"三早、三合理"原则(即早发现、早隔离、早治疗；合理使用糖皮质激素、合理使用正压通气和合理防治并发症)，是从大量的临床实践中总结出来的，对临床防治工作具有重要的指导意义。 激素使用是引起关注和有争论的问题。目前香港学者提出，SARS的病程可分为3个阶段：早期主要是病毒复制，中期主要是全身炎症反应（超敏反应），后期主要是肺损伤（ALI或ARDS）以及并发症。建议早期不宜使用激素，随后使用激素主要减轻免疫反应、降低对肺的损伤、改善氧合功能。这一观点与卫生部建议的激素应用指征基本相吻合。美国CDC专家则建议大剂量激素应在SARS病程早期应用，以终止疾病的发展。然而，本期发表的程涛等的报道指出，SARS患者从发病第1周至第4周外周血CD4+、CD8+T淋巴细胞均有不同程度的下降，其中以病程第二周疾病处于高峰发展时期最为突出。与CD4+T细胞的下降程度相比，此时期CD8+T细胞降低更为明显。从第三周起随着病情的好转，CD4+、CD8+T细胞有逐渐上升的趋势，表明SARS病毒对患者的T细胞免疫功能产生了严重的破坏。这一结果支持美国学者Oba提出的，在SARS病原尚未完全确定并发现有效的抗病毒药物之前，全程使用激素是不可取的观点［2］。故有必要通过严格的对照研究、动物试验等进一步论证激素的有效性和安全性以及合理的用药方案。 激素、正压通气、防治并发症等措施并非特异性的治疗。抗病毒药物的疗效如何？目前尚未有科学的依据。从临床观察的资料来看，利巴韦林没有明确的疗效，其他的抗病毒药物也看不出有明显的效果。有必要采用实验研究的方法，筛选出可能有效的药物，再进行前瞻性的研究，指导临床上的药物应用。 恢复期患者的血浆对SARS的治疗价值，是一个值得探讨的问题。从目前研究的结果来看，恢复期患者的血浆中含有高浓度的针对SARS相关冠状病毒的抗体。目前已经有医院尝试使用恢复期患者血浆治疗SARS。由于多数用于非常严重的患者，采用了多种治疗方法无效以后才使用恢复期血浆，较难判断其疗效。有个例的报道认为能够显著改善病情，挽救患者的生命。由于恢复期血浆来源比较困难，也要考虑到血液制品必须排除有残留病毒或携带有血液传染性疾病的可能性，目前国家科技部和卫生部正在组织紧急的科研，科学地论证恢复期血浆的临床治疗价值和安全性。 总的来看，广东早期提出的治疗方案，是在大量的临床工作的基础上总结出来的，经过多家医院的临床应用，取得比较一致的共识和有一定的临床效果。广东省总的病死率为3.4%。从动态的角度来看，早期没有提出治疗方案前,病死率较高，近期病死率进一步下降，显著低于国际上报道的病死率＞10%的平均水平。 谭伟恩等报道了香港威尔斯医院急诊室开展的发热门诊的经验。该院制定了严格的SARS接诊程序，放宽了WHO的诊断标准作为该院收住患者和随访患者的标准，并对医护人员进行严格培训和防护。他们随访了约1 000例患者，其中100例诊断为SARS，没有一例患者漏诊。因此，医院发热门诊在早期发现和诊断并及时隔离SARS患者中起到了非常重要的作用。 总之，目前SARS的诊断和治疗仍然存在许多需要进一步探讨的问题。基础和临床的研究结果将会有助于提高诊断的准确率，提高临床疗效，降低病死率，最终达到完全控制SARS的目标。 参考文献 1 传染性非典型肺炎临床诊断标准和推荐治疗方案及出院参考标准．卫生部办公厅，2003-05-04． ２ Oba YJ Lee N,Sung J. The use of corticosteroids in SARS. N Engl J Med，2003,348:2034．(收稿日期：2003-05-19)(本文编辑：沈惠云)